Общая характеристика данной группы
Наследственность и преморбидная личность.Если обратиться теперь к изучению наследственных данных и премор-бидных особенностей, то надо сказать, что в этой области соотношения у детей сходны с теми, что найдены для взрослых. В пяти случаях циркулярной шизофрении отмечаются синтонные личности с наследственной отягощенностыо циркулярного круга. Остальные являются шизоидами, но по восходящей линии у них имеются родственники с эндогенными расстройствами настроения. Только в одном случае несомненной циркулярной шизофрении наблюдаются иные факторы: шизоидная препсихоти-ческая личность и преобладание шизоидов в наследственности. Что касается нециркулярной шизофрении, то среди данных больных половину составляют синтонные дети, имеющие в роду лиц со склонностью к колебаниям настроения. Двое принадлежат к конституционально-депрессивным с шизоидными и психастеническими включениями, один — явный психастеник. И лишь один — выраженный шизоид, у которого в роду нет ничего характерного.
В 3 случаях из 16 в роду имеются шизофрения и подозрительные по шизофрении заболевания.
Несомненно, что у нас, особенно в первой (циркулярной) подгруппе, и преморбидная личность, и наследственные соотношения стоят ближе к маниакально-депрессивному психозу и другим аффективным расстройствам, чем в тех случаях шизофрении, где депрессивные явления отсутствуют. Наличие тревожно-мнительных характеров и в преморбидной личности, и в наследственности, а также конституциональной репрессии в двух случаях тоже не является случайным.
В общем следует сказать, что приходится считаться не только с циклоидным темпераментом, но и с общей неустойчивостью, аффективной лабильностью.
Телосложение и соматические симптомы.Переходя к соматическим данным, мы должны обратить внимание на то, что даже в первой подгруппе не удается доказать преобладание типа Ма-уца. Пикнические компоненты были обнаружены лишь в двух случаях из 16. Вообще преобладающей формы телосложения не было возможности установить; кроме пикников имеются в равном количестве астеники, атлетоиды, диспластики, смешанные формы.
В отношении неврологической симптоматики надо сразу оговориться, что хотя легкие органические симптомы — зрачковые,
лицевые асимметрии и пр.— не являются исключением, однако мы не можем придавать им значения. Они служат отражением основного процесса и наблюдаются при различных формах шизофрении как у детей, так и у взрослых (Сухарева, Членов и Попова).
Большое значение имеют расстройства в области вегетативной сферы. Они наблюдаются у 10 человек. Отсюда мрамор-ность и отечность кожи, акроцианоз, живая игра вазомоторов, резкий красный дермографизм, потливость и пр. Эта симптоматика при ремиссиях не исчезает, а лишь смягчается, что указывает на известную вегетативную неустойчивость, вообще свойственную данным больным.
Все остальные соматические симптомы носят преимущественно субъективный характер. Остановимся кратко на начале заболевания.
Начало заболевания:почти у всех больных (14 из 16) основное заболевание открывалось депрессивным дебютом. Первому приступу иногда предшествовала психическая травма; однако раздражитель был очень незначительным, и после того, как он терял свое значение, депрессивное состояние не проходило.
Психопатологическая картина.Здесь мы считаем целесообразным остановиться отдельно на циркулярной и нециркулярной форме шизофрении.
Вначале постараемся описать то, что наблюдается при циркулярнойшизофрении.
