Хроническая сердечная недостаточность

Этиология.Хроническая СН, самыми частыми причинами которой в последние годы стали ИБС и инфаркт миокарда, ассоциируется, прежде всего, с нарушением систолической функции левого желудочка сердца. Среди других причин развития хронической СН следует отметить также дилатационную кардиомиопатию и ревматические пороки сердца. В старших возрастных группах (старше 60 лет) в основе развития хронической СН наряду с ИБС ведущую роль приобретает артериальная гипертензия и гипертоническое сердце, связанные, в первую очередь, с развитием диастолических нарушений. Этому способствует также возрастное уменьшение мышечного элемента и повышенное образование фиброзной ткани в миокарде пожилых. Третьей важнейшей причиной хронической СН и также в старших возрастных группах является ИНСД, который вместе с артериальной гипертензией определяет все возрастающее количество пациентов с хронической СН со сниженной систолической функцией.

Существуют факторы, способствующие прогрессированию хронической СН. Это:

- физическое и психическое перенапряжение;

- прогрессирование ИБС (развитие инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома, нестабильной стенокардии);

- нарушения сердечного ритма (тахиаритмии – тахисистолическая форма мерцательной аритмии, трепетание предсердий, желудочковая тахикардия; брадиаритмии – синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла, полная атриовентрикулярная блокада);

- тромбоэмболия легочной артерии;

- резкий подъем АД, гипертензивный криз;

- воспаление легких, острые респираторные вирусные инфекции;

- выраженная анемия;

- почечная недостаточность (острая и хроническая);

- злоупотребление алкоголем;

- прием лекарственных препаратов, оказывающих кардиотоксическое действие, способствующих задержке жидкости и натрия (НПВС, эстрогены, кортикостероиды), повышающих АД, вызывающих тахикардию (изадрин, эфедрин, адреналин);

- чрезмерное употребление соли и воды;

- увеличение массы тела (особенно быстропрогрессирующее и выраженное);

- ревматическая болезнь сердца, миокардиты, эндокардиты.

Патогенез.Согласно современным представлениям, развитие хронической СН происходит по единым патогенетическим механизмам вне зависимости от этиологии повреждения и ведущую роль в этом процессе играет гиперактивация нейрогормональных систем. Она является ключевым звеном патогенеза хронической СН, ее прогрессирования, «ведет» пациента от первичного повреждения миокарда к смерти вне зависимости от характера первичного повреждения. Нейрогуморальные (нейрогормональные) изменения при хронической СН характеризуются активацией САС и снижением активности ПНС.

Активация САС на начальном этапе хронической СН оказывает определенное положительное адаптивно-компенсаторное влияние на ССС. Продолжающаяся в течение длительного времени гиперактивация САС начинает оказывать отрицательное влияние на состояние ССС и способствует прогрессированию СН вследствие следующих факторов:

- чрезмерной констрикции вен и артериол, что приводит к выраженному увеличению венозного притока (преднагрузки) и значительному росту ОПСС (постнагрузки) и снижению перфузии тканей;

- увеличения ОЦК в связи с чрезмерной активацией РААС и выраженной задержкой натрия и воды в организме (увеличенный объем циркулирующей крови значительно повышает нагрузку на миокард);

- значительного повышения потребности миокарда в кислороде вследствие избытка КА и возросшей нагрузки на миокард;

- развития тяжелых нарушений сердечного ритма (мерцательной аритмии, желудочковой тахикардии, политопной желудочковой экстрасистолии, трепетания и фибрилляции желудочков);

- непосредственного кардиотоксического эффекта (выраженная дистрофия миокарда, возможны даже некротические изменения);

- уменьшения плотности β-адренорецепторов в цитоплазматической мембране кардиомиоцитов в связи с их интернализацией путем эндоцитоза в цитозольные везикулы;

- повышения агрегации тромбоцитов и образования микроагрегатов тромбоцитов и микротромбов в микроциркуляторном русле, что ухудшает кровоснабжение тканей, в том числе и миокарда;

- перегрузки кардиомиоцитов ионами кальция вследствие активации медленных кальциевых каналов с последующей перегрузкой кальцием митохондрий; в результате резко ослабевает рефосфорилирование АДФ и наступает истощение запасов креатинфосфата и АТФ. Перегрузка кардиомиоцитов Са²⁺ вызывает также активацию фосфолипаз и протеаз, которые разрушают мембрану кардиомиоцитов и вызывают их гибель;

- непосредственный кардиотоксический эффект избытка КА связывается прежде всего с перегрузкой кардиомиоцитов кальцием.

