Морфологические методы в онкологии

Патоморфология является краеугольным камнем в онкологии. Специальное лечение онкологического больного обычно начинается после морфологической верификации опухолевого процесса. Материал, предоставляемый для морфологической верификации исследуют врачи-цитологи и врачи-патологоанатомы.

Одним из простых и доступных методов морфологической диагностики опухолей является цитологическое исследование. Его основная цель - ранняя диагностика опухолей и предопухолевых процессов. По способам получения материала её разделяют на эксфолиативную и пункционную цитологию. При эксфолиативной цитологии исследуются жидкости - транссудаты, экссудаты, промывные воды, выделения – мокрота, моча, мазки с шейки матки, мазки с поверхности опухоли, отделяемое из свищей. Методом пункционной цитологии изучается материал, полученный при тонкоигольной аспирационной пункции опухолевых образований любой локализации, в том числе под контролем ультразвука, рентгена, компьютерной томографии. Толщина иглы, которой рекомендуют выполнять исследование - 0,7 мм., международное обозначение такого диаметра - 22 gauche (G). Пунктируют лимфатические узлы, поверхностно расположенные опухоли, железы - слюнные, молочные, щитовидную. Под контролем УЗИ и КТ выполняют пункции печени, почек, поджелудочной железы, тимуса, опухолей костей и мягких тканей, опухолей средостения, забрюшинного пространства, головного и спинного мозга и даже глаза.

Значительный объем исследований в клинической цитологии составляют мазки-отпечатки с кусочков, полученных во время столбиковой биопсии, мазков-отпечатков с операционного и биопсийного материалов, мазков из аспиратов и щеточных соскобов, полученных при эндоскопических исследованиях (пищевода, желудка, кишечника, трахеи, бронхов и легких). Полученный материал наносится на предметное стекло, высушивается на воздухе, доставляется в цитологическую лабораторию, где окрашивается различными красителями (по Романовскому, гематоксилин-эозином).

Преимуществами цитологического исследования являются доступность, малая травматичность при получении материала, возможность исследовать рыхлый материал малого объема, возможность многократных повторных исследований, простота и быстрота приготовления препаратов, дешевизна. Для цитологического исследования необходимо значительно меньшее количество материала, из которого можно приготовить препарат без длительной предварительной подготовки - в сравнении с гистологическими исследованиями.

Однако, метод имеет и свои пределы. Его ограничениями являются меньшая диагностическая информативность за счет отсутствия пространственных взаимоотношений компонентов ткани по сравнению с гистологическим исследованием. Современный уровень цитологической диагностики во многих случаях позволяет определить характер патологического процесса, наличие воспаления, реактивных изменений, оценить степень пролиферации, выделить группу дисплазий, диагностировать рак в начальных стадиях, в доклинический период. Кроме того, цитологический метод позволяет в большинстве случаев установить тканевую принадлежность и степень дифференцировки опухоли. С его помощью можно оценить степень распространенности опухоли, определить наличие рецидива или метастатического поражения, в ряде случаев установить источник метастазирования. Он дает возможность оценить чувствительность опухоли к лечебным воздействиям (химиолучевым), используется для динамического контроля за результатами лечения. Цитологическое исследование широко применяется во время оперативных вмешательств с целью определения природы патологического процесса, наличия метастазов, прорастания опухоли в соседние органы и ткани, для определения наличия/отсутствия опухолевых клеток в краях резецированного материала.

Особенно широко цитологический метод применяется при массовых профилактических осмотрах населения, в частности при гинекологическом скрининге рака

шейки матки. Цитологическое исследования мазков с шейки матки в 10 раз повышает

выявляемость опухолей по сравнению с обычным гинекологическим осмотром. С помощью

цитологического метода возможно обоснованное формирование групп повышенного риска возникновения рака шейки матки. Данный метод является высокоэффективным при проведении скрининга узловых новообразований щитовидной железы для отбора пациентов, подлежащих хирургическому лечению. Критерием точности цитологического ответа служит гистологическое исследование.

