Деблокирование пузыря.

Если консервативное лечение не имеет успеха, деблокирования не произошло, а в выключенном желчном пузыре раз­вивается инфекционный процесс (что проявляется повышением температуры тела, ростом лейкоцитоза, появлением симптомов раздражения брюшины), то это означает начало деструктивного (флегмонозного, гангренозного) холецис­тита с резким и опасным повышением давления.

Процесс в этих случаях ста­новится неуправляемым и диктует принятие самых неотложных мер.

Если в течение 24-48 часов при продолжающейся консервативной тера­пии не происходит деблокирования пузыря (не стихают признаки воспале­ния), то необходимо констатировать наличие у больного деструктивного холецистита.

В нашей клинике при остром обтурационном холецистите (ООХ) опери­ровали 46,9 % больных и у всех обнаружено деструктивное воспаление пузыря в разных стадиях развития.

Необходимо отметить, что при плановой операции после стихания острых явлений обтурационного холецистита еще у 7,2 % больных отмечено деструктивное воспаление, которое в предоперационном периоде ничем себя не проявляло.

Мы пришли к твердому выводу, что при наличии обтурационного холецистита отсутствие эффекта консервативной терапии в течение указанного времени является обоснованным показанием к экстренной операции.

Конечно, это не означает, что непременно во всех случа­ях именно за пределами указанных сроков наступает перфорация.

Не менее чем у 1/3 больных при интенсивном лечении приступа последний все же уда­ется купировать.

Вместе с тем можно определенно сказать, что в настоящее время у нас нет признаков, по которым на протяжении первых суток наблюде­ния можно было бы предсказать исход приступа.

В то же время дальнейшее наблюдение (третьи, четвертые и т.д. сутки) подчас приводит к запоздалым операциям, о которых предупреждал Б. А. Петров еще в 1965 г.

Таким образом, среди больных с клинической картиной острого обтураци­онного холецистита приблизительно каждый второй нуждается в оператив­ном лечении на протяжении 1-2 суток с момента поступления.

Вместе с тем необходимо воздерживаться, по возможности, от операции в ночное время, если дежурная бригада не может в полной мере обеспечить весь объем необхо­димой помощи. Разумеется, это предостережение не касается случаев с явны­ми признаками перитонита.

Нередко поводом для откладывания операции являются сопутствующие заболевания и возраст.

Со всей определенностью можно сказать, что именно пожилой возраст и сопутствующие заболевания при остром обтурационном холецистите должны побуждать хирурга к более ранней операции, посколь­ку быстрая декомпенсация в самое ближайшее время может привести к тому, что операция запаздывает или вообще окажется невозможной.

Тяжесть состо­яния больного определяет интенсивность консервативной терапии, которая одновременно является предоперационной подготовкой.

Тяжелую группу представляют собой пациенты с острым холециститом, осложненным гипертензией желчевыводящих протоков.

Распространение процесса в данном случае идет по желчным ходам.

В большинстве случаев у таких больных во время операции обнаруживают расширенные желчевыводящие протоки, широкий пузырный проток и сморщенный желчный пузырь.

Трудно решить, является ли расширение пузырного протока и сморщивание желчного пузыря следствием обтурации холедоха или ее причиной.

Важнее, однако, то обстоятельство, что такие значительные изменения, влекущие за собой к тому же тяжелую патологию печени, развиваются во времени.

Иначе говоря, такие изменения возможны только у длительно болеющих, часто име­ющих несколько желтух в анамнезе.

Присоединение восходящей инфекции в условиях блокады желчеотделения делает ситуацию критической.

Гнойный холангит и множественные мелкие гнойники в печени в случае промедления с операцией не являются редкостью.

Последнее осложнение практически не поддается излечению.

Одной из причин окклюзии протоков является стеноз большого дуоденального сосоч­ка, рубцовой или рубцово-воспалительной природы.

При этой форме острые явления жел­чной гипертензии нередко удается купировать консервативными мероприятиями.

Однако, повторные приступы с желтухой свидетельствуют о том, что скорее всего имеет место соче­тание стеноза большого дуоденального сосочка (БДС) с закупоркой холедоха конкремен­том.

Такое сочетание крайне неблагоприятно, поэтому наличие стеноза следует рассматри­вать как показание к операции.

В наших наблюдениях стеноз БДС при остром холецистите был выявлен в 11,3 %.

Для сравнения укажем, что в группе повторно оперированных боль­ных стеноз БДС отмечен почти в 40 %, что свидетельствует о затруднениях в диагностике рубцового процесса в этой зоне во время первичного вмешательства.

Частый «просмотр» стеноза, множество повторных операций по этой причине позволяют настаивать на необхо­димости оперировать таких больных в специализированных хирургических отделениях.

Чаще причиной гипертензии желчевыводящих протоков является холедохолитиаз.

Камни имеют, как правило, вторичное происхождение, т.е. мигрируют в холедох через пу­зырный проток.

Первичные камни общего желчного протока встречаются крайне редко и отличаются от камней пузырного происхождения отсутствием фасетчатости, мягкостью.

Их появление обычно сочетается с нарушением пассажа желчи в терминальном отделе про­тока.

При наличии этих двух факторов: холедохолитиаза и стеноза иногда трудно решить, что первично.

Достаточно крупный камень может обтурировать просвет; в то же время ри­гидность папиллы может послужить причиной задержки камня в устье протока с появлени­ем желтухи-ведущего симптома при этой патологии.

При остро возникшей закупорке об­щего желчного протока судьба больного во многом зависит от характера инфекции и быст­роты оказания помощи.

В среднем холедохолитиаз встречается у 19 % больных, а желтуха до операции выявляется в 28 % наблюдений.

