Специальные методы обследования

Томография и суперэкспонированные рентгенограммы(по Ешбаху): 1) сужение просвета бронха; 2) полное закрытие его; 3) дефект наполнения его воздухом; 4) изменение и не­четкость контуров пораженного бронха 5) наличие теней пе­ребронхиального участка; 6) наличие теней метастазов в лим­фоузлах.

Бронхография. Обнаруживается полная закупорка (симптом культи), сужение и деформация бронха. Недостатки - дли­тельное нахождение контрастного вещества, обострение вто­ричного воспалительного процесса.

Бронхоскопия и фибробронхоскопия. Просвет бронха мо­жет быть цилиндрически сужен или изъязвлен, в просвете име­ется опухоль, кровоточащая, стенки бронха регидны, деформи­рованы или смещаемы н' сторону. Данный вид обследования дополняется взятием мазка на цитологическое исследование и производится биопсия.

Цитологическое исследование мокроты. Для этой цели используется: 1. Мокрота. 2. Бронхиальный секрет. 3. Промыв­ные воды. 4. Микроскопические кусочки взятые при помощи «вакуум – притяжения» трубки. 5. Влажные мазки.

Исследование тромбоцитов. В норме их 50 - 55 на 1 млн. эритроцитов, при I стадии - от 60—79, II - от 80 до 99 и III - от 100 и выше.

Тромбоцитарная формула:

Нарастание старых форм происходит при более запущен­ном процессе.

Ангиопульмонография. Изменения заключаются в смеще­нии сосуда, дефекте наполнения, сужении или закупор­ке. Обеднение или полное отсутствие сосудистой сети на месте опухоли. Уровень васкулиризации окружающих тканей увели­чивается.

Общая ангиопульмонография - контрастное вещество вводится в/в, например, в локтевую шприцем Жане 50—60 мл в 1-1,5 сек. (70% кардиотраст).

Селективная ангиопульмонография - подведение контра­стного вещества к соответствующему сосуду. При помощи ка­тетера (10-15 мл кардиотраста).

Аспирационная биопсия. Производится при периферическом раке: шприцем с толстой иглой через грудную стенку из опу­холи берется материал.

Торакоскопия. Накладывается исскуственный пневмото­ракс, производится осмотр плевральной полости и взятие ку­сочка на гистологическое исследование.

Исследование плевральной жидкости. Цитологическое ис­следование. Геморрагический экссудат говорит за рак.

Биопсия лимфатических узлов. Надключичные, подмышеч­ные, шейные, медиастинальные.

Медиастиноскопия. Позволяет определять наличие метастазов в средостении.

Диагностическая торокотомия. Применяется как заключи­тельный этап диагностики.

Лечение. В настоящее время применяются следующие виды лечения: 1) хирургическое, 2) лучевая терапия, 3) химиотерапевтическое лечение, 4) комбинированная и комплексная тера­пия, 5) симптоматическая терапия.

1.. Хирургические методы лечения. При постановке диагно­за рака легкого больного следует оперировать. Противопо­казания к операции делятся на 2 группы.

Первая группа: 1) отдаленные, метастазы и обсеменение плевры с выпотом, 2) при метастазах в лимфатические узлы средостения, сопровождающиееся синдромом сдавления орга­нов средостения (синдром верхней полой вены, парез возврат­ного нерва), 3) при прорастании опухоли в соседние органы (сердце, магистральные сосуды, трахею, грудную стенку на большом протяжении).

Вторая группа связана с оценкой степени риска операции конкретно для каждого больного (общее состояние, компенсаторные возможности больного и здорового легкого, сопутст­вующие заболевания, объем планируемой операции).

Процент операбильности у Н. А- Куприянова составляет 27,2% А.И.Савицкого – 23,0%, И.С.Колесова – 37,0%, Overholt - 46,0%, Кее - 36,0%.

Перед операцией производится тщательная предопераци­онная подготовка.

Пневмонэктомия производится: 1) при раке главного бронха, 2) при опухолях средней и нижней; дблиу 3^-нря раке легкого независимо от локализации с метастазами в бронхопульмональные лимфатические узлы.

