Общая характеристика данной группы. Наследственность и преморбидная личность.Можно сказать с определенностью, что по восходящей линии в роду преобладают синтонные люди
Наследственность и преморбидная личность.Можно сказать с определенностью, что по восходящей линии в роду преобладают синтонные люди, встречаются циклоиды, отмечаются заболевания раком. В препсихотическом состоянии дети представляются общительными, жизнерадостными; они открыты, доступны, тянутся к товарищем, добры, иногда чрезмерно болтливы. В двух случаях имеются еще черты некоторой неустойчивости, аффективной лабильности. По своему телосложению двое стоят близко к пикнико-атлетическому складу, третий — смешанного телосложения. В физическом состоянии больных обращает на себя внимание ряд вегетативных расстройств: симптом Хвостека, холодные влажные конечности и пр.
Психопатологическая картина.Что касается психопатологической картины, то она характеризуется все же в первую очередь общей подавленностью, тоскливостью. Тоска не проявляется внешне очень ярко, иногда она сопровождается вялостью. Но при циркулярной депрессии вялость не заслоняет собою тоскливости, которая проявляется наглядно, ясно. Жалобы ребенка носят определенный характер: «мне скучно, мне тоскливо». Часто на глазах показываются беспричинные слезы. Настроение колеблется в течение дня, но, как это почти всегда бывает у детей, с утра оно лучше, нежели вечером. В контакт удается вступить без труда, хотя больные и не ищут сами помощи у врача. Сохраняя присущую ему вне болезни открытость, доступность, больной отвечает на вопросы, рассказывает о своих переживаниях. Эти последние часто носят аморфный, недифференцированный характер («тяжело, тоскливо»), сопровождаются ипохондрическими жалобами на давление в грудной области (anxietas praecordialis), головные боли, общую
слабость. Появляется пониженная самооценка, больной считает себя совершенно неспособным, ненужным в жизни, в одном случае были выраженные бредовые идеи: все плохо относятся к больной, насмехаются над ней; но она считает, что это ею вполне заслужено, что она большего не стоит в силу своей никчемности. Такого рода высказывания можно отнести к идеям самообвинения, они имеют какое-то объяснение в системе переживаний, восприятий и ощущений больной, а не выступают ауто-хтонно. Особенно мучительно воспринимается больными заторможенность. Отсутствие всяких интересов, аспонтаннрсть, безынициативность на пике депрессии переходят в ступор или по крайней мере в резкую замедленность всей психической деятельности. Подобное явление ощущается как физическая затрудненность. Больной сам укладывается в постель, говорит необычайно тихо и медленно; уверяет, что ему надо сделать над собой усилие, чтобы подать голос, спустить ноги с кровати и пр. Одному из больных в таком состоянии товарищи по отделению дали кличку «мертвец». Больная девочка говорит, что в это время у нее «язык во рту не поворачивается». Ослаблены влечения, больные теряют аппетит, резко худеют, имеют бледный, осунувшийся вид. Теряют в весе за декаду 2—3 килограмма. Кишечник плохо работает, склонность к запорам. С вечера больной долго не засыпает, спит очень тревожно.
Для иллюстрации приводится следующая история болезни.
Ира Л,, 14 лет, поступила в детское отделение психиатрической больницы им. Кащенко 10 октября 1933 г., выписалась 31 января 1934 г.
Жалобы: тоскливость, слезы, затруднения в учебе.
Наследственность: отец 45 лет, алкоголик, жестокий, деспотичный, не терпит противоречий, бьет детей, вспыльчивый, раздражительный.
Дед по отцу умер 50 лет от пневмонии; был спокойный, ровный, общительный.
Бабка умерла от родов, сведений нет.
Дядя 40 лет, пьет, общительный, открытый, болтливый.
Дядя 35 лет, замкнутый, скрытый, молчаливый.
Мать 45 лет, общительная, доступная, живая, склонна к истерикам.
Дед по матери 70 лет, прямой, твердый, скупой.
Бабка по матери добрая, отзывчивая, общительная.
У матери было двое родов и два искусственных аборта. Младший сын 9 лет — нервный, раздражительный.