Следует отметить, что у ряда больных с дест­руктивным холециститом желтуха обусловлена не нарушением желчеоттока, но выражен­ными воспалительно-дистрофическими процессами в паренхиме печени, интоксикацией и внутрипеченочным холестазом.

Если при холедохолитиазе и стенозе БДС атаку желчной гипертензии протоков удается довольно часто оборвать интенсивной терапией, то холангит отличается большей тяжестью и необходимостью принимать решение об опе­ративном вмешательстве экстренно.

При холангите в условиях плохого пасса­жа желчи по протокам активируется инфекция, появляется свойственное вос­палению отделяемое, что еще больше затрудняет отток.

Процесс распростра­няется в сторону печени, возможен прорыв печеночного барьера с поступле­нием бактерий в кровоток или появлением холангиовенозного рефлюкса.

За­пущенный процесс приводит к внутрипеченочному абсцедированию.

Холан­гит, как самостоятельная форма заболевания, встречается редко, чаще он сочетается с холедохолитиазом и стенозом БДС.

При холангите отсутствие эф­фекта короткой консервативной терапии является показанием к экстренной операции восстановления нарушенного пассажа желчи.

Особую группу осложненного холецистита составляют больные с острым холецистопанкреатитом.

По определению П. Малле-Ги острым холецистопанкреатитом называют та­кое заболевание, при котором имеется сочетание острого холецистита с различными фор­мами и стадиями поражения поджелудочной железы, вне зависимости от очередности воз­никновения той или иной патологии.

То обстоятельство, что в подавляющем большинстве случаев так называемый билиарный панкреатит начинается с холецистита, свидетельству­ет о правомерности этого термина.

Под обобщенным понятием «острый холецистопанкреатит» следует подразумевать комбинацию любой формы острого панкреатита с любой фор­мой и стадией воспаления желчного пузыря.

Наиболее значительными этиопатогенетическими факторами риска развития острого холецистопанкреатита являются небольшие камни диаметром менее 5 мм, мигрирующие че­рез расширенный пузырный проток в холедох и двенадцатиперстную кишку, фиксирован­ный в БДС конкремент.

В настоящее время принято считать, что развитие панкреатита про­исходит стадийно в три этапа.

Первый этап - ферментативно-шоковый, характеризуется по­вышением ферментативной активности поджелудочной железы и коллапсом.

Второй - гепатоцитолитический или деструктивный, характеризуется некрозом поджелудочной железы и признаками поражения печеночных клеток, наступлением желтушной или безжелтушной недостаточности печени.

Третий этап - полиорганная недостаточность на фоне гнойных про­цессов в поджелудочной железе с крайне неблагоприятным прогнозом (В. С. Савельев).

Возможные сочетания клинико-морфологических изменений в желчном пузыре и под­желудочной железе условно ограничены:

в желчном пузыре -

1. простым острым холециститом,

2. острым обтурационным холециститом; в поджелудочной железе -

1. острым отечным панкреатитом,

2. острым деструктивным панкреатитом

Формирование различных форм острого холецистопанкреатита происходит при пере­крестном сочетании указанных изменений в желчных путях и поджелудочной железе.

При­веденные выше условные формы предопределяют выбор метода лечения, важнейшим принципом которого следует признать тот факт, что экстренное широкое и радикальное вмешательство на желчных путях в условиях панкреатита чревато развитием опасных гнойных и полиорганных осложнений.

Исходя из этого, необходимо придерживаться мак­симально консервативной хирургической тактики и только в неизбежных ситуациях прибе­гать к оперативным вмешательствам, направленным на снятие желчной гипертензии и ог­раничение деструктивного воспаления в поджелудочной железе.

Радикальную операцию целесообразно проводить после стихания острых процессов.

Диагностика острого холециститаскладывается из ряда признаков, кото­рые можно охарактеризовать, как основные и вспомогательные.

К основным мы относим:

1) характерный приступ болей с типичной иррадиацией;

2) при­знаки воспаления;

3) признаки гипертензии и нарушения пассажа желчи.

К вспомогательным - симптомы развивающейся инфекции и нарастающей ин­токсикации:

1) повышение температуры тела;

2) лейкоцитоз;

3) сухой или гу­сто обложенный язык;

4) рвота желчью;

5) тахикардия.

Клинические симптомы острого обтурационного холецистита достаточно хорошо изучены.

К наиболее распространенным из них относятся выражен­ный болевой синдром и напряжение мышц в правом подреберье, пальпируе­мый желчный пузырь, симптомы Ортнера и Мэрфи.

Наличие этих симптомов достоверно свидетельствует об обтурационном холецистите и в 25 % наблюде­ний при операции обнаруживается флегмона или гангрена желчного пузыря.

Однако стертость и атипичность симптоматики, сходство клинических прояв­лений с другой патологией гепатопанкреатодуоденальной зоны и иными забо­леваниями приводят к диагностическим ошибкам.

Одним из наиболее распространенных и достоверных методов диагностики заболеваний желчного пузыря является ультразвуковое исследование (УЗИ).

Преимущество метода в его неинвазивности, простоте и отсутствии противопо­казаний.

Использование в клинике УЗИ поставило диагностику на качествен­но новый уровень,позволило констатировать не только факт наличия холелитиаза, но и оценить характер патологических изменений в желчном пузыре и панкреатобилиарной зоне.

Ряд отечественных и зарубежных авторов оценива­ют достоверность УЗИ в диагностике острого холецистита в 95,4 - 99,6 %.

К наиболее типичным УЗ-признакам при остром холецистите относят: увеличе­ние размеров желчного пузыря (более 10 см в длину и 4 см в ширину), утолще­ние стенок (свыше 3 мм), удвоение и нечеткость контуров его стенок, наличие в просвете гиперэхогенной взвеси и фиксированных в шейке конкрементов, при­знаки острых перивезикальных изменений (в печени и окружающих тканях).

