Ампутации конечностей

Ампутация – это операция по удалению периферического отдела конечности. Термин «ампутация» чаще применяется по отношению к операции по удалению части конечности. Отсечение конечности или ее части через сустав называют вычленением (экзартикулицией).

Ампутацию производят при: полном или частичном отрыве конечности; тяжелых повреждениях, связанных с разрывом магистральных сосудов или нервов, раздроблением большого количества костей и обширным размозжением мышц; при гангрене конечности, вызванной облитерирующим эндартериитом, тромбоэмболией, отморожением, и других заболеваниях; при злокачественных новообразованиях (саркоме, раке и др.).

Уровень, на котором производят ампутацию, зависит от характера, локализации и тяжести повреждения. Его принято определять в пределах сегмента конечности: нижней, средней или верхней трети бедра, голени, плеча, предплечья. Оставшаяся часть усеченной конечности называется культей.

Чаще всего ампутацию конечности производят в военное время по жизненным показаниям. В мирное время вопрос об ампутации тщательно продумывается, так как операция очень тяжело переносится больными и физически, и морально – делает их инвалидами.

Большое значение для социальной адаптации этой категории больных имеет ЛФК, которая дает возможность хорошо подготовить больного к протезированию, а в дальнейшем избежать осложнений, связанных с применением протеза.

После ампутаций конечностей в методике ЛФК выделяют три основных периода:

1) ранний послеоперационный (со дня операции до снятия швов);

2) период подготовки к протезированию (с момента снятия швов до получения постоянного протеза);

3) период овладения протезом.

Ранний послеоперационный период. В этот период решаются следующие задачи ЛФК:

- профилактика послеоперационных осложнений (застойной пневмонии, атонии кишечника, тромбозов, эмболии);

- улучшение кровообращения в культе;

предупреждение атрофии мышц культи;

- стимуляция процессов регенерации.

Противопоказания к назначению ЛФК: острый воспалительный процесс в культе; общее тяжелое состояние больного; высокая температура тела; опасность кровотечения.

Занятия ЛГ необходимо начинать в первые сутки после операции. В них включают дыхательные упражнения, упражнения для здоровых конечностей. Со 2-3-го дня выполняются изометрические напряжения для сохранившихся сегментов ампутированной конечности и усеченных мышц; облегченные движения в свободных от иммобилизации суставах культи; движения туловищем (приподнимание таза, повороты). С 5-6-го дня применяют фантомную гимнастику (мысленное выполнение движений в отсутвующем суставе; которая очень важна дли профилактики контрактуры и атрофии мышц культи.

После ампутации верхней конечности больной может садиться, вставать, ходить.

После ампутации нижней конечности больной в основном соблюдает постельный режим. Однако при удовлетворительном общем состоянии с 3-4-го дня больной может принимать вертикальное положение – для тренировки равновесия и опороспособности здоровой конечности. Его обучают ходьбе на костылях. После снятия швов начинается 2-й период – период подготовки к протезированию. При этом основное внимание уделяют формированию культи: она должна быть правильной (цилиндрической) формы, безболезненной, опороспособной, сильной, выносливой к нагрузке. Сначала восстанавливают подвижность в сохранившихся суставах ампутированной конечности. По мере уменьшения боли увеличения подвижности в этих суставах в занятия включают упражнения для мышц культи. Так, при ампутации голени укрепляют разгибатели коленного сустава; при ампутации бедра – разгибатели и отводящие мышцы тазобедренного сустава. Осуществляют равномерное укрепление мышц, определяющих правильную форму культи, необходимую для плотного прилегания гильзы протеза. ЛГ включает активные движения в дистальном суставе, выполняемые больным вначале при поддержке культи, а затем самостоятельно и с сопротивлением рук инструктора. Тренировка культи на опорность заключается в надавливании ее концом вначале на мягкую подушку, а затем на подушки различной плотности (набитые ватой, волосом, войлоком) и в ходьбе с опорой культей на специальную мягкую скамейку. Начинают такую тренировку с 2 мин и доводят ее продолжительность до 15 мин и более. Для развития мышечно-суставного чувства и координации движений следует применять упражнения в точном воспроизведении заданной амплитуды движений без контроля зрения. Типовые упражнения 2-го периода после ампутации нижней конечности представлены на рисунке 26.

После ампутации верхней конечности (и особенно обеих) большое внимание уделяется выработке навыков самообслуживания культей – с помощью таких простейших приспособлений, как резиновая манжетка, надеваемая на культю, под которую вставляется карандаш, ложка, вилка и т.д.