Совпадение цитологических заключений, с последующими гистологическими, при раках составляет 87- 95%, при саркомах 79– 87%, при доброкачественных процессах - 88%. Очень ценными являются параллельные цитологические и гистологические исследования. Такое сочетание значительно повышает уровень диагностики.

Важным при проведении цитологических исследований является получение полноценного адекватного материала. При получении материала для цитологического исследования необходимо соблюдать ряд условий. При тонкоигольной аспирационной пункции необходимо, чтобы игла и шприц были сухими. Не рекомендуется проводить предварительную анестезию. Пунктировать следует периферические участки новообразований. Необходимо избегать пункции размягченных и плотных участков опухолевидных образований. При пункции образований богато васкуляризированных рекомендуется использовать иглу с мандреном (щитовидная железа, сосудистые опухоли, кости). Мандрен необходимо извлечь после того, как убедятся, что игла находится в том участке, из которого предполагается получение материала. Пункцию лучше осуществлятя под контролем рентгена, ультразвука, компьютерного томографа. При изготовлении препаратов отделяемого из различных органов капля отделяемого наносится на стекло и готовится мазок. Отпечатки со слизистых и кожных покровов можно делать непосредственно на стекло или делать соскоб щеточками, шпателями, тампонами. При получении жидкости ее немедленно доставляют в лабораторию для центрифугирования и приготовления мазков из осадка. Если доставка материала в цитологическую лабораторию осуществляется не сразу, в емкость с жидкостью обязательно добавляется несколько кристалликов цитрата натрия для предотвращения свертывания. При получении большого количества жидкости исследованию лучше подвергать первые и последние порции. При приготовлении отпечатков со среза биоптата или кусочка оперативно удаленной ткани рекомендуется прикоснуться поверхностью разреза к стеклу, предварительно сняв кровь на фильтровальную бумагу, и лишь затем нанести отпечатки.

Кроме того, возможно приготовление соскоба с поверхности разреза.

Выбор способа получения материала определяется возможностью проведения инструментальных исследований. Желательно исследовать материал, полученный всеми методами, т.к. эффективность цитологического исследования в этом случае составляет 100%. На цитологических мазках при соответствующей подготовке можно выполнять цитохимические исследования (выявлять гликоген, жир, железо, липиды), иммуно-цитохимические исследования (рецепторы гормонов и факторы роста, определения гистогенеза опухоли и источника метастазирования). Анализируя изображение цитологических мазков на компьютере, можно измерять множество параметров (морфометрия), выявляя различные закономерности, что объективизирует исследование. Разработаны методики электронно-микроскопического и молекулярно-генетического исследования на цитологических препаратах.

В последние годы развивается такой раздел клинической цитологии, который обозначают термином, который переводится на русский язык как "жидкостная цитология", когда материал, полученный для исследования, помещается в специальную жидкую среду и с помощью цитоцентрифуги приготовляется цитологический препарат. Жидкостные технологии приготовления препаратов имеют значительные преимущества и позволяют избежать загрязнения их кровью и элементами воспаления. Полученные препараты содержат исследуемые клетки в виде "монослоя", что облегчает просмотр цитологических мазков и сокращает количество ложноотрицательных результатов. Монослойные препараты с хорошо сохранившимися клетками на определенной фиксированной площади позволяют использовать современные компьютерные технологии анализа и обработки изображения, проведения морфометрии. Уменьшается расход дорогостоящих реактивов, что особенно важно при иммуноцитохимических и молекулярно-генетических исследованиях.

В настоящее время цитологические исследования как метод морфологической диагностики рака, предраковых изменений и неопухолевых заболеваний, продолжает широко использоваться в практике медицинских учреждений. Современные разработки оптимизируют способы получения материала, его обработки, повышая эффективность, точность, чувствительность и специфичность цитологического метода исследования в онкологии.