В состоянии депрессии ребенок вял, пассивен, безынициативен. Он ничем не хочет и не может заняться; сидит на одном месте, опустив голову; ни с какими вопросами к персоналу и детям не обращается. Вовлечь ребенка в игру, чтение книг и пр. обычно не представляется возможным. Идет к обеду, на умывание после напоминаний, а иногда совершенно отказывается от еды. Все делает чрезвычайно медленно, как бы нехотя: ходит согнувшись, выражение лица скорбное, мимика всегда однообразно страдальческая. Взаимоотношения с внешним миром нарушены, ребенок не реагирует почти совсем на окружающее, даже на обиды, подталкивания, поддразнивания детей. Вступить с больным в контакт обычно очень трудно. Он с трудом отвечает на вопросы, давая односложные ответы, а иногда не отвечает совсем. Изредка удается заставить его немного высказаться. Однако и тогда он не поражает богатством переживаний; содержание их скудно, убого, однообразно. Он жалуется на то, что ему ничего не хочется делать, что ему скучно. Иногда больной прямо указывает
на тоскливость. Обычно он не старается подыскать причины для объяснения подавленного настроения, не ищет помощи у врача. На глазах в это время изредка показываются слезы. Жалобы на плохое самочувствие не всегда носят конкретный характер, обычно больной указывает на общую разбитость, слабость, вялость, затрудненность движений. Указания на головные боли, на болезненные ощущения в области груди наблюдаются значительно реже, чем во второй подгруппе. Там же, где были ипохондрические жалобы {в двух случаях), наблюдались тревожность и неоформленные страхи темноты, одиночества. Интересно, что это мы видели у личностей шизоидного склада; остальные страхов, тревоги не высказывают. Нет у них и ажитированности; общее недовольство, раздраженность были констатированы лишь у одной больной. На первый план выступают вялость, заторможенность. Больной иногда растерян, беспомощен; попав в новое отделение, долго не может запомнить имен детей, персонала, не знает, где ему держать носовой платок и т. д. Однако среди односложных высказываний больного часто удается выяснить измененное отношение к окружающему миру: ему кажется, что все обращают на него внимание, смотрят по-особенному, что все происходящее вокруг с ним как-то связано, что врачи лишний раз приходят ради него в отделение, в ванной для него делают ремонт и т. д. Гораздо реже мы отмечаем бредовые идеи самообвинения, греховности, преследования. Высказывания обычно сводятся к тому, что родители и окружающие страдают напрасно из-за плохого поведения больного. При всем этом больной не верит в свое выздоровление, думает о том, что он никогда не будет учиться в школе. Еще раз надо оговориться, что параноидный налет в той или иной примитивной форме присущ почти всем больным, но его развитие мы наблюдали лишь в одном случае. Интеллектуальной работой такие больные совершенно не в состоянии заняться, несмотря на то что интеллект по существу не пострадал. Однако резко страдает внимание: оно неустойчивое, не поддается сосредоточению. Но самое главное—то, что больной не может себя заставить работать, у него не хватает импульса к действию. Имеет значение также резкое сужение кругозора и уход в себя. Для окончательной характеристики деперессивного синдрома при циркулярной шизофрении надо подчеркнуть тот слабый аффективный оттенок, которым окрашены переживания больного. У него не тоска, а скука; плакать ему хочется отнюдь не всегда, и о своих бредовых идеях он рассказывает без особого оживления. Напряженность аффекта отсутствует; больше безразличия
и, главное, вялости. Дневные колебания настроения не имеют такой закономерности, как у взрослых. Наоборот, к вечеру больной обычно чувствует себя хуже, чем утром.
Течение циркулярной шизофрении различно. В некоторых случаях депрессивные фазы наблюдаются 2—3 раза и стираются продолжающимся основным заболеванием. В других случаях кратковременные депрессии повторяются 10—15 раз. Продолжительность отдельных приступов очень небольшая — 8—10 дней, редко доходит до месяца. В светлом промежутке больной долгое время кажется сохранным, но промежутки делаются все более и более короткими, больной медленно деградирует.
Сама структура депрессии также претерпевает изменения. Первые вспышки иногда малоотличимы от циркулярных депрессий, аффективность более сохранная, элемент тоскливости яснее выражен, бредовые идеи еще не проскальзывают. С продвижением шизофренного процесса больной в дальнейших приступах становится более вялым, появляются стереотипии, автоматизмы, затем параноидные явления, а иногда кататонические элементы.
У большинства больных можно было видеть также и маниакальные или гипоманиакальные фазы. У отдельных больных количество их меньше, нежели число депрессивных приступов. Они имеют ясный шизофренный оттенок: однообразие, непродуктивность, отсутствие действительно веселого настроения, ге-бефренные черты и пр.
Для иллюстрации депрессивного синдрома при циркулярной шизофрении приводится следующая история болезни.
Петр К., 14 лет, поступил в детское отделение психиатрической больницы им. Кащенко 10 марта 1937 г., выписан 1 августа 1937 г.
Жалобы: смены настроения, затруднения в учебе.
Наследственность: отец умер 43 лет от рака печени; веселый, разговорчивый, мягкий, общительный.
Дед по отцу умер 52 лет от туберкулеза легких; был мягкий, добродушный, жизнерадостный, уживчивый.
Бабка по отцу, 89 лет, спокойная, общительная, сензитивная.
8 дядей и теток по отцу, синтонные, живые, мягкие, эмоциональные люди.
Дядя по отцу, 23 лет, общительный, впечатлительный, бывают колебания настроения, преобладает веселое.
Мать 46 лет, неустойчивая, впечатлительная, психически невынос-лиьая, фиксирована на неприятностях, суетлива, многоречива.
Дед по матери умер 84 лет от воспаления мочевого пузыря, бабка по матери умерла 64 лет от рака желудка — спокойные, добрые, общительные, веселые люди.