Надежным симптомом деструкции считают удвоение контуров пузырной стен­ки, ее утолщение - частота гангренозных холециститов при этом достигает 38 %.

Плохим прогностическим признаком при динамической ультрасонографии является прогрессирование этих симптомов и появление нечеткости кон­туров стенки желчного пузыря.

При этом во время операции обнаруживается отек и инфильтрация стенки желчного пузыря, а при гангренозном холецисти­те - отслойка слизистой.

Считается, что при толщине стенки 6 мм имеет место деструктивная форма холецистита.

В 39,9 % при ООХ в шейке желчного пузыря находят фиксированный конкремент, а в 10,6 % в полости пузыря обнаружива­ют гиперэхогенную взвесь - признак эмпиемы.

Таким образом, возможности диагностики деструктивного холецистита довольно широки.

Их использование позволяет успешно решать тактические и технические вопросы ургентной желчной хирургии.

Основное значение в установлении диагноза следует придавать клини­ческой картине заболевания, правильная интерпретация которой, с исполь­зованием дополнительных методов исследования, дает возможность точно поставить диагноз и начать своевременное лечение.

В 1992 году из нашей клиники вышла докторская диссертация А. В. Быкова «Совре­менные подходы к диагностике и хирургическому лечению желчекаменной болезни».

В этой работе был подвергнут анализу 25-летний опыт клиники и разработана методика и алгоритм комбинированного лечения осложненного калькулезного холецистита,вклю­чающего контактное растворение желчных камней.

При изучении материалов клиники выделены два периода: 1965-81 и 1982-91.

Критерием раздела послужили сроки внедрения этапной тактики при осложненном холецистите.

Важнейшим признаком диагностики, ко­торую в первый период осуществляли на основании клинических и рентгенологических данных, было выделение двух групп больных: с острым простым и острым обтурационным холециститом.

Выделение группы больных с обтурационным холециститом имело осново­полагающее значение, т.к. именно эта форма холецистита является экстренно хирургичес­кой.

Данная диагностическая доктрина определена особенностью тактики: срочная опера­ция выполнялась только у больных с острой обтурацией желчного пузыря, если консерва­тивными мероприятиями не удавалось добиться деблокады в течение 24-72 часов с момен­та начала приступа.

Следует подчеркнуть, что при наличии показаний к срочной операции хирург ориентировался на выполнение одномоментного радикального вмешательства, включая и коррекцию патологии протоков.

Холецистостомия являлась вынужденной и до­вольно редкой операцией.

Летальность при остром осложненным холецистите в эти годы колебалась от 3,5 до 5 %.

Самой частой операцией была холецистэктомия с дренированием пузырного протока.

Из 3000 операций на желчных путях, проведенных за этот период, око­ло 35 % были выполнены в экстренном или срочном порядке.

Примерно у трети больных холецистэктомия сочеталась с холедохотомией, наружным и внутренним дренированием холедоха.

Обобщение результатов анализа позволило выделить следующие характерные черты первого периода: методической основой хирургического лечения являлись одномоментные радикальные вмешательства.

Две трети операций выполняли по поводу острого холецисти­та и его осложнений; удельный вес больных пожилого и старческого возраста среди опери­рованных достиг 40-42 %; летальные исходы, как правило, наблюдали у больных острым холециститом; в структуре летальности преобладали летальные исходы у больных пожило­го и старческого возраста.

Причины смерти были обусловлены запущенностью патологии желчных путей и тяжестью сопутствующих заболеваний.

Несмотря на постоянную разработку вопросов улучшения диагностики и техники хи­рургических вмешательств, существенного снижения послеоперационной летальности не наблюдалось.

Таким образом, формировались вполне объективные предпосылки для поис­ка новых диагностических и тактических подходов, направленных на улучшение результа­тов лечения.

Существенным моментом следует признать выделение в тот период так назы­ваемой «скрытой формы» деструктивного холецистита.

Суть этого термина заключается в том, что больной, поступивший в стационар с приступом острого холецистита, сразу начи­нал получать интенсивную противовоспалительную терапию, анальгетики, детоксикацию, что приводило к клиническому мнимому стиханию приступа и отказу от срочной опера­ции.

В то же время, быстро прогрессирующая ультразвуковая диагностика позволила вери­фицировать сохраняющуюся обтурацию и продолжающие развиваться деструктивные процессы в стенке пузыря.

Как любил повторять наш учитель Д. Л. Пиковский: «Суть не в том, что у больного стихает приступ иему стало лучше, а в том, что у него сохраняется обтурация», настаивая при этом на неотложном хирургическом вмешательстве.

Это было особенно важно у больных повышенной группы риска.

В этой группе больных стали приме­нять этапное лечение осложненного холецистита.

Такую тактику стали внедрять в практи­ку в начале 80-х годов, что явилось началом второго периода.

В качестве превентивного декомпрессионного вмешательства применяли лапароскопическую холецистостомию (ЛХС).

Показанием к ней считали безуспешность ликвидации консервативными меропри­ятиями блокады желчного пузыря в течение 6-12 часов.

Залогом своевременности превентивной ЛХС или холецистэктомии при остром холецистите является точное определение степени тяжести воспали­тельного процесса в желчном пузыре и достоверности прогноза относительно его течения.

Клинические методы диагностики не могут решить эту задачу, тем более у больных с атипичной или стертой симптоматикой, характерной именно для пожилых больных с тяжелой сосудистой патологией.

В этих об­стоятельствах УЗИ во многом решает диагностическую проблему.

По нашим данным, эффективность ультразвуковой диагностики острого обтурационного холецистита составляет 98-99 %.