Лобэктрмия производится: 1) при периферическом раке легкого, 2) при раке устья сегментарного бронха.

Резекция бронха с удалением доли легкого производится при ограниченном раковом процессе устья долевого бронха без метастазов.

Пульмонэктомия дает большую послеоперационную, смерт­ность.

Послеоперационная летальность после пневмонэктомии и лобэктомии по данным онкологического центра достаточно высока: Пневмонэктомия - 15,7%, Лобэктомпя - 0,9%.

Отдаленные результаты зависят от стадии заболевания и гистологического строения опухоли. Малодифференцированные раки, особенно овсяноклеточный рак, дают плохие отдаленные результаты. Основная масса оперированных больных погибает в пер­вые 2 года после операции.

2. Лучевая терапия. Используются рентгеновские лучи, гамма-излучатели радиоактивных изотопов (кобальта, цезия и др.), тормозное излучение больших энергий (бетатроны, ли­нейные ускорители).

Основное назначение: - 1) паллиативная программа - для облегчения состояния больного при запущенных формах рака легкого и при противопоказании к операций и 2) ради­кальная программа - небольших размеров малодифференци­рованный рак и в случае противопоказания к хирургическому лечению.

Противопоказания: 1) распад первичной опухоли, 2) рако­вый плеврит, 3) прорастание в магистральные сосуды средо­стения, 4) активный туберкулез легких, 5) сердечно-легочная недостаточность III ст., 6) при отдаленных множественных метастазах, 7) при лейкопении (менее 2000 лейкоцитов в 1 мм²), тромбоцитопении (менее 100000) и анемии (не ниже 6 r%).

При проведении лучевой терапии включается в облучение первичная опухоль и зоны регионарного метастазирования. Ежедневная очаговая доза 180—200 рад. Лечение проводится 5 раз в неделю. Суммарная очаговая доза 6000-7000 рад. За последние годы получил распространениерасщепленный курс: после дозы в 3000 рад. делается перерыв в 3—4 недели, а затем добавляется оставшаяся доза –3000-4000 рад.

При раке легкрго, осложненном метастатическим плеври­том, применяется коллоидное радиоактивное золото Аи¹⁹⁸. Предварительно эвакуируют жидкость. Вводят 80-100 мкюри. Введение повторяют 1-2 раза.

3. Химиотерапия. Показания: 1) при невозможности хирур­гического и лучевого лечения, 2) при отказе от хирургического и лучевого лечения, 3) с рецидивами и метастазами после оперативного лечения, 4) при устойчивых к лучевому воздей­ствию опухолях.

Противопоказания: 1) выраженная интоксикация у ос­лабленных больных, 2) распад первичной опухоли, сопровож­дающийся легочным кровотечением, 3) массивные прорастания трахеи, перикарда и др. органов, 4) множественные отдален­ные метастазы, 5) выраженная легочная и сердечно-сосудистая недостаточность, 6) недостаточность функции печени, 7) ост­рые и хронические заболевания почек, 8) низкие показатели периферической крови-

Наименее чувствительными являются аденокарциномы. Бо­лее чувствительными - плоскоклеточный, особенно неорогове-вающий рак. Высокочувствительными - недифференцирован­ный, анаплазированный рак, но к сожалению результат не сто­ек и не сопровождается значительным увеличением продолжи­тельности жизни больных.

Противоопухолевая лекарственная терапия как самостоя-. тельный вид лечения при раке легкого применяется путем:

1) использование одного химиопрепарата в виде системной или регионарной химиотерапии; 2) сочетанная химиотерапия (не­сколько препаратов).

Наибольшее распространение получила системная химио­терапия: 1. ТиоТэф вводят в/в по 10-20 мг через день или 20-40 мг через 2-4 дня, а внутриплеврально по 40-60.мг с интервала­ми в 4-6 дней. Суммарная доза 150-300 мг. Чаще применяет­ся внутриплеврально при канкрозном плеврите. Повторение через 2-3 месяца.

2. Циклофосфан (эндоксан) вводят в/в по 200-400 мг ежедневно или 1-6 г с увеличением интервала между введением (1 г –5-6 дней, 2 - 10, 3 г -15 до 18 дней). Суммарая доза 6 - 12 г. Препарат особенно эффективен при мало- и недифференцированных формах рака. Мало токсичен.