Активация РААС. Гиперактивация РААС, как и САС, на начальных этапах развития хронической СН имеет адаптивно-компенсаторное значение и направлена на поддержание гемодинамики и обеспечение перфузии органов и тканей на оптимальном уровне. Следует подчеркнуть, что адаптивно-компенсаторные реакции на начальном этапе хронической СН обеспечиваются преимущественно компонентами циркулирующей РААС. Её активация сопровождается следующими изменениями:

- повышением сократительной способности миокарда (положительный инотропный эффект);

- выраженной вазоконстрикцией (повышение тонуса вен увеличивает венозный приток крови к сердцу – возрастает преднагрузка);

- спазмированием артерий и артериол, что увеличивает постнагрузку и обеспечивает поддержание АД на должном уровне, улучшает перфузию органов и тканей;

- увеличением ОЦК за счет усиления реабсорбции натрия и воды как непосредственно под влиянием ангиотензина II, так и вследствие увеличения секреции альдостерона;

- увеличением ЧСС (положительный хронотропный эффект).

Длительная гиперактивация РААС приводит к следующим хроническим и трудно устранимым последствиям. Это:

- чрезмерное увеличение ОПСС (вследствие спазма артериол), увеличение постнагрузки, снижение перфузии органов и тканей;

- резко выраженная задержка натрия и воды (вследствие значительно увеличенной реабсорбции воды и натрия в почечных канальцах под влиянием постоянно высокого уровня ангиотензина-II и альдостерона); это приводит к значительному увеличению ОЦК, формированию отечного синдрома, увеличению преднагрузки;

- повышение чувствительности миокарда к влияниям активированной САС и КА; это сопровождается, в частности, увеличением риска возникновения фатальных желудочковых аритмий;

- повышение потребности миокарда в О₂ под влиянием возрастающих постнагрузки и преднагрузки и продолжающейся активации САС;

- развитие гипертрофии, ремоделирования, апоптоза и фиброза миокарда с последующим снижением сократительной функции миокарда.
Гипертрофия миокарда и апоптоз кардиомиоцитов стимулируются ангиотензином-II, в развитии фиброза миокарда вследствие стимуляции синтеза коллагена огромную роль играет гиперпродукция альдостерона, в процессах ремоделирования миокарда участвуют одновременно ангиотензин-II и альдостерон;

- гипертрофия и ремоделирование сосудов с дальнейшим ростом ОПСС;

- хроническая клубочковая гипертензия с последующим развитием в почках фиброза, гибелью клубочков почек, падением клубочковой фильтрации, развитием ХПН различной степени выраженности;

- стимуляция секреции АДГ, который повышает реабсорбцию воды в почечных канальцах, приводит к увеличению ОЦК и способствует развитию отечного синдрома, прогрессированию СН;

- ингибирование вазодилатирующей кининовой системы (ангиотензинпревращающий фермент обладает кининазной активностью);

- нарушение функционирования системы натрийуретических пептидов. Система натрийуретических пептидов (гормонов) является основным фактором, противостоящим РААС, САС и АДГ.

При хронической СН концентрация предсердного натрийуретического пептида возрастает, однако при этом снижается выраженность натрийуретического ответа. В конечном итоге это является пусковым механизмом в прогрессировании сердечной недостаточности, приводит к развитию отечного синдрома, а в дальнейшем – к значительным гемодинамическим нарушениям.