Таким образом, для решения вопроса о не­обходимости операции достаточно информации о том, сохраняется или разре­шается обтурация.

Появление значительной группы больных с лапароскопической холецистостомой обусловило усовершенствование тактики ведения этих пациентов, уточнение сроков выполнения завершающих радикальных операций.

Изуче­ние этого вопроса показало, что в условиях стойкой декомпрессии через 14-16 суток признаки гнойного воспаления уже не определяются, хотя остаточные явления воспаления сохраняются до 6 недель.

Что касается сопутствующей патологии, то она представлена в основном сердечно-сосудистыми заболева­ниями и их сочетаниями с заболеваниями легких, почек, эндокринной систе­мы.

Сроки завершающих операций связаны с продолжительностью предопе­рационной подготовки и зависят от достаточно большого количества факто­ров.

В качестве основных можно отметить быстроту деблокады пузыря, сте­пень компенсации сопутствующей патологии, наличие или отсутствие каких-либо осложнений после ЛХС, психологическую готовность пациента к по­вторному вмешательству.

В конечном итоге признано, что выбор срока завер­шающей операции должен проводиться строго индивидуально.

Техника завершающих операций имеет некоторые особенности.

Так, выбор доступа целесообразно осуществлять в зависимости от состояния тканей брюш­ной стенки в области холецистостомы, где нередко имеет место воспалительные реакции.

При выполнении операций следует учитывать наличие муфты из большого сальника, ограничивающей внутрибрюшную часть свища.

В связи с тем, что в тканях «муфты» из-за их инфильтрации отмечались выраженные вос­палительные изменения, одновременно с мобилизацией дна желчного пузыря из сращений, выполнялась резекция свищевого хода вместе с муфтой в преде­лах неизменной ткани сальника.

Затем отверстие в брюшной стенки со стороны брюшной полости ушивали и только после этого начинали холецистэктомию.

Особенностью подавляющего большинства холецистэктомий, проводи­мых в нашей клиники, длительное время был дренаж пузырного протока (ДПП) по Холстеду - Пиковскому, смысл которого заключается в послеопе­рационной декомпрессии желчных путей и возможности контрольной холангиографии в послеоперационном периоде.

Этот дренаж не потерял своего зна­чения по сей день и, хотя показания к его постановке сейчас сужены, мы пола­гаем целесообразным использовать его при холецистэктомий, если имеет мес­то функциональная гипертензия протоков, обусловленная спазмом или оте­ком папиллы вследствие панкреатита.

При наличии существующей в течение двух-трех недель холецистостомы логичен отказ от интраоперационной холангиографии без риска диагностической ошибки.

Это становится возможным благодаря получению достовер­ных сведений о состоянии желчных протоков до оперативного вмешательства.

По мере накопления опыта выяснилось, что наибольшей информативностью обладают фистулограммы, выполняемые при полной деблокаде пузыря.

Пол­нота и достоверность дооперационного диагноза являются серьезным преиму­ществом завершающих операций, особенно у тех больных, у которых патоло­гия протоков клинически не манифестирует.

Известно, что главным преимуществом операций, выполняемых в так назы­ваемом « холодном интервале», считают тот факт, что их производят в условиях, когда воспалительные изменения в гепатодуоденальной зоне стихают.

Принято считать, что это происходит примерно через две три недели после ликвидации острого приступа. Эти сроки весьма относительны.

Было показано, что на фоне клинического благополучия могут сохранятся тяжелые воспалительно-деструк­тивные изменения в области желчных путей, прилегающих органах и тканях.

Перипузырные абсцессы, плотный инфильтрат, захватывающий гепатодуоденальную связку, двенадцатиперстную кишку, ободочную кишку, осложняют опера­цию, резко затрудняют выполнение холедохо- или дуоденотомии.

Анализируя причины этого явления, многие авторы указывают, что применяемые в консерва­тивном лечении острого холецистита мощные антибиотики создали условия для появления атипично протекающих форм заболевания, характеризующихся бес­симптомным формированием гнойных экстрапузырных осложнений.

Установлено, что в тех случаях, когда во время хирургического вмешатель­ства в «холодном» периоде обнаруживали тяжелые деструктивные изменения в зоне хирургического вмешательства, желчный пузырь был, как правило, блокирован, то есть обтурация к моменту операции не разрешилась.

При выполнении завершающей операции после холецистостомии характер­ным являлось отсутствие напряжения пузыря.

Гистологическое исследование удаленных желчных пузырей показало, что к моменту операции более чем в по­ловине наблюдений в стенке пузыря сохранялись воспалительно-деструктив­ные изменения, однако признаков тяжелых экстрапузырных осложнений, зат­рудняющих ход операции, обнаружено не было.

Полученные данные позволяют сделать заключение, что стихание гнойно-воспалительного процесса в желчном пузыре и, следовательно, оптимальные условия для операций в «холодном» пе­риоде создаются только тогда, когда исчезает блокада желчного пузыря.

Поэто­му главным критерием стихания острого приступа должны быть не только кли­нические проявления, но и другие достоверные признаки разрешения обтурации.

Методом выбора для выявления этого критерия стало динамическое ульт­развуковое исследование желчных путей.

Необходимо также учитывать, что в настоящее время наиболее надежный способ ликвидации блокады пузыря - это хирургическая декомпрессия.

В условиях этапного подхода к лечению острого осложненного холецистита стало очевидно, что завершающие операции могут быть выполнены у большинства пациентов, тем не менее, число больных, выпи­санных без операции, увеличилось.

Основной причиной отказа от полостного вмешательства является высокий операционный риск.

Несмотря на то, что наиболее тяжелых больных не оперировали, леталь­ность после завершающих операций была не намного ниже, чем после ради­кальных срочных операций, что свидетельствовало о целесообразности суже­ния показаний к операциям на желчных путях у этой категории больных.

