ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И ЗАДНЕГО ПРОХОДА

Повреждения прямой кишки вызываются разными причина­ми. Во время родов при разрыве промежности может произойти разрыв сфинктера и передней стенки прямой кишки. Кишка по­вреждается при влагалищных операциях, операциях на предста­тельной железе. У детей кишка может быть повреждена в случае раздробления термометра, введенного в нее для измерения тем­пературы. Известны случаи повреждения кишки наконечником, введенным для проведения клизмы. Разрыв кишки может прои­зойти при попадании сжатого воздуха от компрессора в прямую кишку даже с расстояния 10 — 20 см от заднего прохода. Травмы прямой кишки возникают при переломах тазовых костей, падении промежностью на длинные выступающие предметы, огнестрель­ных ранениях и т.д.

Ранения прямой кишки часто сочетаются с ранениями других ор­ганов, что увеличивает тяжесть повреждения и создает угрозу жиз­ни пациента.

Клиническая картина. Непосредственные клинические симпто­мы зависят от характера поврежденных тканей и органов и степени их повреждения. Иногда может быть кратковременная потеря со­знания, часто развивается шоковое состояние. Во многих случаях наблюдаются тошнота, рвота, тенезмы и позывы на стул, иногда ди­зурия.

При прохождении ранящего предмета через задний проход или промежность кровотечение бывает обильным. При кровотечении из кишки иногда трудно определить источник кровотечения: в пря­мой кишке или клетчатке таза. Истечение мочи из прямой кишки свидетельствует о сочетанном повреждении прямой кишки и моче­вого пузыря.

При ранении прямой кишки и уретры моча выделяется через зад­ний проход, а кал и газы — через уретру.

При ранении стенки прямой кишки, покрытой листком брюши­ны, отмечаются симптомы перитонита: боли в нижней части живо­та, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раз­дражения брюшины, частый пульс, тошнота, рвота, повышение тем­пературы тела, жажда.

Если конец ранящего предмета пальпируется над лоном, ранение брюшной полости очевидно. Если ранящий предмет удается извлечь, то по длине его части, находившейся в теле, можно судить о длине раневого канала. Загрязнение предмета калом в тех случаях, когда он проник не через задний проход, а, например, через промежность, свидетельствует о ранении прямой кишки.

Во всех случаях при подозрении ранения прямой кишки обяза­тельно проводят ее пальцевое исследование, устанавливая местопо­ложение, величину и форму раны, определяя выпавшие в ее просвет петли тонкой кишки. Если рана находится на передней стенке пря­мой кишки выше б см от заднепроходного отверстия, следует думать о проникающем ранении брюшной полости. Для подтверждения или исключения повреждения мочевого пузыря вводят в него катетер. Выделение мочи с кровью, калом и газами указывает на ранение мо­чевого пузыря.

Первая медицинская и доврачебнаяпомощь. Пострадавшему создают покой, укладывают его на спину, подкладывают валик под колени. Проводят обезболивание. Накладывают асептическую по­вязку. На промежность кладут холод. Ранящий предмет не извлека­ют.

Осуществляют экстренную транспортировку пострадавшего в хирургический стационар в полусидячем положении, чтобы в слу­чае проникающего ранения не допустить затекания содержимого прямой кишки и мочевого пузыря в брюшную полость.

Лечение. При разрыве прямой кишки проводится немедленное оперативное вмешательство.

ГЕМОРРОЙ

Геморрой — варикозное расширение венозных сплетений в об­ласти заднего прохода. Из этих сплетений образуются узлы разно­образной формы и размеров. Предрасполагающими факторами за­болевания являются: слабость венозной стенки, длительные хрони­ческие запоры, поносы, застой венозного кровообращения в орга­нах малого таза, наследственные факторы, отсутствие клапанов в геморроидальных венах, сидячий образ жизни, беременность. К про­изводящим факторам относятся: длительный кашель, опухоли мало­го таза, тяжелый физический труд, натуживание при дефекации и др.

Различают наружный и внутренний геморрой. При наружном ге­моррое узлы располагаются в месте перехода слизистой оболочки в кожу, при внутреннем — выше сфинктера прямой кишки.

Клиническая картина. При геморрое клиническая картина обу­словливается степенью его развития и осложнений. На начальных стадиях развития заболевание клинически мало проявляется и мо­жет долгое время оставаться в скрытом состоянии, вызывая непри­ятные ощущения в области ануса в виде тяжести, зуда, влажности. С течением времени вследствие увеличения узлов происходит вы­падение узлов и слизистой оболочки.

Выпавшие узлы могут закрывать отверстие заднего прохода и препятствовать опорожнению прямой кишки, что часто ведет к раз­витию ряда общих симптомов (головная боль, сердцебиение, отвра­щение к пище и т. д.). Выпавшие узлы воспаляются, ущемляются спа­стически сокращенным сфинктером, изъязвляются и даже омерт­вевают, создавая условия для развития сепсиса. Состояние пациен­та становится тягостным, его беспокоят жестокие боли в области заднего прохода.

Одним из главных симптомов геморроя является кровотечение из узлов. Оно может быть незначительным и профузным. Кровь, как правило, не смешивается с каловыми массами, что позволяет без тру­да отличать геморроидальные кровотечения от кишечных. В резуль­тате обильных повторных кровотечений у больных развиваются хро­ническая анемия и истощение.