Ампутация конечностей приводит к нарушениям осанки, поэтому в комплекс ЛГ следует включать корригирующие упражнения. При ампутации верхней конечности – в связи со смещением надплечья на стороне ампутации вверх-вперед, а также разви­тием «крыловидных лопаток» – на фоне общеразвивающих упражнений для плечевого пояса используются движения, направленные на опускание надплечья и сведение лопаток.

При ампутации нижней конечности значительно нарушается статика тела: центр тяжести смещается в сторону сохранившейся конечности, что вызывает изменения в напряжении нервно-мышечного аппарата, необходимом для сохранения равновесия. Следствием этого являются наклоны таза в безопорную сторону, что, в свою очередь, приводит к искривлению позвоночника в поясничном отделе во фронтальной плоскости. Компенсаторно могут развиваться сколиотические искривления в противоположную сторону в грудном и шейном отделах позвоночника.

При ходьбе на костылях и с палочкой у больных быстро развивается утомление мышц плечевого пояса; поскольку опора в основном осуществляется на оставшуюся ногу, развивается ее плоскостопие.

В связи с этим в занятия ЛГ включают упражнения для мышц плечевого пояса. Для профилактики плоскостопия применяют упражнения, направленные на укрепление мышечно-связочного аппарата стопы.

Через 3-4 недели после операции начинают тренировку в стоянии и ходьбе на лечебно-тренировочном протезе, что облегчает переход к ходьбе на постоянных протезах.

Примерный комплекс специальных упражнений после ампутации голени (3-4 недели)

И. п. – лежа на спине

1. Сгибание и разгибание здоровой ноги в голеностопном суставе. 10-12 раз.

2. Сгибание ног с помощью рук – до касания бедрами живота. 3-5 раз.

3. Переход в положение сидя с последующим наклоном туловища вперед – до касания руками пальцев ног. 3-4 раза.

4. Имитация езды на велосипеде.

И. п. – сидя на полу

5. Поворот и наклон туловища в сторону культи, с опорой на руки. 3-6 раз.

6. Поднимание культи и разгибание ее с помощью рук. 6-8 раз.

7. Отведение бедра оперированной ноги в тазобедренном суставе. 5-8 раз.

8. Приподнимание туловища с опорой на руки. 4-6 раз.

9. Поднимание ног вперед-вверх.

И. п. – лежа на животе

10. Сгибание ног в коленных суставах. 6—8 раз.

11. Попеременное разгибание ног в тазобедренных суставах. 4-6 раз.

12. Разгибание туловища, разводя руки в стороны (вперед). 4-6 раз.

И. п. – стоя (держась за спинку стула или кровати)

13. Приседания. 4-6 раз.

14. Поднимание на носок и перекат на пятку. 6-8 раз.

15. Отведение культи назад. 6-8 раз.

16. Удержание равновесия, стоя на здоровой ноге, с различным положением рук.

Период овладения протезом. На заключительном этапе восстановительного лечения после ампутации конечности больного обучают пользоваться протезом. До обучения ходьбе нужно проверить правильность подгонки протеза к культе.

Техника ходьбы и методика обучения определяются конструкцией протеза, особенностями ампутации и состоянием больного.

При проведении занятий с больными после ампутации нижних конечностей по поводу облитерирующего эндартериита, диабета, атеросклероза, а также с людьми пожилого возраста необходимо особенно осторожно и последовательно увеличивать нагрузку, контролируя реакцию со стороны сердечно-сосудистой системы.

Обучение ходьбе на протезах состоит из трех этапов. На первом этапе больной учится стоять с равномерной опорой на обе конечности, переносить массу тела во фронтальной плоскости. На втором этапе осуществляется перенос массы тела в са­гиттальной плоскости, проводится тренировка опорной и переносной фаз шага протезированной и сохранившейся конечностью.

На третьем этапе вырабатываются равномерные шаговые движения. В дальнейшем больной осваивает ходьбу по наклонной плоскости, повороты, ходьбу по лестнице и пересеченной местности.

В занятия с больными молодого и среднего возраста включают элементы спортивных игр (волейбола, баскетбола, бадминтона, настольного тенниса и др.).

При ампутации верхней конечности ЛГ направлена на выработку навыков пользования протезами. Методика обучения зависит от типа протеза.

Для тонкой работы (например, письма) применяют протез с пассивным пальцевым захватом; для более грубой физической работы – протез с активным пальцевым захватом (за счет тяги мышц плечевого пояса). Последнее время шире используются биоэлектрические протезы с активным пальцевым захватом, основанные на использовании биотоков, возникающих в моменты напряжения мышц.