Макроскопическое исследование биопсийного и операционного материала

Весь удаляемый материал, как биопсийный, так и операционный, подлежит обязательному морфологическому исследованию. Биоптаты, а также удаленные органы и органокомплексы непосредственно в операционной помещают в 5-10% раствор нейтрального формалина, где он находится до транспортировки в патоморфологическую лабораторию. Объем фиксирующей жидкости должен превышать объем фиксируемого материала в 10 раз. После фиксации, продолжительность которой должна быть не менее 12, но не более 24 часов, материал промывается проточной водопроводной водой. Патологоанатом вырезает необходимое количество кусочков из исследуемого материала, взвешивая, измеряя и подробно описывая при этом все детали макропрепарата. Каждому вырезанному кусочку присваивается номер, который станет номером гистологического препарата (стекла). Номер гистологического препарата является своего рода «юридически паспортом», на основании которого ведется документация патогистологической лаборатории. Каждый вырезанный кусочек – это один парафиновый блок – один гистологический препарат (стекло) с уникальным номером, зафиксированным в журнале сквозной документации патологоанатомического отделения/лаборатории.

Следует помнить, что для адекватной патоморфологической оценки патологического процесса необходимо вырезать и исследовать достаточное количество кусочков из определенных мест. Так, для полноценного ответа после гастрэктомии по поводу рака желудка, патоморфологу необходимо вырезать 4-5 кусочков опухоли из разных отделов ее, в том числе и на границе со здоровой тканью, вырезать проксимальный и дистальный края резекции (4-6 кусочков), правильно ориентируя их при формировании блока. Кроме того, для оценки по системе TNM необходимо вырезать и исследовать не менее 15 регионарных лимфатических узлов. Итак, для полноценного исследования макропрепарата после гастрэктомии по поводу рака желудка (желудок + сальник + лимфоузлы) необходимо вырезать и исследовать 25-30 кусочков. Патогистолог описывает опухоль, степень её дифференцировки, наличие/отсутствие поверхностного изъязвления, очагов некроза, глубину прорастания стенки желудка, наличия раковых эмболов в лимфатических и кровеносных сосудах, рост опухоли по краям резекции, метастазы в лимфоузлах.

После подробного формального описания опухолевого процесса, патогистолог дает заключение, куда входит точное название гистотипа опухоли, кодировка еѐ по шифру МКБ-О, оценка степени злокачественности (grading - G). Распространенность процесса дается по цифровой шкале TNM (tumor, nodus, metastasis) с индексом «р» - (patology). Встречающаяся в медицинской документации терминология ―…pT3M1N1‖ означает, что степень распространенности процесса у данного пациента была оценена после патогистологического исследования удаленного в ходе хирургической операции органа (органокомплекса). Для адекватной оценки по шкале pTNM, кроме исследования основного опухолевого узла и краев резекции необходимо изучение регионарных лимфатических узлов. Для макропрепарата удаленной толстой кишки по поводу карциномы необходимо исследовать не менее 12-ти лимфатических узлов, для пищевода – не менее шести, для почки – не менее восьми.

Гистологическое исследование

После вырезки, полученные кусочки достаточного размера – 1,5-2 см запускаются в парафиновую проводку, которая длится около суток, проходя процедуру обезвоживания и уплотнения. С полученных парафиновых блоков лаборант-гистолог на микротоме делает тонкие срезы (5-8 микрон), наносит их на предметные стекла. Срезы депарафинируют, окрашивают гематоксилин-эозином, заключают в бальзам и закрывают покровным стеклом.

Микроскопическое исследование данных срезов позволяет оценить гистоструктуру опухоли. Патогистолог оценивает наличие или отсутствие опухоли, гистотип, степень её дифференцировки, полноту удаления, метастазы в лимфоузлах и т.д. Для 85-90% случаев онкопатологии достаточно микроскопического изучения окрашенных гематоксилин-эозином срезов (плоскоклеточный рак шейки матки, аденокарцинома толстой кишки). В некоторых случаях необходимо бывает провести гистохимическое исследование для уточнения некоторых деталей и для этого провести такие широко распространенные окраски, с помощью которых выявляют липиды, гликоген, мукополисахариды, железо, эластин, амилоид и пр. Так, при окраске альциановым синим можно выявить наличие кислых мукополисахаридов в перстневидных клетках рака желудка, конго красным - амилоид в медуллярном раке щитовидной железы, реактивом Шиффа – гликоген в клетках саркомы Юинга. Однако, для верификации таких опухолей, как мягкотканые саркомы и злокачественные лимфомы, в настоящее время необходимо использовать иммуногистохимические, цитогенетические и молекулярно-генетические методы.