3. Эмбихин применяется по 6 -10 мг 2 -3 раза в неделю, суммарная доза 50 -70 г, сочетают внутриплевральное введе­ние с в/в. Наиболее эффективен при мало- и недифференциро­ванных раках. Значительно токсичен.

4. 5-фторурацил применяется при комбинированном лече­нии или как элемент сочетанной химиотерапии. Симптоматиче­ский эффект дают этимидин, бензотэф. винбластин.

4. Комплексная терапия. Одновременно применяется 5-фторурацил в комбинации с лучевой терапией. Ежедневно за 30—60 минут до облучения вводят 250 мг препарата. Суммар­ная доза 4 - 5 г. Лучевая терапия проводится ежедневно с 2 - 3 полей. Разовая очаговая доза 180 - 200 рад. Суммарная оча­говая доза 50 – 60 грей.

Циклофосфан применяется на протяжении курса облучения по 7 г в/в 1 раз в 5 - 6 дней. Суммарная доза 5 - 6 г. Методика лучевой терапии аналогична вышеуказанной.

При «расщепленном» курсе химиопрепараты вводят соот­ветственно в виде 2 циклов.

При химиотерапии вышеуказанными препаратами может наблюдаться тошнота, рвота, снижение аппетита, угнетение лейко- и тромбоцитопоэаз, что требует гемостимулирующей терапии.

5. Комбинированное лечение. Чаще при больших опухолевидных образованиях с подозрением на переход в соседние ор­ганы применяется предоперационная лучевая терапия. Опухо­ли уменьшаются в размерах, наступает меньшая активность раковых клеток, что способствует более легкому техническому выполнению операции и лучшим отдаленным .результатам. При низкодифференцированных опухолях, когда до операции не удалось выявить, степень дифференцировки опухоли, прибе­гают к послеоперационной лучевой терапии.

6. Симптоматическая терапия. Применяется, при невозмож­ности проводить вышеуказанные способы лечения. Для умень­шения воспалительных явлений назначают антибиотики (пе­нициллин, стрептомицин и др.), сульфаниламиды (норсульфа­зол, сульфадемизин). При кровохарканьи: хлористый кальций или 5% раствор сульфата магния, викасол, желатин, перели­вание крови. При изнуряющем кашле: кодеин, дионин, морфин. Последний применяется и при интенсивных болях. При прора­стании опухоли в грудную стенку можно использовать пирамидон с фенацетином, анальгин, промедол, межреберную новокаиновую и спирт-новокаиновую блокаду.

Побочные явления. При лучевой терапии: слабость, голов­ная боль, тошнота, потеря аппетита, изменения со стороны крови (лейко- и тромбоцитопения), местные симптомы в виде эзофагита, трахеита, пневмонита. Но эта реакция временная и не мешает лечению. Назначают рутин (0,06 г 3 раза в день) с аскорбиновой кислотой, антигистаминные препараты (ди­медрол, пипольфен), сердечно-сосудистые препараты (кордиа­мин, валокардин), при тахикардии — бромиды, при одышке - вдыхание кислорода, эфедрин, эуфиллин. Высококалорийное питание. При лейкопении - переливание крови, метилурацил (по 7 г 3 раза в день), преднизолон (по 15 мг в день). При вы­раженной лучевой реакции - сделать перерыв.

Прогноз. Зависит от стадии заболевания и гистологической структуры опухоли. После хирургического лечения более 25— 35% живут свыше 5 лет. После лучевой и комплексной тера­пии от 1,5 до 3 лет. Нелеченые живут 1—2 "года.

Литература:

И. Савицкий. «Рак легкого», М., 1957.

И. Стручков, А. В. Григорян. «Опухоли легких», М., 1964.

Ф.Г. Углов. «Рак легкого», Л.,.1962

В.М. Бенцианова. «Рентгенотерапия первичного рака легкого», М,, 1957

И.А. Переслегин. «Лучевая терапия рака легкого», М., 1966.

Н.Н. Блохин, Б. Е. Петерсон. «Клиническая онкология», том II, 1971.