Дядя по матери 58 лет синтонного склада. Двоюродный брат по матери — малоразговорчивый, необщительный. У матери имеется еще одна дочь 24 лет; в 15 летнем возрасте в течение 8 дней была возбуждена, нео-пределенные страхи, идеи отношения, вела себя нелепо, проявляла сексуальность, после этого некоторое время была в приподнятом настроении. Личное прошлое: беременность и роды нормальные. Раннее развитие правильное. Из инфекций перенес корь и пневмонию в 5 лет, скарлатину в 8 лет. В дошкольном возрасте был тихим, незаметным, вялым, малообщительным; безразлично относился к окружающим, ничем не интересовался, не играл с детьми, стоял обычно у стены один. Мотор-но неловкий, неуклюжий. Спокойный, послушный, был привязан к родителям. Учится с 9 лет, учение давалось без труда, но в V кл. с 13 лет стал учиться посредственно. В школьном возрасте стал живее, но все же товарищей не завел, держался особняком в школе и дома. Откровенным ни с кем не был, оставался вялым, замкнутым. Много читал, рисовал. Тяжело переживал смерть отца, скончавшегося пять лет тому назад; плакал в течение двух месяцев.
История настоящего заболевания: года полтора-два тому назад появились смены настроения. Они возникают беспричинно. В подавленном, «смутном» состоянии он вял, безразличен к окружающему, апатичен, пассивен, разговаривает еще менее обычного. Тосклив, плачет, появляются страхи, боится оставаться один дома. Говорит, что все на него смотрят, что в нем есть что-то особенное, странное. Жалуется на боли в голове, в области сердца, в боку. Плохо спит. Дней через десять становится возбужденным, двигательно беспокойным, ноет, свистит, кричит, цинично ругается. Ссорится с окружающими, придирается к ним, избивает мать и сестру. Всем недоволен, все критикует. Сексуален, стремится к девочкам. Гримасничает, смеется без достаточного повода. Бывают и нелепости. Однажды заперся дома, никого не впускал; вызванный милиционер влез в окно и увидел, что мальчик сидит спокойно за столом и готовит уроки. Объяснений своему поступку не дал. В другой раз снял дверь с перегородки, разбил окно, открыл водопроводный кран и собирался затопить кухню. Из школы в период возбуждения жалоб поступает мало. Длится это около трех недель. Светлых промежутков почти не бывает.
Физическое состояние: смешанное телосложение; питание понижено. Первый тон сердца приглушен, ослаблен, пульс неровный. В остальном внутренние органы в норме.
Небольшая анизокория. Световая реакция зрачков живая. Язык отклоняется слегка вправо. Движения в конечностях достаточны по объему
Содружественные движения замедленны, неловки. Резко повышены сухожильные и периостальные рефлексы, кожные — норма. Разгибатель-ный подошвенный рефлекс с обеих сторон, Акроцианоз, потливость конечностей, мраморность кожи. Слух снижен. Дно глаза в норме. Моча и кровь — без изменений. Реакция Вассермана в крови отрицательна. Ликвор нормальный.
Психическое состояние: наиболее характерным в психическом состоянии мальчика является смена фаз подавленности и возбуждения. В подавленном состоянии, которое длится 10—15 дней, он вял, пассивен, безынициативен. Нарушены взаимоотношения с внешним миром: мальчик ни к кому не обращается, едва отвечает на вопросы, а иногда и совсем не отвечает. Настроение подавленное, изредка плачет, но помощи у окружающих не ищет. Совершенно бездеятелен, ничем не может заняться. Не реагирует на окружающее, даже на обиды со стороны детей. Иногда удается заставить его немного высказаться; он говорит тогда, что ему печально, но он сам не знает причины этому. В другой раз мальчик начинает жаловаться на свою плохую участь, бедность, боится, что не перейдет в следующий класс; говорит, что думает о своем плохом поведении дома, винит себя за это, «сам себя ни во что не ставлю». Бывает, что ему кажется, будто все на него смотрят по-особенному, что видят, какой он плохой. Высказывает ряд ипохондрических жалоб: боли в сердце, головные боли, кишечник плохо действует, приходится прибегать к клизме. Язык обложен, плохой аппетит, плохой сон.
Часто растерян, беспомощен, в новом отделении долго не может запомнить имен ребят и персонала, не знает, как ему обратиться с просьбой, чтобы дали книгу. Получив книгу, не читает ее. Чувствует себя напряженно—«всех стесняюсь». Оглядывается по сторонам. Речь монотонная, голос плохо модулирует, Мимика однообразная, выражение лица печальное. Походка замедлена.
Как сказано выше, в состоянии депрессии у больного нет никаких выраженных интересов, он с большим трудом владеет своим вниманием, не в состоянии на чем-либо сосредоточиться. Ассоциативные процессы резко замедлены.
Депрессия в течение одного-двух дней переходит в состояние возбуждения, которое длится 20—40 дней. Светлых промежутков по существу не наблюдалось.