Иммунофенотипирование (иммуногистохимия, иммуноцитохимия)

Метод стал внедряться в практику онкоморфолога с начала 1980 годов. Основан на проведении иммунологических реакций в гистологических срезах и в цитологических мазках. Выявление тканеспецифичных белков помогает определить гистогенез опухоли в сложных случаях, когда приходится дифференцировать между лимфомой, саркомой, беспигментной меланомой и карциномой. Определяя факт выработки опухолевыми клетками белка меланосом (HMB-45), и отсутствия экспрессии белков цитоскелета эпителия (цитокератинов) и мезенхимы (виментин), а также мембранного белка лимфоидных клеток CD-45, мы с уверенностью диагностируем меланому. Определяя тканеспецифичные белки в метастазах без первично выявленного очага, мы можем выявить первичную опухоль. Так, положительная реакция на кальцитонин в клетках метастатической опухоли говорит о медуллярном раке щитовидной железы, положительная реакция на тиреоглобулин – о фолликулярной или папиллярной карциноме щитовидной железы, выработка опухолевыми клетками простатспецифического антигена – о железистом раке предстательной железы.

Перечень необходимых антител для верификации опухолей:

Ø Цитокератины различного молекулярного веса для определения плоского, железистого и переходного эпителиев; антиген эпителиальных мембран. Являются маркерами карцином.

Ø Виментин, характерный для клеток мезодермального происхождения, таких, допустим, как фибробласты. Являются маркерами сарком.

Ø CD, или так называемые кластеры дифференцировки, - белки лимфоидных и кроветворных клеток. Есть белки, общие для всех лимфоидных клеток (CD-45), есть белки, характерные для Т, - и В-клеточной линии (CD-3 и CD-79a), белки макрофагальных клеток – CD-68 и пр. В настоящее время можно определять более ста кластеров дифференцировки лимфоидных клеток.

Ø Протеин S-100 – белок, характерный для тканей нейроэктодермального происхождения. Являются маркерами нейрогенных опухолей.

Ø Белки меланосом и премеланосом – HMB-45. Являются маркерами меланом.

Ø Маркеры нейроэндокринных тканей и опухолей – синаптофизин, хромогранин, нейронспецифическая энолаза.

Ø Органоспецифические маркеры – тиреоглобулин, кальцитонин, простатспецифический антиген, лактоферрин.

Ø Антитела к рецепторам эстрогенов, прогестерона, эпидермальному фактору роста.

Методика проведения иммунофенотипирования заключается в том, что на депарафинированные срезы или цитологические мазки наносятся растворы моноклональных антител к интересующим белкам. После инкубации проводят выявление места реакции антиген/антитело визуализирующей системой, где коричневый или красный краситель, прикрепленный к специфическому белку, указывает место реакции (мембрана клетки или мембрана ядра, цитоплазма, внеклеточный матрикс, внутриядерная окраска и пр.), а интенсивность окраски указывает на концентрацию изучаемого белка (антигена). Для проведения такого исследования в патогистологической лаборатории необходимо иметь вышеуказанные моноклональные антитела и систему визуализации. Очень важно помнить, что для проведения иммунофенотипирования пригоден материал, фиксированный только нейтральным формалином, срок фиксации не должен быть менее 10 часов, и не более 24 часов. При нарушении этих правил (операция в пятницу, доставка в ПАО - в понедельник) возможны артефакты, не позволяющие выявить истинный гистогенез опухоли. Одним из преимуществ ИФТ-исследования является возможность ретроспективного исследования архивного материала, т.е. парафиновые блоки даже многолетней давности можно применятся для исследования.