Дисфункция эндотелия. Наиболее значительные нарушения функции эндотелия при хронической СН можно охарактеризовать следующим образом:

- увеличение экспрессии, синтеза и содержания в крови эндотелина-1, который обладает резко выраженным сосудосуживающим действием.
Эндотелин-1 провоцирует повышение ОПСС. Кроме того, эндотелин-1 участвует в развитии гипертрофии миокарда, стимулирует синтез коллагена и развитие фиброза в сердечной мышце, способствует апоптозу кардиомиоцитов;

- увеличение активности эндотелиального ангиотензин-превращающего фермента, что приводит к повышению синтеза сосудосуживающего фактора – ангиотензина-II и ускорению распада брадикинина и, следовательно, ослаблению его вазодилатирующего эффекта;

- угнетение экспрессии эндотелиальной NO-синтазы и снижение вследствие этого продукции мощного вазодилатирующего фактора – NO. Это обусловлено снижением кровотока, увеличением продукции ФНО-α (подавляет синтез NO), увеличением продукции свободных радикалов (они разрушают NO), снижением активности мускариновых рецепторов;

- возрастание прокоагулянтной активности эндотелия.
Происходит повышение уровня тромбомодулина, угнетение фибринолиза вследствие снижения продукции тканевого активатора плазминогена и увеличения продукции ингибитора активатора плазминогена;

- уменьшение продукции простациклина — важнейшего фактора, обладающего антиагрегантным и антикоагулянтным эффектами, вазодилатирующим и кардиопротективным действием (защищает миокард от ишемии);

- стимуляция выработки эндотелием супероксидных радикалов, обладающих выраженным повреждающим действием на миокард.

Кроме того, установлено, что в крови больных хронической СН повышена концентрация адреномедулина – пептида, участвующего в регуляции сосудистого тонуса и баланса жидкости и электролитов. Адреномедулин синтезируется в сосудистой стенке, в обоих предсердиях и в желудочках сердца. Повышенная концентрация адреномедулина коррелирует с клинической и гемодинамической выраженностью хронической СН. Пептид является мощным артериальным и венозным дилататором сосудов как большого, так и малого кругов кровообращения. Он вызывает почечную вазодилатацию и увеличение скорости клубочковой фильтрации, натрийурез и диурез, а также ингибирует продукцию альдостерона и эндотелина в эндотелиальных и гладкомышечных клетках.

Гиперпродукция провоспалительных цитокинов (в первую очередь, ФНО-α). Основными мишенями ФНО-α при хронической СН являются эндотелий сосудов и миоциты. Этот цитокин модулирует функцию сердца и сосудов.

Усиление процесса апоптоза кардиомиоцитов и клеток периферической мускулатуры. Апоптоз кардиомиоцитов обусловлен избыточной продукцией NO (в первую очередь под влиянием ФНО-α), увеличением концентрации ионов кальция в цитоплазме кардиомиоцитов, образованием в большом количестве свободных кислородных радикалов, увеличением содержания в кардиомиоцитах сфингизина.

Нарушение эндотелийзависимой дилатации артериол, что обусловливает длительное сохранение повышенного ОПСС и, следовательно, увеличивает потребность миокарда в кислороде и снижает его сократительную способность.

В итоге гиперактивация САС, миокардиальной РАС и РААС – АДГ при хронической СН способствует:

- раннему ремоделированию и дисфункции миокарда;

- тотальной вазоконстрикции со снижением перфузии органов и тканей;

- задержке натрия и воды, повышению ОЦК;

- повышению пред- и постнагрузки;

- дальнейшему снижению сократимости и насосной функции миокарда, прогрессированию хронической СН.

Общими чертами внутрисердечной гемодинамики при недостаточности сердца являются:

- увеличение остаточного диастолического объема крови вследствие неполной систолы;

- повышение диастолического давления в желудочках вследствие увеличения остаточного систолического объема крови;

- дилатация сердца;

- изменение МОК (уменьшение, но может быть и повышение);

- при левожелудочковой недостаточности–повышение давления в левом предсердии, малом круге кровообращения и правом желудочке (может быть отек легких), при правожелудочковой недостаточности–повышение давления в венах большого круга кровообращения, в правом предсердии.

Основные клинические признаки СН: одышка, тахикардия, цианоз, отеки.

Сердечно-легочная недостаточность. «Легочное сердце» (сердечно-легочная недостаточность)– патологический процесс, заключающийся в резком возрастании сопротивления сердечному выбросу в сосудах малого круга кровообращения и развитии вследствие этого декомпенсации насосной функции правого желудочка сердца. Различают острую и хроническую сердечно-легочную недостаточность.