В гипоманиакальном и маниакальном состояниях у мальчика хорошее самочувствие. Ипохондрические жалобы исчезают. Заявляет: «Отлично себя чувствую, отличное настроение, отлично занимаюсь». Он смеется, острит. Однако настоящего веселья у мальчика нет, больше проявляется двигательное и речевое возбуждение. Он расторможен, суетлив, развязен, соскакивает с кровати, швыряет стульями, стучит дверьми. Вмешивается во все разговоры, конфликтует с детьми и персоналом.
Груб, резок. Бывали случаи агрессии по отношению к персоналу; дразнит и избивает младших детей. Вспыльчив, раздражителен, высказывает недовольство всем окружающим, начинает уверять, что к нему плохо относятся, иногда обвиняет персонал без всяких оснований в грубом обращении с ним. Все это не совсем гармонирует с его высказываниями об отличном настроении. В состоянии возбуждения ни с кем из окружающих не устанавливает тесного контакта, сближение кое с кем из детей происходит изредка, разве только на почве общего стремления к нарушению режима и озорству. О родных мало воспоминает и о них не беспокоится.
В своей шумливости, расторможенности совершенно бесцелен, определенных интересов нет. Но заметно повышена сексуальность; постоянно вбегает к девочкам в палату, поет циничные песни, обнажается. Часто дурашлив: однажды помочился у батареи; употребляет циничные выражения. В классе неусидчив, часто выбегает, внимание неустойчивое; однако если мальчик становится немного спокойнее, то он занимается продуктивнее.
Лицо красное, глаза блестящи. Походка разболтанная, развинченная, в костюме небрежен. Спит хорошо, лишь на высоте возбуждения поздно засыпает. Аппетит повышен.
Переход из состояния депрессии в возбужденное состояние занимает один-два дня. Депрессивное состояние в больнице наблюдалось 4 раза, маниакальное — трижды.
Выписан на исходе гипоманиакального состояния. Сравнительно спокоен, держится в стороне, ни с кем из окружающих почти не разговаривает, не интересуется происходящим вокруг. Ничего не делает, книг не читает, говорит, что трудно усваивать прочитанное.
Диагноз: циркулярная форма шизофрении.
По выписке волнообразные колебания настроения продолжаются. В состоянии небольшого возбуждения пытался сдавить нос матери и новорожденному племяннику; последнего едва удалось унести. Учиться стало труднее. Сделался еще более замкнутым.
Эпикриз: в наследственности обращает на себя внимание большое количество синтонных людей, есть и циклоиды. Вместе с тем встречаются отдельные шизоиды, сестра больного перенесла в 15 лет острое душевное заболевание, подозрительное в смысле шизофрении. В пре-морбидном состоянии сам мальчик представляется типичным шизоидом, вялым, замкнутым, малообщительным. На таком шизоидном фоне наблюдаются в течение последних двух лет сменяющие друг друга состояния возбуждения и угнетения. Дифференциальный диагноз может идти между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом.
Что говорит в пользу первого предложения и против последнего? Прежде всего и в маниакальном, и в депрессивном состоянии аффект
неяркий. В депрессивном состоянии больше вялости, чем тоски; в маниакальной фазе больше гневливости, раздраженности, дурашливости, чем веселья. Серьезным аргументом в пользу шизофрении является известная диссоциация в психике, которая проявляется в нелепостях, неадекватных реакциях (беспричинный смех). При более внимательном наблюдении вырисовываются определенная эмоциональная опустошенность, отсутствие привязанностей к кому бы то ни было, аспонтанность.
Усилилась замкнутость, можно говорить о настоящем аутизме. Характерно, что смены настроения следуют одна за другой без светлого промежутка.
Все это заставляет высказаться в пользу диагноза шизофрении.
Депрессивные состояния при шизофрении, протекающей нециркулярно,отличаются от того, что мы видели в первой подгруппе. Наблюдаются некоторые дополнительные симптомы, которые делают картину более своеобразной. Прежде всего вырастает количество ипохондрических жалоб, они встречаются у всех больных. Главным образом отмечаются жалобы на давление в области груди (anxietas praecordialj, далее общая слабость, разбитость, головные боли, запоры и пр. Следует особо указать, что у двоих больных приступы сильной, но кратковременной (несколько часов) тоскливости сопровождаются характерными болями в низу живота. Значительно чаще также депрессия окрашена тревогой и страхом, которые являются безотчетными, непонятными.
Иногда эта тревога выражается в излишних, принимающих навязчивый характер беспокойстве и заботливости о родных. Но бывает и так, что тревога перерастает в большое внутреннее беспокойство, в напряженность. Тогда депрессия принимает ажи-тированную форму. Больной не может найти себе места, много двигается, иногда делается многословным в своих жалобах.