Лечение онкологических больных представляет собой одну из наиболее слож­ных проблем в медицине.

Все методы, применяемые в лечении онкологических больных, можно под­разделить на радикальные, паллиативные и симптоматические. К радикаль­ным методам лечения относятся хирургический, химиотерапия, лучевая терапия, гормонотерапия, иммунотерапия. Радикальные методы лечения направ­лены на полное излечение больного от злокачественного новообразования и могут быть применены в тех случаях, когда опухолью не достигнута определен­ная критическая масса.

Паллиативное лечение — комплекс лечебных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни онкологического больного, при этом опухоль в силу распространенности процесса или из-за наличия противопоказаний уда­лить радикально не представляется возможным или же она удаляется частич­но. Примером паллиативного лечения может быть хирургическое наложение обходных билиодигестивных анастомозов при раке головки поджелудочной железы, в результате чего ликвидируются симптомы механической желтухи, боли, сопровождающие дуоденальную непроходимость, или же можно в качестве паллиативного лечения привести пример лучевой терапии при компрессии спинного мозга вследствие гематогенных метастазов. Вариантом паллиативно­го лечения является химио- или гормонотерапия при распространенных фор­мах рака молочной железы или предстательной железы и т. п.

Симптоматическое лечение онкологических больных направлено на устра­нение симптомов злокачественного новообразования. С этой целью больнымпроводится терапия, направленная на ликвидацию болевых ощущений, восста­новление кислотно-щелочного и электролитного баланса, устранение гиповоле-мии, а также антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикацион-ная терапия и др.

Комбинированное лечение — это использование двух методов воздействия, один их которых оказывает местное воздействие на опухоль, а другой —системное влияние на организм. Примером комбинированного лечения явля­ется, в частности, проведение хирургического лечения и химиотерапии, кото­рые могут быть применены в различной последовательности.

Комплексное лечение — это применение трех и более методов, обладающих местным воздействием на опухоль и системным воздействием на организм.

Сочетанное лечение представляет собой сочетание местного и системного воздействия одного и того же метода лечения, например, внутриполостная и дистанционная лучевая терапия.

На сегодняшний день (2007 г) в Украние разработаны «Стандартные алгоритмы диаг­ностики и лечения злокачественных новообразований», разработанные веду­щими онкологическими учреждениями страны. Этот документ представляет собой перечень обязательных и дополнительных методов обследования и лече­ния онкологических больных. В разделах, посвященных лечению, отражены специальные методы лечения — хирургический, лучевой, лекарственный, ком­бинированный. Подробно приведены виды хирургических операций, схемы лучевой и химиотерапии при всех стадиях злокачественных новообразований. В разделах частной онкологии нами приведены (полностью или в сокращенном варианте) стандарты лечения больных с некоторыми нозологическими форма­ми злокачественных новообразований. Использование стандартов позволит ра­ционально разрабатывать тактику и стратегию лечения, более обоснованно и эффективно осуществлять лечебные мероприятия.

К основополагающим принципам радикального хирургического лечения онко­логических больных относятся следующие: принципы радикализма, абласти-ки и антибластики. Принцип радикализма — это удаление первичного очага, отступая от види­мых границ опухоли, т. е. в пределах здоровых тканей, и регионарных лимфа­тических узлов с окружающей клетчаткой. Выполнение этих условий необходимо для предотвращения рецидива забо­левания, т. к. на некотором расстоянии от первичного очага в пределах визу­ально неизмененных тканей могут находиться микрометастазы. Границы ре­зекции опухоли с захватом здоровых тканей в среднем составляют от 3 до 8 см.

Действительно радикальной операция является в том случае, если опухоль удаляется единым блоком с окружающими тканями. Так, при новообразовани­ях мягких тканей опухоль, растущая в пределах мышечно-фасциального фут­ляра, удаляется вместе с футляром мышц и фасции, т. е. соблюдается принцип футлярности.