Личное прошлое: беременность тяжелая, со рвотами. Роды нормальные. Развивалась правильно. До году была очень крикливым ребенком, в 1'/2 года перенесла в течение 2 месяцев кровавый понос, несколько
замедливший развитие ребенка. В дошкольном возрасте была общительной, приветливой, охотно играла с детьми, которыми любила командовать. Боялась темноты, жуликов. Проявляла настойчивость, упрямство. В 7 лет пошла в школу. Первые годы училась посредственно, так как дома были неблагоприятные условия из-за пьянства отца. Когда перешла в IV класс, отец уехал, и с тех пор девочка учится очень хорошо. Стремится всегда быть первой. Очень активна в общественной жизни школы, занимает руководящие должности в- пионеротряде. Считается хорошим товарищем, помогает подругам в учении, контактна, со всеми в хороших отношениях. В то же время неустойчива, обидчива, капризна, упряма.
История настоящего заболевания: за две-три недели до заболевания у девочки были волнения в связи с приездом отца, который в это время много пил. Но отец вскоре уехал, а у девочки только через 6—7 дней (15 августа) вдруг появилась тоскливость; без всякой причины плакала, плохо спала и ела. 1 сентября пошла в школу и тут же начала уверять, она не справится с учебой, что она не в состоянии заниматься, у нее якобы плохая память и т. д. Через три недели все прошло: больная опять стала веселой, живой, хорошо занималась. Спустя две недели снова начала тосковать, плакать. Сидела в задумчивости, жаловалась, что она ни к чему не способна. Были мысли о том, что следует с собою покончить. Слышала оклики, однажды ощутила в пище привкус керосина. Казалось, что к ней плохо относятся. В состоянии угнетенности поступила в детское отделение больницы им. Кащенко.
Физическое состояние: телосложение смешанное, приближается к пикнико-атлетическому. Кожа пигментирована. Внутренние органы без отклонений.
Черепно-мозговые нервы в порядке. Движения и чувствительность сохранны. Живые, равномерные сухожильные рефлексы. Брюшные рефлексы хорошо выражены. Дрожание век и пальцев вытянутых рук, ак-роцианоз, гипергидроз ладоней.
Клинический анализ крови, мочи не представляет отклонений от нормы. РВ в крови отрицательна.
Психическое состояние: настроение подавленное, жалуется на тоску, но сама не может понять ее причины. Очень часто плачет, без всякого повода. Самочувствие пониженное, «щемит сердце», других ипохондрических жалоб не высказывает. Содержание представлений окрашено в печальные тона. Ей кажется, что она больше никогда не сумеет заниматься в школе, что она растеряла все свои способности, особенно память. Ей представляется, что все ее подруги и соседи по палате лучше, красивее, умнее, чем она сама. Больной кажется, что все окружающие понимают, что она представляет из себя ничтожество, и поэтому относятся к ней очень плохо. «Ну что ж, я это и заслужила»,—
говорит девочка. Самооценка явно пониженная. Она очень вяла, пассивна, ничем не интересуется, ни за что не может взяться. Если и берется за какое-либо дело, то тут же его в слезах бросает. На школьные занятия и в мастерские не ходит.
Ассоциативные процессы замедлены, С трудом читает книгу, не сразу понимает содержание. Говорит медленно, напрягаясь и подбирая слова. Сама в разговор не вступает, но контакт с ней удается завязать без труда; она откровенно рассказывает врачу обо всех своих переживаниях. Девочек не чуждается.
Ходит медленно, большей частью сидит на месте, предпочитает лежать. С утра встает усталая, разбитая, к вечеру чувствует себя еще хуже. Выражение лица грустное, страдальческое. Плохой аппетит. Вес падает.
В гипоманиакальном состоянии, которое следует за депрессией с интервалом в 7—8 дней,, наблюдаются и хорошее самочувствие, и повышенное настроение. Она громко поет, танцует в отделении, часто хохочет. Очень разговорчива, шумлива; можно говорить о настоящем речевом возбуждении. Проявляет жажду деятельности, организует утренники, проводит репетиции, набирает себе массу ролей. Стремится быть на первом плане, эгоцентрична. Проявляет большую настойчивость, требовательность, становится надоедливой. Несмотря на приподнято-веселое настроение, она неустойчива, раздражительна, капризна; отсюда ссоры с окружающими. Выражено сексуальное чувство, постоянно затевает возню с мальчиками. Очень кокетлива.