Та­ким образом, имелись объективные предпосылки для дальнейшего увеличе­ния доли неоперирующихся после ЛХС пациентов.

Вместе с тем, большин­ство неоперированных больных (около 80 %) в течение ближайшего года вновь госпитализируются с приступом острого обтурационного холецистита, что делает клиническую ситуацию критической.

Это обусловило необходимость поиска альтернативных методов нехирурги­ческого лечения желчекаменной болезни, а именно, литотрипсии и контактного растворения желчных камней.

По данным литературы, одним из важнейших противопоказаний к использованию этих методов у больных с ЖКБ является воспалительный, а тем более деструктивный, процесс в желчных путях.

Воз­можности их применения после стихания острых явлений изучены недостаточ­но, однако можно предположить, что эффективность изолированной литотрип­сии у больных ООХ даже после ЛХС вряд ли будет высокой, т.к. воспалитель­ные изменения в желчном пузыре сохраняются неопределенно долго.

Наличие желчного свища в сочетании с его воспалительным поражением обуславливает грубые нарушения сократительной функции.

В этих неблагоприятных услови­ях фрагменты камней после разрушения будут задерживаться в полости пузыря неопределенное время, а если учесть невозможность проведения полноценной терапии препаратами, стабилизирующими желчь, то на эффект лечения трудно рассчитывать.

Существует возможность форсированного вымывания или меха­нического извлечения камней через холецистостому, однако это возможно у весьма ограниченного контингента больных в связи с трудоемкостью процеду­ры, связано с повышенной лучевой нагрузкой для больного и персонала и тре­бует специальных, зачастую оригинальных приспособлений и инструментов.

Следует так же отметить, что неоперативное извлечение множественных кам­ней из желчного пузыря при разбужировании свищевого хода, нередко ослож­няется крово- или желчеистечением. Не случайно успех этих методов сопут­ствовал единичным специалистам уровня И. Д. Прудкова.

В нашей клинике по инициативе профессора П. М. Постолова были предприняты ис­следования по контактному растворению камней в желчном пузыре и протоках у пациентов с повышенным операционном риском, перенесших лапароскопическую холецистостомию по поводу острого обтурационного холецистита.

С этой целью использовали первый отече­ственный литолитический препарат «Октаглин», являющийся по химическому составу монооктаноином.

В исследованиях сотрудников нашей клиники было показано, что октаг­лин в стендовых условиях обладает высокой литолитической активностью по отношению к холестериновым камням.

Изучали также его острую и хроническую токсичность, тератогенность, аллергизирующие свойства, после чего был сделан однозначный вывод о безвред­ности препарата и возможности его применения в клинике, что подтвердило решение Фармкомитета Минздрава СССР.

В качестве других литолитических препаратов применяли растворы цитрата-натрия и динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты, т.к. известно, что использование этих веществ позволяет повысить эффективность контактного растворения камней с примесью кальция.

К сожалению, оптимистично оценить резуль­таты применения контактных растворителей у больных острым холециститом не представ­ляется возможным.

Адекватный литолиз достигнут в единичных наблюдениях, хотя рент­генологические и ультразвуковые признаки деструкции конкрементов присутствовали у большинства больных.

Очевидно, что эта методика может иметь определенные перспекти­вы в обозримом будущем, при появлении новых препаратов, обладающих абсолютной литолитической активностью, однако этот вопрос находится вне компетенции хирургов.

Таким образом, в начале 90-х годов сформировалась достаточно четкие тен­денция диагностики и лечения острого холецистита, которая обеспечила сниже­ние летальности до 2,5 %.

Большинство хирургов были солидарны в понимании необходимости срочной радикальной операции при деструкции желчного пузы­ря.

В случаях сочетания острого обтурационного холецистита с холедохолитиазом или стенозом БДС выполняли необходимые вмешательства, восстанавлива­ющие адекватный пассаж желчи и ликвидирующие желчную гипертензию.

К таковым относятся наружное или внутреннее дренирование желчных путей.

Наружное дренирование в подавляющем большинстве случаев после холедохотомии осуществляется Т-образным дренажом Кера из мягкоэластичного латекса, соответствующего диаметру холедоха размера и не травмирую­щего его при удалении.

Недостатки и осложнения наружного дренирования в основном связаны только с техническими погрешностями и практически не содержат методологических пороков.

Технически это самый простой способ завершения холедохотомии.

Среди возражений против наружного дренирова­ния наиболее существенным является вопрос о желчепотере.

Однако этот не­достаток не столь велик.

Во-первых, при дренировании наружу выделяется только часть желчи (не более 20 %), если проходимость терминального отдела холедоха удовлетвори­тельная и происходит это не более 10-12 дней.

Такая потеря желчи практичес­ки не требует компенсации.

Во-вторых, при обильной, более литра, потери желчи в течение суток сле­дует предположить затруднение оттока и если желчепотеря при уровне давле­ния в холедохе 180-200 мм водного столба сохраняется, необходимо предпри­нять диагностические и лечебные манипуляции вплоть до повторного хирур­гического вмешательства.

В этом случае дренаж выполняет функцию «сигна­лизатора опасности».

Во всяком случае, мы никогда не пожалели о том, что имели наружный дренаж холедоха и неоднократно испытывали глубокое ра­зочарование из-за его отсутствия.

При всех обстоятельствах нужно иметь в виду, что отказ от наружного дренирования при не устраненной причине меха­нической желтухи чреват летальным исходом или в лучшем случае желчным свищом.

Следует отметить, что наружное дренирование далеко не всегда мо­жет оказаться достаточным, даже если из холедоха удалены все конкременты.

Решающим фактором радикализма операции признается адекватный пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку.