В тех случаях, когда не представляется возможным соблюсти принцип фут­лярности, опухоль удаляется в пределах «анатомической зоны», т. е. в преде­лах здоровых тканей и одномоментно с регионарными лимфатическими узла­ми и окружающей клетчаткой. Одним из важных условий выполнения радикального оперативного вмеша­тельства является соблюдение принципов абластики и антибластики.

Абластика представляет собой комплекс мероприятий, направленных на предотвращение попадания в операционную рану опухолевых клеток и гематогенной диссеми-нации. Для реализации этого принципа необходимо прежде всего придержи­ваться бережной тактики хирургических манипуляций, ни в коем случае не рассекать опухоль, не кусковать ее, а стремиться к удалению единым блоком с окружающими тканями. В тех случаях, когда опухоль кистозного строения с жидкостным содержимым, следует путем максимально бережного обращения с ней предотвратить излитие ее содержимого в операционную рану, опухоль при этом можно обкладывать стерильными салфетками. Составляющими час­тями принципа абластики являются смена перчаток и инструментов, тщатель­ный гемостаз; предпочтительней проводить электрокоагуляцию мелких сосу­дов, использовать лазерные, плазменные скальпели и др. Для удаления ране­вого'содержимого в послеоперационном периоде устанавливаются дренажи. Предоперационную лучевую терапию и химиотерапию, которые направлены на девитализацию опухолевых клеток, также можно отнести к комплексу аблас-тических мероприятий.

Антибластика представляет собой комплекс мероприятий, направленных на уничтожение и удаление опухолевых клеток, которые могли попасть и/или попали в операционную рану. С этой целью используют промывание последней растворами антисептиков, например фурацилина, спиртом 70% концентрации, 3% раствором перекиси водорода, изотоническим раствором хлорида натрия. Послеоперационный курс лучевой терапии на зоны первичного очага и регио­нарного метастазирования и/или химиотерапии также отвечает принципу ан-тибластики.

При выполнении хирургических операций в онкологии существуют понятия операбельности и резектабельности. «Операбельность» — это термин, подразуме­вающий под собой возможность проведения радикального хирургического лече­ния конкретному пациенту. Операбельным или неоперабельным является паци­ент, но не опухоль. Это понятие основывается как на стадии опухоли, так и на функциональном состоянии органов и систем организма конкретного больного. Так, больной раком ободочной кишки II стадии с острой почечной недостаточно­стью является неоперабельным, хотя опухоль резектабельна.

Резектабельность — это наличие технических возможностей и условий для хирургического удаления опухоли. Резектабельность опухоли зависит прежде всего от стадии процесса.

В онкологии различают понятие паллиативных операций, которые выпол­няются при нерезектабельных опухолях, при наличии противопоказаний к выполнению радикальных оперативных вмешательств. Целью паллиативных операций является не излечение пациента, а обеспечение ему максимально комфортных условий для жизни путем ликвидации мучительных симптомов, обусловленных преимущественно местным воздействием опухоли на соседние органы и ткани. В качестве примера паллиативных операций можно привес­ти наложение обходных анастомозов при непроходимости органов желудоч­но-кишечного тракта, обусловленной ростом опухоли. Например, при распро­страненном раке пищевода выполняются паллиативные операции, направ­ленные на устранение дисфагии и обеспечение питания больного, которые заключаются в формировании обходного анастомоза между пищеводом и желудком.

Лучевая терапия — локально-регионарный метод лечения злокачестю опухолей. Основное преимущество лучевой терапии перед оперативным в тельством — возможность более широкого локального противоопухолево] действия. В объем облучения обязательно включают не только первичные, но и зоны субклинического распространения опухоли в прилегающих нор ных тканях, лимфатических узлах I порядка, а иногда и II порядка.