В исключительных случаях у подростков дело доходит до настоящей melancholia aqitata. Попытки на самоубийство происходят главным образом в периоде ажитации, которая носит не постоянный характер, а наблюдается на общем тоскливо-вялом фоне. Надо сказать, что попытки на самоубийство в это время носят импульсивный, а иногда и нелепый характер; больной бьется головой о стенку, ест мыло, пьет чернила, чтобы отравиться, и т. д. Есть еще один симптом, который часто встречается у депрессивных больных при нециркулярной форме шизофрении. Это психастенические компоненты: пониженная самооценка, неуверенность в своих силах, способностях, нерешительность. Следует сказать, что генез психастеничности надо, по-видимому,
считать различным в отдельных случаях. Во-первых, имеет значение преморбидная структура личности, элементы тревожно-мнительного характера, которые можно констатировать задолго до болезни. Во-вторых, психастеничностъ может явиться одним из симптомов депрессивного статуса, рудиментом идей самообвинения, психологической надстройкой над витальной депрессией. Там, где более дифференцированная психика взрослого создает идеи самообвинения, ребенок остается на полпути. Он не столько винит себя, сколько не уверен в себе, низко себя ценит и т. д. Если бы он дальше шел по этому пути, то должен был бы понятным и естественным образом прийти к сознанию своей вины. Отсюда мы можем заключить, что психастеничность является не проявлением шизофренического процесса, а составной частью депрессивного синдрома.
Депрессивные приступы описываемой формы носят более длительный характер, продолжаясь больше месяца. Течение вообще разнообразное. Так, депрессия может явиться первым шизофреническим проявлением и, периодически повторяясь, протекает под видом «конституциональной» депрессии; процесс возникает на таком депрессивном фоне, а затем перерастает его рамки. Здесь нелегко бывает отграничить реактивное от эндогенного. Незначительные раздражители дают неадекватную по силе реакцию, которая держится долго и не исчезает по миновании причины, ее вызвавшей. В содержании болезненных представлений трудно бывает найти отражение событий, послуживших психической травмой. В то же время больной постоянно чувствует нарушение аффективной связи с окружающим миром: отсюда недовольство собой и угнетенное настроение. В широком смысле этого слова это тоже реактивные явления. Во всех случаях длительной депрессии наблюдаются не только реактивные обострения, но и эндогенные, которые продолжаются несколько часов или дней и отличаются от реактивных только тем, что невозможно бывает установить их причину. Но по-настоящему реактивный момент проявляется как психогенная надстройка, как осознание тяжести своего заболевания. Это наблюдается преимущественно в начале заболевания при большей сохранности личности. При циркулярной шизофрении эти реактивные наслоения менее подчеркнуты, может быть, потому, что просто сами приступы значительно короче и не представляются больному такими роковыми.
Чем же объяснить значительную продолжительность приступов? Не исключена возможность, что здесь известную роль играют особенности личности больного (общая неустойчивость и
др.). Следует еще раз указать, что понятие личности не может быть ограничено одними конституциональными данными. Не меньшее значение имеют различные инфекции, резкое истощение, психические шоки, одним словом, все то, что может вызвать перестройку в организме в препсихотическом состоянии.
Приводим историю болезни.
Виктор М, 12 лет, поступил в детское отделение психиатрической больницы им. Кащенко 8 сентября 1935 г., выписан 9 февраля 1936 г.
Жалобы: повышенная возбудимость, раздражительность, жалобы из школы на дезорганизаторское поведение.
Наследственность: мать, 35 лет, спокойная, сдержанная, веселая, общительная, живет только интересами семьи.
Дед по матери умер 45 лет от туберкулеза легких, был суровый, малообщительный, замкнутый человек.
Бабка по матери умерла 55 лет от сыпного тифа, по характеру мягкая, добрая, общительная, сдержанная.
3 тетки и 8 дядей по матери — все по характеру добрые, сердечные, общительные, спокойные.
Отец, 37 лет, спокойный, молчаливый, замкнутый, сдержанный.
Социально-бытовые условия удовлетворительные. Больной живет в спокойной, дружеской обстановке.
Личное прошлое: Витя от первой беременности. Есть еще девочка полноценная. Один выкидыш на третьем месяце по неизвестной причине, 5 искусственных абортов.
Беременность тяжелая, со рвотами. Роды нормальные. Развивался физически хорошо. Болел легко в 5 лет корью и коклюшем. С раннего возраста очень капризен, упрям, настойчив в своих желаниях, при невыполнении его требований падал на пол, бился ногами. Всегда был своенравным, непослушным, но в то же время ласков, приветлив к родителям. Товарищей своего возраста не имел, был малообщителен, играл с сестренкой и детьми, значительно более младшими его по возрасту. В играх был инициативен, изобретателен, вносил сюда много творческой фантазии. Читал мало, любил слушать про путешествия, приключения. Вообще обладал склонностью фантазировать: однажды, играя в «жуликов», сам поверил в реальность придуманных им образов, сильно перепугался и плакал. Боялся темноты, воров без всяких к тому оснований. В школу пошел с 7 лет.
