Диссеминированный туберкулез легких

Диссеминированный туберкулез легкиххарактеризуется наличием в обоих легких множественных очагов диссеминации гематогенного, лимфогенного, реже лимфобронхогенного, или смешанного генеза различной давности с различным соотношением экссудативного и продуктивного воспаления, острым, подострым или хроническим течением. Сложность определения механизма диссеминации обусловила необходимость объединить все формы в современной классификации под общим обозначением «диссеминированный туберкулез легких»

Придиссеминированном туберкулезе легких в клинической картине преобладает умеренно выраженный синдром интоксикации, несильный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. При сборе анамнеза удается установить наличие неблагоприятных факторов: ВИЧ-инфицирование, роды, хронические заболевания (особенно сахарный диабет), недавно перенесенные операции, тяжелые болезни, стрессовые ситуации.

Диссеминированный туберкулез не сопровождается выраженным нарушением общего состояния больных, однако абсолютно бессимптомное течение практически не встречается. При тщательном опросе больного удается выявить указание на перенесенную накануне «ОРЗ» с затянувшимся течением, наличие периода общего недомогания, повышения температуры тела, слабости, снижения аппетита, исхудания, кашля сухого или с мокротой.

При аускультации легких чаще всего выслушивается жестковатое везикулярное дыхание, изредка – единичные сухие или влажные хрипы, больше в межлопаточной области. Со стороны других органов изменений у больных, не инфицированных ВИЧ, как правило, не наблюдается.

Состав периферической крови не изменен, количество лейкоцитов находится у нижней границы нормы, реже наблюдается незначительная лейкопения или лейкоцитоз, характерны лимфоцитопения и моноцитоз. СОЭ у ВИЧ-негативных больных нормальная или умеренно повышенная.

При рентгенографии определяется двусторонняя диссеминация с преимущественной локализацией очагов в верхних отделах легких. Очаги полиморфные, разной величины, напоминают хлопья снега. Внутри очагов может определяется деструкция, что является характерным признаком туберкулеза и редко встречается при диссеминациях другой этиологии. Иногда в легких образуются тонкостенные каверны, расположенные симметрично с двух сторон – так называемые «штампованные каверны». Диссеминированный туберкулез у ВИЧ-негативных лиц не сопровождается увеличением лимфатических узлов в корнях легких.

Верификации диагноза помогает анализ рентгенологического архива. У больных с диссеминированным туберкулезом легких на рентгенограммах (флюорограммах) прошлых лет может определяется как нормальная картина легких, так и выявляться очаги на верхушках, посттуберкулезные изменения в виде туберкулом, фиброза, полостей. Сохранение стабильной рентгенологической картины диссеминации в легких в течение года и более свидетельствует против туберкулеза, который без соответствующего лечения склонен к прогрессированию и переходу в хронические формы.

Туберкулезные диссеминации являются довольно стойкими и практически не изменяются при лечении антибиотиками широкого спектра действия. Под влиянием противотуберкулезной полихимиотерапии происходит постепенное уменьшение, а затем и исчезновение очагов, начиная с нижних отделов легких. Одновременно отмечается усиление легочного рисунка за счет прогрессирования пневмосклероза, принимающего вид мелкой сетки, а также уплотнение отдельных очагов с отложением в них солей кальция.

В медицинской литературе описано более 150 нозологических форм, сопровождающихся синдромом диссеминации в легких, однако в повседневной практике чаще всего приходится сталкиваться с ограниченным кругом заболеваний: карциноматозом легких, саркоидозом легких и пневмокониозом.