Все быстро усваивает, несмотря на неустойчивое внимание. Находчива в ответах, остроумна. Движения ловкие, быстрые, мимика адекватная.
В светлом промежутке девочка представляется контактной, общительной, доступной. Она все время находится в кругу подруг и пользуется их общей любовью. Настроение обычно хорошее, но все же неустойчивое; она обидчива, ранима, раздражительна. Любит играть первую роль в детском коллективе. Стенична, упорна. Очень хорошо и продуктивно работает в классе и мастерских.
Результаты психологического обследования2 (в состоянии депрессии). Интеллект полноценный. Хорошо разбирается как в словесном, так и в наглядно-зрительном материале. Логические процессы достаточны в области конкретного материала. При различении, нахождении сходства описывает преимущественно внешний вид вещи. Абстрактные понятия склонна конкретизировать примерами. Внимание неустойчивое. Память хорошая. Ассоциативный процесс замедленный, заторможенный, с задержками на комплексных словах. Теми всех работ значительно замедлен.
Произведено И. П. Кононовой.
Течение. До 17/Х продолжалась депрессия, с 21/Х по 10/XI наблюдалось гипоманиакальное состояние, затем в течение недели светлый промежуток, а с 17/XI вновь депрессия до 28/XI. После гипоманиакаль-ного состояния, продолжавшегося 15 дней, была выписана в светлом промежутке.
Диагноз. Маниакально-депрессивный психоз.
Лечение. Гидротерапия, общеукрепляющие, психотерапия.
Катамнез. Девочка в 1933 г. здорова. Хорошо учится, в школе получает награды. Принимает большое участие в общественной жизни школы, занимается с отстающими. Очень весела, подвижна, пользуется общей любовью. По-прежнему упорна, настойчива, но лабильна и ранима.
Эпикриз. В преморбидном состоянии девочка синтонная, но с явлениями общей неустойчивости, приближающей ее к реактивно-лабильному складу личности. В наследственности встречаются как циклоиды, так и шизотимы. Отец психопат, алкоголик. Началу заболевания предшествовали неприятные переживания. Психопатологическая картина имеет характер эндогенной депрессии: налицо элементы заторможения во всех областях, падение веса и пр. Но наряду с пониженной самооценкой и идеями самообвинения констатируются отдельные галлюцинации, намеки на идеи отношения.
Прежде всего следует исключить диагноз реактивной депрессии. Действительно, депрессия возникла уже после того, как травмирующее переживание исчезло; содержание болезненных представлений не имеет ничего общего с травмирующим переживанием, и, наконец, возникновение маниакальных фраз говорит против диагноза реактивной депрессии. Можно думать и о шизофрении: подозрение вызывают галлюцинации, элементы идей отношения. Однако галлюцинации носят единичный характер, а бредовые мысли, которые можно было бы истолковывать как идеи отношения, тесно связаны с пониженной самооценкой больной и, может быть, отсюда и происходят.
Против шизофрении говорят и дальнейшие наблюдения, которые показывают, что в личности больной не произошло никаких сдвигов. Поэтому данное заболевание можно расценивать как маниакально-депрессивный психоз.
Как мы видим, отдельным приступам могут предшествовать неприятные переживания, но другие приступы у той же больной возникают спонтанно. Кроме того, психическая травма не является в дальнейшем даже патопластическим материалом. В высказываниях больных о ней не упоминается. Поэтому травме в таких случаях приходится придавать значение лишь провоцирующего фактора. Дальнейшее течение заболевания окончательно подтверждает эту мысль. Течение болезни имеет некоторые особенности. Во всяком случае, депрессивные фазы сравнительно
коротки — от нескольких дней до 1'/2—2 недель. В начале заболевания короткие и частые фазы следуют одна за другой с небольшими светлыми промежутками, а затем наступает длительный перерыв. Внезапный переход от депрессии к маниакальной вспышке также не является характерным. Или имеется светлый промежуток, или переход осуществляется постепенно. Что касается маниакальных фаз, то они также более кратковременны, чем у взрослых. Настроение у больного повышенно-веселое; он чрезвычайно отвлекаем, нет такого однообразия, как, например, при шизофрении. Больной проявляет большую деятельность, влечения повышенны. Вместе с тем обнаруживается большой эгоцентризм, склонность к асоциальным поступкам.