Начало настоящего заболевания осталось для матери незамеченным. Но в школе с первого класса обратили внимание на суетливость, неусидчивость, разговоры во время урока. Был вскоре переведен в школу для психоневротиков. Оттуда все время продолжали поступать жалобы на неусидчивость, упрямство, возбудимость. Успеваемость была неравномерной:
то отстает, то быстро все нагоняет. Временами бывал возбужден, много говорил, проявлял агрессивность. Приходилось даже выдерживать несколько дней на постельном режиме. Был направлен школой в 1934 г. в психоневрологическую клинику, но через неделю был взят матерью обратно, так что обследовать мальчика в достаточной мере не удалось. Перед поступлением в больницу им. Кащенко не посещал школу, весь день проводил во дворе, гонял голубей с ребятами.
Физическое состояние. Строение тела подходит ближе к астеническому. Внутренние органы в норме. Зрачки равномерны, реакция на свет, конвергенцию, аккомодацию живая. Язык слегка уклоняете^ влево. Сухожильные периостальные рефлексы живые, кожные так же. Патологических рефлексов нет. Чувствительность в норме. Дрожание пальцев рук, век. Яркий красный дермографизм, стойкий. Потливость.
Общий анализ мочи, крови в норме. Реакция Вассермана в крови отрицательная. Дно глаза — норма.
Психическое состояние и течение болезни. Мальчик свободно ориентируется в новой обстановке. Входит в контакт с персоналом, но формально; на беседу к врачу идет охотно, но по существу ничего о себе не говорит, лишь отвечает односложно на вопросы или рассказывает отдельные эпизоды из школьной жизни. Из детей ни с кем близко не сошелся.
Настроение приподнятое, легковозбудим, раздражителен, но отходчив, быстро идет на ласку. Тревожен, боится всяких процедур, волнуется по этому поводу, очень боялся пункции, видел себя во сне пунктированным. Особенно же бросается в глаза чрезмерная подвижность, суетливость мальчика: бегает по отделению, что-то выкрикивает, подбегает то к одной, то к другой группе ребят, нигде долго не задерживаясь. Всегда многоречив, шумен.
Временами бывает вял, настроение подавленное, всем недоволен, разлажен, ипохондричен, ворчит: «Все надоело, плохо лечат, только и знают, что колоть, всю кровь выпили». Эти колебания на< . оения бывают чаще реактивного характера, но наблюдаются и спонтанно. Без всякой причины становится на короткое время особенно упрям, негативисти-чен, дает резкие аффективные вспышки, кричит, угрожает, плачет. Успокаивается через несколько часов. Тогда делается мягким, ласковым, критически относится к своему поведению; говорит, что и дома с ним бывали такие беспричинные расстройства настроения с большой раздра-жительн остью.
Внушаем, идет на поводу у товарищей, легко становится дезорганизатором. Очень шумлив при общем возбуждении; спокоен, когда в отделении тихо. Иногда поведение совершенно нелепое: обычно застенчив, жалуется на ругань товарищей и вдруг на прогулке в присутствии ребят и взрослых начинает мочиться, потом сам не может объяснить своего поступка. Иногда дурашлив: нарочитая походка", изменяет голос и пр.
Ничем подолгу не может заняться; в классе неусидчив, отвлекаем, не дает никакой продукции. В то же время, когда заинтересован, может хорошо выполнить задание. Легко утомляется, истощается, к концу урока бледен, вял. Внимание резко нарушено, а также способность запоминания, ретенция значительно лучше. Уровень развития соответствует возрасту.
В больнице наблюдались два приступа возбуждения, а в промежутке между ними угнетенное состояние. Первый длился всего два дня. Мальчик был очень негативистичен, пытался читать в строю, за обедом не выпускал книги из рук, когда взяли книгу, пришел в сильную ярость. Было сильное моторное возбуждение в течение указанного времени. Кричал, во время абсолюта пел циничные песни. Всем грозил, пытался быть агрессивным. К вечеру возбуждение нарастало еще более. Задерживал кал, приходилось делать клизму. Через два дня стал спокойнее.
Спустя некоторое время появилась депрессия, носившая ажитиро-ванный характер.
Больной растерян, тосклив, подолгу плачет; правда, иногда плач без слез, носит какой-то однообразный характер. Ряд ипохондрических жалоб: жалуется на боль в области сердца, болит живот. Тревожен, опасается, что у него будет заворот кишек, воспаление легких. Отказывается от еды, уверяет, что родителям придется платить за его питание; ест только принесенное из дома. Едва он видит, как накрывают на стол, начинает волноваться и плакать, тревожится, что у отца не хватит денег. Стал очень жалостлив, угощает всех пирогами, принесенными родителями; печалится за всех, зачем тому сделали пункцию, почему у этого мальчика голова болит, надо помочь и т. д.