Внутреннее дренирование желчных путей в экстренных ситуациях в основ­ном принято осуществлять двумя вариантами- холедоходуоденоанастомозом (ХДА) и папиллосфинктеропластикой (ПСП).

В годы широкого применения ХДА (60-70 годы), эта операция решала задачи лечения с помощью знакомых любому хирургу навыков сшивания двух полых органов.

Ее результаты - исчез­новение желтухи и болей - проявлялись в течение ближайших дней после опе­рации. Особое значение этот способ билиодигестивного соустья приобрел в случаях невозможности детализировать патологию терминального отдела холедоха.

Имеет ли место не удаленный или трудно удалимый камень, стеноз БД С, панкреатит- во всех случаях желтуха разрешалась полностью и больной при благополучном исходе послеоперационного периода быстро поправлялся.

Однако, отдаленные результаты большого количества наблюдений показа­ли значительный (более 60 %) удельный вес неблагоприятных последствий: неритмичное отделение желчи, остаточная патология терминального отдела холедоха, рефлюкс-холангит, рубцовый стеноз анастомоза.

Наличие дуоденобилиарного рефлюкса является серьезным противопоказанием к наложению ХДА.

Кроме того, формирование холедоходуоденоанастомоза в условиях ин­фильтрации стенок холедоха и двенадцатиперстной кишки чревато развитием несостоятельности и образованием желчных и дуоденальных свищей.

С этой точки зрения, трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (плас­тика), техника которой в настоящее время достаточно отработана, пред­ставляется предпочтительной в функциональном отношении (сохраняется относительная автономность желчных путей) и в плане прогноза отдаленно­го результата.

Преимущества ПСП: прямой выход на причину непроходимос­ти желчных путей (вклиненный камень, стеноз БДС); отсутствие остаточной патологии непосредственно перед препятствием, возможность ревизии устья панкреатического протока, если камень находится непосредственно в папилле, то возможна дозированная папиллотомия с сохранением сфинктера Одди и, следовательно, физиологический пассаж желчи в 12 п кишку.

В современной хирургии эндоскопическая ретроградная папиллосфинк­теротомия (ЭПСТ) активно вытесняет трансдуоденальное вмешательство на БДС.

Негативные моменты, связанные с опасностью развития панкреонекроза, постепенно нивелируются повышением качества аппаратуры, совершен­ствованием техники эндоскопических приемов и появлением противопанкреатических препаратов группы соматотропных гормонов (сандостатин), что позволяет надеяться, что ЭПСТ в ближайшем будущем станет относительно безопасным хирургическим вмешательством.

Изучение качества жизни больных после ХДА и ПСП безусловно доказывает преимущества последнего варианта внутреннего дренирования желчных путей.

Все вышесказанное позволяет нам не рекомендовать холедоходуоденоанастомоз как операцию внутреннего дренирования желчных путей в условиях экстренной хирургии осложненного холецистита, впрочем, как и в любой дру­гой ситуации при патологии терминального отдела холедоха.

Последнее десятилетие стало, в определенном смысле, «революционным» в отношении техники хирургических вмешательств при желчекаменной бо­лезни вообще, и при остром холецистите в частности.

Речь идет о бурном развитии эндоскопической хирургии.

Благодаря работам А.С.Балалыкина, А.Е.Борисова, Ю.И.Галингера, А. А.Гуляева, С.И.Емельянова, М.И.Прудкова, В.П.Сажина, А.Д.Тимошина, А.В.Федорова и А.М.Шулутко, при активной поддержке лидеров современной Российской хирургии академиков В. С. Са­вельева, В. Д. Федорова, В. К. Гостищева, А. С. Ермолова новые технологии активно применяются в экстренной хирургии желчнокаменной болезни.

В дискуссии о хирургической тактике при остром обтурационном холеци­стите появился новый важный аспект: речь идет о применении у этой катего­рии больных лапароскопической (ЛХЭ), минилапаротомной (МХЭ) или от­крытой холецистэктомии.

Лапароскопические и минилапаротомные опера­ции, выполненные с использованием набора мини-ассистент М. И. Прудкова, практически полностью вытеснили открытую операцию при лечении хрони­ческого холецистита.

Применив же малоинвазивные операции при деструк­тивном холецистите, хирурги столкнулись с целым рядом технических труд­ностей.

Вместе с тем преимущества малоинвазивной радикальной операции перевешивают недостатки, и с накоплением опыта лапароскопическую холецистэктомию производят у большинства больных с острым холециститом.

С 1992 по 2002 год мы выполнили около 5500 лапароскопических и 560 минидоступ-ных операций при желчекаменной болезни.

Более 40 % больных оперированы по поводу острого деструктивного обтурационного холецистита.

С накоплением опыта лапароскопи­ческих операций показания к срочным малоинвазивным вмешательствам расширены и в настоящее время считаются такими же, как и к операциям через лапаротомный доступ.

При определении показаний к ЛХЭ при остром холецистите следует ориентироваться на не­сколько факторов.

К ним относятся: длительность заболевания, наличие осложнений (пе­ритонит, абсцессы, холедохолитиаз, панкреатит, желтуха), тяжесть сопутствующих заболе­ваний, техническая база учреждения, опыт хирурга.

Результаты лечения лучше в клиниках, где выполнено более 1000 лапароскопических хо­лецистэктомии.

Противопоказанием к ЛХЭ при остром холецистите считаем выраженные на­рушения мозгового или коронарного кровообращения.

Хронические сопутствующие заболева­ния сердечно-сосудистой и легочной систем при высоком уровне технической оснащенности и анестезиологического пособия могут быть отнесены к относительным противопоказаниям.

К таковым же можно отнести распространенный перитонит, синдром Mirizzi, некоторые коагулопатии.