Не останавливаясь подробнее на маниакальных состояниях в детском возрасте, мы считаем необходимым подчеркнуть, что отдельные симптомы и даже их совокупность, встречающиеся в обеих фазах, могут лишь оказать помощь при диагностических затруднениях, но не в состоянии решить этот вопрос целиком. Помимо того, что маниакально-депрессивный психоз редко встречается у детей, нужно указать, что не все случаи являются диагностически ясными и что наблюдение за течением заболевания иногда тоже не решает вопроса о диагнозе. Диагностически неясные случаи отмечаются, во-первых, при органической мозговой недостаточности; во-вторых, сам подростковый возраст придает картине заболевания налет гебефренности, кататоноид-ности (Крепелин, Ланге}.
В подобных случаях нам иногда не помогает и анализ маниакального состояния. Часто трудно отличить маниакальную фазу циркулярного психоза от гебефренного или органического возбуждения. Например, гневливость и раздражительность могут появиться не только при органическом возбуждении, но и при циркулярном психозе. Кроме того, у детей и подростков маниакальное состояние при циркулярном психозе иногда проявляется в виде простого двигательного расторможения, асоциального поведения с налетом дурашливости и пр. Поэтому рассмотрение структуры маниакального состояния никак не может явиться решающим диагностическим критерием.
В результате изучения циркулярной депрессии в детском возрасте мы пришли к заключению, что возрастные факторы оказывают значительное воздействие на структуру и течение циркулярных депрессий, а именно:
1) в данном возрасте наблюдается большое число атипических форм, поэтому диагноз является особенно затруднительным;
2) выраженные формы циркулярных депрессий встречаются у детей и подростков исключительно редко. Легкие формы, по-видимому, наблюдаются чаще, но они до психиатрической больницы не доходят;
3) аффект тоски проявляется не так ярко, как у взрослых;
4) часто наблюдаются страхи неопределенного и безотчетного характера;
5} для психопатологической картины депрессии характерны бедность и рудиментарность симптомов (малое количество жалоб, их неопределенность и пр.);
6) у больных отсутствует стремление искать помощь и поддержку у окружающих в отличие от того, что мы видим у взрослых;
7) как бредовые идеи, так и ипохондрические жалобы наблюдаются значительно реже, чем у взрослых;
8) дневные колебания настроения протекают в обратном порядке по сравнению со взрослыми, т. е. утром больные чувствуют себя лучше, чем вечером;
9} депрессивные фазы носят кратковременный характер.
ШИЗОФРЕННЫЕ ДЕПРЕССИИ
Рассмотрению подлежало 16 историй болезни. Больничный материал, собственно, этими случаями не ограничивался. Так, из 212 больных шизофренией, поступивших в больницу за 2 года, в 40% случаев заболевание начиналось с депрессии. Однако были взяты более ясные, выпуклые случаи, где удалось более тщательно собрать все необходимые сведения. Первое, что обращает на себя внимание, это то, что среди 16 больных младше 12 лет никого не оказалось. Причем 12-летних ребят только двое, остальные же от 14 лет и выше. По ходу наших рассуждений в дальнейшем мы постараемся этому факту дать некоторое объяснение.
Из 16 больных девять случаев можно отнести к циркулярной шизофрении. Под последней мы понимаем не только фазное течение; сам симптомокомплекс в психопатологической картине отдельных фаз также можно было по его содержанию назвать депрессивным или маниакальным. В остальных 7 историях болезни не было ясной периодичности в течение заболевания, и только отдельные, преимущественно первые, приступы были депрессивно окрашены, тогда как остальные носили типично шизофренический характер.
Дата добавления: 2016-08-07; просмотров: 712;