Наблюдаются галлюцинации зрительного и слухового порядка. Слышит, как ему кричат: бандит, вор, жулик. Видел ночью, что в палату вошел гроб на б ножках, очень страшный по виду; как только в палату зашла сестра, гроб тотчас же убежал,
Временами очень раздражен, плачет громко, ходит по отделению, ищет возможности покончить с собой. «Я свой век отжил»,— говорит больной. Попытки на самоубийство носят упорный характер. То он затягивается ремнем, стремясь удушиться, то пробует повеситься на шнурке в уборной, пьет чернила, ест мыло с той же целью; ложится на пол и пытается поставить себе на горло ножку железной кровати. На лице часто блуждает стереотипная улыбка.
Элементы торможения ясны наряду с возбуждением. Отвечает односложно, как будто выталкивает из себя слова. Фигура поникшая, голова опущена. Соматически слаб, худеет на глазах. При волнении и тоскливых высказываниях лицо покрывается красными пятнами и слегка отекает, на лбу капли пота.
Через 3 недели тоскливость прошла. Был расторможен, беспокоен, суетлив. Много ипохондрических жалоб. Циничен, груб, дурашлив. Совершенно непродуктивен.
Выписан через 3 месяца; более спокоен, суицидальных намерений нет. Однако дурашлив, временами нелеп. Плохая продуктивность в классных занятиях. Очень плохо усваивает материал.
Диагноз: шизофрения (вялая форма с периодическими обострениями).
Лечение: общеукрепляющее, веронал в период возбуждения, циркулярный дуги, ванны.
Катамиез: в течение года не ходил в школу. Начал учиться в конце 1936 г. Учение дается с трудом, рассеян, невнимателен. Предпочитает заниматься физическим трудом, ухаживает за кроликами. Очень нерлщ-лив, небрежен, Товарищей не имеет; играет с малышами.
Эпикриз: о преморбидной личности больного высказаться трудно. Можно указать на известный инфантилизм: склонность к фантазированию в школьном возрасте, тяга к детям более младшего возраста. Заболевание развилось постепенно, незаметно для окружающих и сопровождается обострениями в виде общего возбуждения, расторможения, агрессии, негативизма. Депрессивное состояние наблюдалось только в больнице. Можно с уверенностью утверждать, что здесь нет ничего общего с маниакально-депрессивным психозом. В промежутках между обострениями больной проявляет дурашливость, совершает иногда явные нелепости (помочился при всех на прогулке, хотя обычно очень застенчив). Контакт с окружающими исключительно формальный, можно говорить о настоящем аутизме. В период побуждения особенно ярко проявляются негативизм, дурашливость; само возбуждение, носящее и речевой и двигательный характер, лишено целеустремленности, направленности. В депрессивном состоянии наблюдаются стереотипии, неадекватная мимика (улыбка при разговоре о желании больного покончить с собой). Сам выбор способа самоубийства носит вычурный, часто бессмысленный характер.
Все эти симптомы, особенно подчеркивающие расщепление психических актов, подтверждают, что душевное заболевание у ребенка протекает в виде шизофрении. Что это не циркулярная форма шизофрении, видно из того, что болезнь началась незаметно и проходит не с циклическими колебаниями, а с обострениями на общем фоне вяло протекающего процесса. Катамнестические сведения не противоречат указанному диагнозу.
Давая характеристику депрессивных состояний при шизофрении, мы не упомянули об основных шизофренических расстройствах; в приведенных случаях они имеются всегда в той
или иной степени. Причем во 2-й подгруппе (нециркулярной шизофрении) это становится значительно более ясным, чем в 1-й. Например, при циркулярной шизофрении существует отгороженность, отчужденность от внешнего мира, но у больных 2-й подгруппы имеются уже более явные аутистические установки. Расщепленность, нелепое поведение при относительно сохранном интеллекте чаще встречаются также у больных 2-й подгруппы. Если в свете этих фактов попытаться решить вопрос, в какой подгруппе депрессивный статус больше зависит от болезненного процесса, чем от других факторов, то необходимо напомнить, что в 1-й (циркулярной) подгруппе конституциональные особенности носят более однородный характер, чем во 2-й.