Острое «легочное сердце» развивается в результате быстрого возрастания сопротивления в сосудах малого круга.Основными причинами этого состояния являются: массивная тромбоэмболия в системе лёгочной артерии; клапанный пневмоторакс; тяжёлый затяжной приступ бронхиальной астмы; распространённая острая пневмония.

В патогенезе острого лёгочного сердца, главным образом, имеют значение распространённое сужение лёгочных сосудов и развитие бронхоспазма, падение давления в большом круге кровообращения, нарушения соотношения вентиляции и газообмена. Повышается АД в малом круге кровообращения и возникает выраженная перегрузка правых отделов сердца. При этом могут возникать повышение проницаемости лёгочных капилляров, выход жидкости в межклеточное пространство и альвеолы с развитием отёка лёгкого. Перегрузка правых желудочка и предсердия часто приводит к фибрилляции желудочков и асистолии. В клинике острого лёгочного сердца преобладают симптомы острой перегрузки правого желудочка и его относительная коронарная недостаточность (внезапнаярезкая одышка, синюшность, боли в грудной клетке, возбуждение, шоковое состояние, отек лёгких,влажные и сухие хрипы, пульсация во втором –третьем межреберье слева, набухание шейных вен, увеличение печени, боли в сердце, аритмия, ишемия миокарда и резкое смещение электрической оси сердца вправо на ЭКГ), что связано с возникновением шока, сдавлением вен, расширением правого желудочка, раздражением рецепторов лёгочной артерии. Дальнейшая клиническая картина заболевания обусловлена формированием инфаркта лёгкого, характеризуется возникновением или усилением болей в грудной клетке, связанных с актом дыхания, одышки, синюшности. Появляется кашель, обычно сухой или с отделением скудной мокроты. Может быть кровохарканье, повышение температура тела, тахикардия, ослабление дыхания и влажные хрипы над поражённым участком лёгкого.

Хроническое «легочное сердце» возникает при постепенном возрастании сопротивления в малом круге (хронические воспалительные заболевания легких, пневмосклероз, эмфизема, гипертензия и др.). Этиологические факторы, ведущие к развитию хронического лёгочного сердца, можно разделить на три группы:

– поражение воздухоносных путей и альвеол (хронический обструктивный бронхит, эмфизема лёгких, бронхиальная астма, пневмокониозы, бронхоэктазы, саркоидоз, пневмосклероз и др.);

– поражение грудной клетки с ограничением подвижности (кифосколиоз, болезнь Бехтерева, состояние после торакопластики, плевральный фиброз, нервно-мышечная патология (полиомиелит), парез диафрагмы, пикквикский синдром при ожирении и др.);

– поражение лёгочных сосудов (первичная лёгочная гипертензия, тромбоэмболия в системе лёгочной артерии, васкулиты, атеросклероз лёгочной артерии, сдавление ствола лёгочной артерии и лёгочных вен опухолями средостения, аневризмой аорты).

В основе патогенеза хронического лёгочного сердца лежит гипертензия малого круга кровообращения. При обструктивных процессах вследствие нарушения бронхиальной проходимости становится неравномерной альвеолярная вентиляция, нарушается газообмен и снижается содержание кислорода в альвеолярном воздухе (альвеолярная гипоксия), что также способствует нарушению снабжения тканей кислородом. По мере прогрессирования наступают сдвиги КОС (смешанный ацидоз). Развивается гипертрофия правого желудочка и изменения в крупных сосудах малого круга в виде утолщение мышечной оболочки, сужения просвета с последующим склерозированием. В мелких сосудах нередко обнаруживаются множественные тромбы. Со временем в увеличенном и изменённом миокарде развиваются дистрофические и некротические изменения с развитием дилатации правого желудочка. Клиника хронического лёгочного сердца характеризуетсяпрогрессивно нарастающей декомпенсацией сердечной деятельности по правожелудочковому типу (одышка, цианоз, набухание шейных вен, аритмии, отёки голеней и стоп, увеличение печени, гипоксическая полиорганная недостаточность).