В поздние сроки беременности лапароскопическим операциям с повышенным внутри-брюшным давлением следует предпочесть холецистэктомию из минидоступа.

При наличии распространенного перитонита лапароскопическая ревизия брюшной полости, ее санация и дренирование представляется вполне адекватной и допустимой.

Существенным моментом выполнимости ЛХЭ считаются сроки обтурации.

В первые 2-3 суток от начала приступа инфильтративные изменения в перипузырной области достаточно «рыхлые» и не вызывают технических сложностей.

Таковые возникают, по нашим данным, к 5-6 дню, однако так бы­вает далеко не всегда, и мы ориентируемся не столько на данные анамнеза и даже клинику, сколько на высококвалифицированное УЗИ, позволяющее оп­ределить толщину стенок желчного пузыря, признаки инфильтрата.

Опыт по­казал, что эндохирургические сложности, возникающие в этих условиях, не намного превышают сложности традиционной открытой холецистэктомии.

Окончательная возможность выполнить ЛХЭ устанавливается во время лапароскопии - оценивается плотность инфильтрата, доступность препаров­ки тканей.

Мы пришли к убеждению, что если в течение часа выполнить ос­новные приемы холецистэктомии (верификация элементов гепатодуоденальной связки, пересечение пузырного протока, перевязка пузырной артерии) не удалось, во избежание увеличения времени операции и случайного поврежде­ния вовлеченных органов следует переходить на лапаротомию.

Это оправдано еще и тем, что в такой ситуации теряются преимущества малоинвазивности.

Если в 1993-96 годах частота конверсии составляла при экстренных операциях 8-10 % , то в последние 3 года не превышает 1-1,5 %.

Переход на лапаротомию не означает поражения хирурга и не относится к интраоперационным осложнениям, если таковые еще не наступили, а явля­ются рациональными его действием, направленным на их предупреждение.

Анализ причин конверсии показал, что переход на лапаротомию происходит при выраженном плотном инфильтрате после повторных приступов холецис­тита, утолщении стенок желчного пузыря более 6 см.

Определены технические особенности манипуляций в условиях спаечных и инфильтративных изменений.

Для выделения желчного пузыря и элементов гепатодуоденальной связки следует руководствоваться несколькими правилами:

1. Основным ориентиром является край печени.

2. Напряженный желчный пузырь следует обязательно пунктировать и эвакуировать содержимое. При освобождении участка стенки пузыря дальнейшее выделение необходи­мо производить строго по серозному покрову.

3. Кровотечения из прилежащих тканей нужно немедленно остановить, поскольку в дальнейшем поиск его источника затруднителен.

4. Электрокоагуляция тканей допустима лишь на удалении от полых органов.

5. При выделении пузырного протока убеждаемся, что последний выходит из желчного пузыря и впадает в холедох.

6. Острая препаровка и коагуляция в области шейки и гепатодуоденальной связки не допустимы. Целесообразно использовать для этой цели трубку отсоса.

7. При клипировании и пересечении пузырной артерии необходимо помнить о суще­ствовании ее дополнительных ветвей.

8. После выделения желчного пузыря необходима тщательная ревизия его ложа с це­лью гемостаза и идентификации добавочного желчного протока квадратной доли печени и расширенных ходов Lushca. Их следует клипировать во избежание желчеистечения в пос­леоперационном периоде.

9. При значительных трудностях хирург должен помнить, что выполнение эндоскопи­ческой операции не самоцель и вовремя перейти на лапаротомию.

Аналогичные правила вполне применимы к операции из минидоступа. Оценка агрес­сивности хирургического вмешательства показала, что безуспешные эндохирургические манипуляции, проводимые более 2 часов, полностью нивелируют преимущества как лапа­роскопической, так и минидоступной холецистэктомии.

Выполнение операционной холангиографии во время ЛХЭ представляет определенные технические трудности.

В то же время высококвалифицирован­ное УЗИ позволяет достаточно достоверно выявлять наличие или отсутствии патологии гепатикохоледоха и Фатерова соска.

Сравнивая результаты УЗИ и интраоперационной холангиографии (ИОХГ), мы пришли к убеждению, что вероятность ошибки при последней достигает 5-7 %.

Это дает основание отка­заться от выполнения ИОХГ, при определенных условиях:

1. Диаметр протока не превышает по данным УЗИ 6 мм.

2. Отсутствие в анамнезе приступов холецистита с желтухой.

3. Крупные конкременты в желчном пузыре.

4. Отключенный желчный пузырь.

Главным считаем первое условие.

Отсутствие желчной гипертензии почти наверняка исключает как стеноз БДС, так и холедохолитиаз.

Если диаметр холедоха 7 мм и более, то прямое контрастирование желчных путей абсолют­но показано, будь то ИОХГ или ретроградная холангиография (РПХГ) перед операцией. РПХГ более предпочтительна, так как при обнаружении патоло­гии возможна немедленная превентивная папиллотомия с литоэкстракцией.

На последнем этапе лапароскопической или минидоступной холецистэк­томии, выполняемой при деструктивном холецистите, необходимо произвес­ти ревизию брюшной полости и ее санацию.

В этом смысле возможности ви­деоконтроля безусловно выше, нежели обзор из минидоступа.

Как и при от­крытой операции должен быть полностью удален выпот из брюшной полости и осуществлено дренирование подпеченочного пространства, а при необходи­мости других областей живота.

Все эти манипуляции вполне осуществимы технически при достаточном опыте хирургической бригады.

Послеоперационный период после малоинвазивных и открытых операций имеет весьма впечатляющие различия, которые обусловлены существенной разницей в травматичности этих вмешательств.

Перенесшие лапароскопичес­кую или минидоступную холецистэктомию пациенты после выхода из нарко­за ощущают лишь незначительные боли, не требующие применения наркоти­ческих средств.