На основании всего изложенного можно прийти к заключению, что механизмы, образующие депрессивный синдром при шизофрении, могут быть различны. Приходится считаться и с процессом, и с особенностями личности, и с возрастными данными. Сам синдром депрессии близок к витальному в том смысле, как это описывает К. Шнейдер. За это говорят совершенно своеобразные ощущения и жалобы" больных: стеснение в области груди, связанное с тоскливостью, боли в низу живота, наступающие вместе с тоской и вместе с ней исчезающие, затем падение веса, запоры и другие симптомы, указывающие на понижение общего биотонуса. Очень характерным является и переживание страха, идущее откуда-то из глубины, имеющее аморфный, безотчетный характер. Это «темный» страх, без всякой психологической переработки, свойственный, правда, вообще детям, но все же являющийся витальным чувством. Однако мы не можем стать целиком на точку зрения К. Шнейдера, который в шизофренической депрессии видит только два слагаемых: витальную, эндогенную депрессию и психологическую надстройку со стороны личности шизофреника, дающую депрессии своеобразную «расцветку», раздражен но-недовольную окраску. Взаимосвязи здесь значительно сложнее. И сама витальная депрессия возникает, вероятно, под влиянием различных факторов, что не может не сказаться на ее структуре.
Депрессивные состояния при циркулярной форме шизофрении, как мы убедились, имеют много общего по своей структуре с циркулярными депрессиями. Это происходит потому, что в патогенезе как тех, так и других можно констатировать известное родство в виде общности преморбидных данных. Поэтому более типичными для шизофрении надо считать депрессивные явления, наблюдающиеся при нециркулярной форме.
Характерные особенности, отличающие их от маниакально-депрессивного психоза, сводятся к следующему.
1) Наблюдается значительная вялость,которая частично маскирует собою тоскливость.
2) Высказывается большое количество ипохондрических жалоб, базирующихся из своеобразных соматовегетативных ощущениях.
3) Часто отмечается большая внутренняя тревога,безотчетная и непонятная для больного.
4) Наблюдается сравнительно часто ажитированность,.которую дозволительно истолковывать как результат большой внутренней напряженности, как следствие комплексности, внутренней противоречивости, амбивалентности шизофреника.
5) В состоянии ажитированности бывают и попытки на самоубийство,носящие обычно нелепый и импульсивный характер.
6) Отгорженностьот окружающего мира, нарушение аффективной связи с ним, постепенное потускнение аффекта нередко можно видеть при шизофренной депрессии.
7) Таким же характерным симптомом следует считать стереотипность в поведении и высказываниях, однообразие и монотонность всего депрессивного фона.
8) В отличие от циркулярной депрессии чаще наблюдаются идеи отношения.Бредовые идеи самообвинения, греховности иногда можно подметить при циркулярной форме шизофрении.
9) Что касается преморбидной личности, то при нециркулярной форме шизофрении имеют значение не столько циклоидные характерологические особенности, сколько общая неустойчивость, аффективнаяи вегетативная лабильность.
10) Преморбидные особенности особенно сказываются на течении заболевания: в то время как при циркулярной форме шизофрении депрессивные приступы являются короткими и часто повторяются, особенно вначале, при нециркулярной шизофрении отдельные приступы затягиваются (до месяца и больше).
11) От витальной депрессии следует отличать те психогенные настроения, которые возникают как осознание самим больным тяжести его положения. Это наблюдается обычно в начале заболевания, а при благоприятно протекающем процессе длится долгое время.
Влияние возраста сходно с тем, что мы уже описывали при маниакально-депрессивном психозе. Основные симптомы проявляются неярко, без свойственной взрослым аффективной выразительности; многие симптомы рудиментарны, не достигают
своего полного развития, останавливаются на полпути. Чаще наблюдается страх в аморфной, недифференцированной форме. По-видимому, вялость и апатия, которые нужно отличать от заторможенности, характерны для шизофренной депрессии именно у детей. Дневные колебания настроения также противоположны тому, что наблюдаются у взрослых: утром дети чувствуют себя лучше, а вечером хуже.
При оценке психопатологической картины и течения болезни обеих подгрупп можно прийти к заключению, что при циркулярной шизофрении циклоидные конституциональные особенности играют большую роль в возникновении депрессии. Наоборот, при нециркулярной форме депрессивный синдром является лишь стадией заболевания*. Более бурные проявления, тревожность, ажитированность, обилие ипохондрических жалоб в последнем случае наводят на мысль о токсическом характере этих явлений.
Как было уже упомянуто выше, помимо шизофрении и маниакально-депрессивного психоза мы изучали также особенности расстройств настроения при эпилеисии и инфекциях; подвергались рассмотрению и реактивные депрессии. Не имея возможности за недостатком места дать полное описание депрессивных состояний при указанных нозологических формах, мы ограничимся изложением основных положений, к которым мы пришли при подробном ознакомлении с нашим материалом. Это является необходимым для оформления выводов по всей работе в целом.
Дата добавления: 2016-08-07; просмотров: 658;