Геморрой может осложняться трещинами заднего прохода, язва­ми, свищами, образованием кондилом, мокнущей экземой и др.

Неосложненный геморрой часто существует годами, причиняя больному лишь небольшие неудобства.

Диагностика геморроя не представляет никакого труда. Пациент должен натужиться в положении на боку или на корточках, и тогда из заднего прохода показываются набухшие геморроидальные узлы синеватого цвета, если они низко расположены. При воспалении ге­морроидальных узлов отмечаются общие и местные симптомы вос­паления: подъем температуры тела, интоксикация, узлы и слизистая оболочка вокруг них синюшно-красного цвета, болезненны, горя­чие при пальпации.

Обязательно необходимо пальцевое исследование прямой киш­ки. Это позволяет определить высоту распространения и объем ге­морроидальных изменений, исключить опухоли, язвы и т.д. При не­обходимости следует использовать ректоскопию.

Доврачебная медицинская помощь. Помощь чаще оказывается пациентам с геморроидальным кровотечением или тромбозом ге­морроидальных вен. При кровотечении из геморроидальных вен не­обходимо уложить пациента на спину, на анальную область нало­жить давящую повязку и на носилках транспортировать в хирурги­ческий стационар.

При тромбозе геморроидальных вен применяют гепариновую мазь (гепароид-мазь, анестезиновуто мазь), которую наносят на по­лотняную или бязевую ткань и накладывают на геморроидальные узлы. Показаны свинцовые примочки или теплые сидячие ванноч­ки со слабым раствором марганцовокислого калия, местное приме­нение холода.

Дальнейшее лечение проводится в стационаре.

Лечение. При геморрое лечение может быть симптоматическим и радикальным. При неосложненном геморрое проводится профи­лактика запоров: ограничение мяса, спиртных напитков, острых блюд. Разрешается больше употреблять фруктов и овощей (свекла, морковь, чернослив), молочнокислых продуктов (простокваша, ке­фир и др.) и заниматься ЛФК. На ночь и обязательно после дефека­ции применяют сидячие ванночки с противовоспалительными тра­вами (ромашка, небольшие дозы настоя александрийского листа), растворами антисептиков, восходящий душ и т. д. Важно, чтобы был ежедневно мягкий стул. Область заднего прохода необходимо содер­жать в чистоте.

При массивном кровотечении требуется тампонада заднего про­хода или немедленная операция. При средних и легких кровотече­ниях пациента укладывают в постель и назначают кровоостанавли­вающие лекарственные препараты (свечи с адреналином, микро­клизмы с 1 —2 % раствором кальция хлорида, дицинона), обезболи­вающие свечи (с анестезином, новокаином).

При выпадении незатромбированных и невоспаленных гемор­роидальных узлов их вправляют хорошо смазанными вазелином пальцами в резиновой перчатке. Для облегчения вправления паци­ент должен находиться в положении с приподнятым тазом или коленно-локтевом. После вправления он должен оставаться некото­рое время в постели, ему накладывают Т-образную повязку.

Выпавшие воспаленные и затромбированные геморроидальные узлы вправлять нельзя, так как они немедленно вновь выпадают, а их травмирование во время вправления может привести к мобилиза­ции тромба с последующей тромбоэмболией сосудов жизненно важ­ных органов.

При ущемлении выпавших узлов пациенту следует ввести обезбо­ливающие препараты, а затем вправить их. При ущемлении воспален­ных и тромбированных узлов назначают постельный режим, антикоа­гулянты, местные холодные примочки, теплые сидячие ванночки с 5 % раствором перманганата калия по 15 — 20 мин 2—3 раза в сутки, сма­зывание поверхности узлов 10% анестезиновой мазью, свинцовые примочки на ночь. Для борьбы с запорами назначают внутрь касторо­вое или вазелиновое масло. Под влиянием описанных мероприятий, особенно горячих сидячих ванн, тромбы рассасываются, отек исчеза­ет и узлы через несколько дней сами входят в прямую кишку.

Показаниями к оперативному вмешательству при геморрое слу­жат: повторные кровотечения, повторяющиеся воспаления и выпа­дения геморроидальных узлов, выпадения узлов и слизистой обо­лочки без наличия воспаления, частые раздражения и зуд в заднем проходе. Оперативные методы делятся на бескровные и кровавые. К бескровным относятся введение в геморроидальные узлы склерозирующих растворов, вызывающих их тромбирование и последу­ющее рубцевание, к кровавым — иссечение каждого геморроидаль­ного узла в отдельности и перевязка узлов лигатурами.

За 3 сут до операции пациент употребляет пищу, не содержащую клетчатку. За сутки до операции назначается слабительное (касто­ровое масло), накануне вечером и утром в день операции кишечник очищают клизмами.

После операции пациенту назначается постельный режим на 1—2 сут. Двое суток пациент находится на парентеральном пита­нии, потом его переводят на жидкую пищу. На 3-й сутки на ночь на­значается слабительное.

В послеоперационном периоде на несколько дней задерживают стул приемами внутрь настойки опия по 8—10 капель 3 раза в сут­ки. Пища должна содержать мало клетчатки. После дефекации обя­зательна сидячая ванна со слабым раствором марганцовокислого ка­лия.