Тошнота отмечается редко и быстро исчезает.

Дыхание не зат­руднено. Больные активны в постели с первых часов.

Им разрешено садиться и вставать через 2-3 часа после выхода из наркоза.

Назначение антибиотиков у больных с деструктивной формой холецис­тита вполне оправдано, и антибактериальную терапию следует начинать не­посредственно перед началом операции.

Если отделяемого из дренажной трубки в подпеченочном пространстве нет, ее удаляют на следующий день утром.

Дренаж нельзя извлекать, если име­ется отделяемое серозно-геморрагического характера более 30-50 мл, особен­но, если в нем обнаруживается даже незначительная примесь желчи.

Такие больные нуждаются в пристальном наблюдении, лабораторном и УЗ-контроле.

При гладком течении послеоперационного периода пациент может быть выписан через 3 суток.

Отсутствие быстрой позитивной динамики в состоя­нии больного после операции сразу настораживает.

Болевой синдром, лихо­радка, френикус-симптом, тахикардия, рвота, ограничение подвижности ди­афрагмы не характерны для малоинвазивного вмешательства и свидетель­ствуют о неблагополучии в брюшной полости.

Полагаем, что в такой клини­ческой ситуации следует, не откладывая выполнить релапароскопию.

В большинстве случаев релапароскопия позволяет разобраться в причине неблагополучия и устранить ее без лапаротомии.

Если же лапаротомия пред­ставляется неизбежной, то лапароскопическая ассистенция дает возможность избрать оптимальный доступ, выполнить оперативное пособие из минималь­но необходимого разреза и санировать брюшную полость.

Особое значение приобретают малоинвазивные операции у больных группы повышенного риска.

В условиях осложненного холецистита этапность хирургического лечения решает ряд проблем, связанных с декомпен­сацией сопутствующей патологии.

Возможность выполнения лапароскопи­ческой или пункционно-катетерной, под контролем УЗИ, холецистостомии позволяют снять пузырную гипертензию, а ретроградная папиллотомия и назобилиарное дренирование адекватно корригировать давление в желчных протоках, выполнить литоэкстракцию, ликвидировать стеноз БД С.

Двухне­дельная предоперационная подготовка сердечно-сосудистой, легочной и эн­докринной систем создает вполне приемлемые условия для выполнения малоинвазивной холецистэктомии у больных с тяжелой сопутствующей пато­логией.

Тем не менее, во избежание осложнений, связанных с повышенным внутрибрюшным давлением, целесообразно стремиться к безгазовой (лифтинговой) методике лапароскопии или производить холецистэктомию из мини доступа.

Малоинвазивная хирургия острого осложненного холецисти­та, несмотря на некоторые технические трудности при овладении этим спо­собом оперирования, позволила в последние годы снизить послеоперацион­ную летальность до 0,5-1 %.

Отдаленные результаты лапароскопических и минидоступных холецис­тэктомии прослежены в сроки до 10 лет и ни в коей мере не хуже результатов «открытой холецистэктомии», а по качеству жизни даже превосходят их.

Мы убеждены, что эндохирургия острого осложненного холецистита на­стойчиво вытесняет «традиционные» операции, однако необходимо подчерк­нуть, что важнейшим правилом применения малоинвазивной хирургии ос­ложненного холецистита должно быть строгое соблюдение принципов «от­крытой хирургии желчных путей», разработанных основателями теории жел­чной гипертензии.

В 1998-99 годах на страницах журнала «Анналы гепатологии» про­шла дискуссия о будущем гепатобилиарной хирургии.

В отношении ост­рого холецистита больших разногласий не возникло.

Большинство спе­циалистов полагает, что первое десятилетие нашего столетия ознаменует­ся совершенствованием мастерства эндохирургов и появлением новой аппаратуры, которая позволит оперировать бескровно и не травматично, в том числе при патологии протоков.

Возможность виртуальной хирур­гии позволит прогнозировать малейшие детали хирургического вмеша­тельства.

Вероятно, начнет уменьшаться число больных с деструктивным холециститом и, напротив, увеличится количество операций, выполнен­ных в плановом порядке.

Возможности методики литотрипсии поднимут­ся на качественно новый уровень и в сочетании с пероральными или контактными растворителями желчных камней будут развиваться как аль­тернативные способы лечения.

В таком контексте реально возвращение к такому хирургическому вмеша­тельству как «идеальная холецистолитотомия», возможность выполнения ко­торой допускал С. П. Федоров.

Тем более, что уже сейчас малоинвазивная хи­рургия делает эту операцию абсолютно простой, и некоторые хирурги в еди­ничных случаях ее выполняют, правда, не рискуя публиковать результаты.

Сочетание условий для подобной «идеальной» операции представить себе до­статочно сложно, но думать об этом запретить нельзя.

Не даром Д. Л. Пиковский цитировал слова Г. Кера: «носить камень в желчном пузыре не то же, что носить серьгу в ухе» (1913 год).

Литература

1. Борисов А. Е. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. С-Петербург, 2002 г. - 416с.

2. Виноградов В. В. Билиодигистивные анастомозы М., 1972. -191с.

6. Пиковский Д. Л. Философия экстренной хирургии. М., 2001. - 224с.

7. Савельев В. С, Яблоков Е. Г. Острый холецистит. Руководство по неотложной хирур­гии органов брюшной полости. М., 1986. - С.299-315.

8. Сажин В. П., Федоров А. В. Лапароскопическая хирургия. Изд. Реком, 1999. -178с.

9. Федоров С. П. Желчные камни и хирургия желчных путей. М.-Л., 1934.- 392с.

Гнойный холангит (вопросы патофизиологии и лечения)