Лучевая терапия показана главным образом в тех случаях, когда опухоль не может быть удалена радикально оперативным путем, или при наличи: противопоказаний к оперативному лечению, или при отказе больного от оперативного лечения. До 70 % онкологических больных подвергаются лучевому лечению как самостоятельному методу или в качестве компонента комби рованного лечения (комбинация с хирургическим лечением, химиотерапией). Комбинации лучевой терапии с оперативным вмешательством, с химиотерапией используют в зависимости от радиочувствительности и распространенности опухоли для повышения эффективности лечения злокачественнь вообразований. Как самостоятельный вид лечения лучевая терапияиспользуется при раке кожи, полости рта, опухолях глотки и гортани, гипофиза, пищевода, молочной железы, мелкоклеточного рака легкого, рака и матки и тела матки, мочевого пузыря, прямой кишки и опухолей д] локализаций. Большое значение приобрела лучевая терапия злокачественных лимфом, саркомы Юинга. Лучевая терапия показана при рецидивах опухоли и локальных метастазах в лимфатических узлах, костях, легких.

Основным показанием для успешного использования ионизирующих методов лечения являются радиочувствительность иместоное распространение злокачественных опухолей. По степени радиочувствительности злокачественные опухоли можно распределить в следующем порядке:

В современной лучевой терапии используют различные виды ионизирующего излучения, которые отличаются по биологическому действию, проникающей способности, распределению энергии в пучке излучения. Лучевая терапия основана на радиационном повреждении жизненно важных структур клеток, прежде всего ДНК, в результате чего наступает митотическая или интерфазная гибель клетки.Наиболее чувствительны клетки к противоопухолевому воздействии в фазу синтеза и митоза, хотя для ионизирующего излучения и некоторых алкилирующих агентов максимум противоопухолевого эффекта достигается в течение двух периодов клеточного цикла (G1/S b G2/M).

Ионизирующее излучение — один из видов противоопухолевого воздействия —необходимо подводить к опухоли строго дозированно, в определенных фракциях и интервалах времени.

Дозы и режимы облучения

Главная задача лучевой терапии состоит в том, чтобы подвести к опухоли сум­марную дозу — оптимальную дозу, при которой излечивают более 90 % боль­ных с опухолями данной локализации и гистологической структуры и повреж­дения нормальных тканей возникают не более чем у 5 % больных.

Под дозой понимают величину энергии, поглощенной в единице массы об­лучаемого вещества. Единицей измерения поглощенной дозы является 1 Гр (1 Дж на 1 кг массы облучаемого вещества). Под разовой дозой подразумевают количество энергии, поглощенной за одно облучение. Для полного уничтожения злокачественных опухолей необходима достаточ­но высокая суммарная очаговая доза излучения — это количество излучения, подведенное за курс лечения. Доза, при подведении которой происходит пол­ное уничтожение опухоли, называется канцерицидной.

В зависимости от радиочувствительности опухолей суммарная очаговая доза колеблется в широких пределах — от 30 до 100-120 Гр. Для уничтоже­ния клеток плоскоклеточного рака и аденокарциномы требуется суммарная доза 65-75 Гр, для сарком костей и мягких тканей — до 80 Гр. При выборе дозы учитывают не только гистологическое строение опухоли, скорость и формы ее роста. Быстро растущие злокачественные опухоли и экзофитные формы роста более радиочувствительны, чем медленно растущие злокачественные опухоли и эндофитные, инфильтрирующие формы рака.

Эффективность биологического действия различных ионизирующих излуче­ний неодинакова. За стандарт принимают действие рентгеновского излучения с энергией 200 кэВ и со средней линейной потерей энергии 3 кэВ/мм; относи­тельная биологическая эффективность такого излучения принимается за 1.

Биологическое действие излучения определяется не только величиной сум­марной дозы, но и временем, в течение которого она поглощается. Путем под­бора оптимального соотношения доза-время можно добиться максимального эффекта. Данный принцип реализуют путем дробления суммарной дозы на от­дельные фракции — разовые дозы. При дробном фракционном облучении клет­ки опухоли облучаются в разных фазах размножения. При этом используется способность здоровых тканей более полно восстанавливать свою структуру и функции, чем это происходит в опухоли, а также функцию резорбции погиб­шей опухоли и ликвидации образовавшегося дефекта за счет репарации.