Карциноматоз легких возникает вследствие развития в легких множественных метастазов злокачественной опухоли. При этом первичная опухоль может находиться в любом месте – в бронхе, молочной железе, желудке, почке и т.д. Клиническая картина заболевания зависит от стадии развития процесса и может быть очень разнообразной. Карциноматоз может быть выявлен случайно при профилактической флюорографии, а может быть установлен и при обращении больного к врачу в связи с выраженными респираторными жалобами и раковой интоксикацией. Характерных объективных признаков нет, иногда пальпируются увеличенные надключичные или подмышечные лимфатические узлы, дыхание везикулярное или жесткое, могут выслушиваться единичные сухие хрипы. Рентгенологически, в отличие от туберкулеза, при карциноматозе очаги диссеминации локализуются в средних и нижних отделах легких. Очаги могут иметь резкие очертания, округлую форму, высокую интенсивность и различный диаметр. Такая картина получила название синдрома «разменной монеты». Распад внутри очагов не характерен. Кроме этого при карциноматозе могут определяться мелкие (милиарные) очаги диссеминации, которые располагаются в средних и нижних отделах легких на фоне усиления легочного рисунка. При метастазировании опухоли во внутригрудные лимфатические узлы возникает их увеличение с расширением корней легких на рентгенограмме. Течение карциноматоза неуклонно прогрессирующее: увеличение количества и размеров очагов в легких происходит на фоне любого лечения. Если больной получает интенсивную противоопухолевую химиотерапию изредка удается добиться короткой ремиссии.

Саркоидоз – доброкачественное системное заболевание неизвестной этиологии, при котором развивается продуктивное воспаление с формированием эпителиоидноклеточных неказеозных гранулем в различных органах и тканях: лимфатических узлах, легких, коже, печени, слюнных железах, глазах. Наиболее часто саркоидоз поражает внутригрудные лимфатические узлы и легкие. Первая стадия саркоидоза (железистая форма) характеризуется увеличением внутригрудных лимфатических узлов, как правило, с двух сторон. В процесс могут вовлекаться паратрахеальные и парааортальные лимфатические узлы. При второй стадии саркоидоза (лимфо-железистая форма) наряду с увеличением внутригрудных лимфатических узлов в легких появляются выраженные интерстициальные изменения и очаговая диссеминация. В третьей стадии происходит развитие выраженного фиброза легких, очаги сливаются в крупные узлы и конгломераты, возникает эмфизема, буллезно-дистрофические изменения, бронхоэктазы, плевральные наслоения. Диссеминация в легких характерна для 2 стадии саркоидоза. Болеют чаще молодые женщины, заболевание у 30 % больных характеризуется полным отсутствием жалоб и изменений со стороны внутренних органов при объективном осмотре. У остальных пациентов саркоидоз сопровождается скудной клинической симптоматикой с превалированием респираторных жалоб, из которых наиболее часто встречается кашель. Тяжелая одышка не характерна для саркоидоза, боль в грудной клетке возникает редко. В отличие от диссеминированного туберкулеза легких, повышение температуры тела, потливость, нарушение аппетита, снижение массы тела при саркоидозе встречаются значительно реже, чем при туберкулезе; МБТ в мокроте не выявляются; проба Манту с 2 ТЕ отрицательная. Рентгенологическая картина саркоидоза легких характеризуется наличием мелких очагов диссеминации, которые локализуются преимущественно в средних и нижних отделах легких на фоне усиления легочного рисунка и расширения тени корней легких за счет увеличенных внутригрудных лимфатических узлов. Во время бронхоскопии можно увидеть характерные изменения слизистой бронхов в виде извитых и расширенных сосудов, которые образуют редкую сеть или отдельные сосудистые сплетения, напоминающие картину глазного дна. Патогномоничным признаком саркоидоза являются высыпания на слизистой бронхов саркоидных бугорков, однако этот симптом встречается крайне редко. Изменения в легких и лимфатических узлах могут спонтанно регрессировать без какого-либо медикаментозного воздействия, чего никогда не бывает при диссеминированном туберкулезе легких. Саркоидоз первой стадии не требует лечения, в других случаях применяют глюкокортикоидные гормоны, на фоне которых происходит уменьшение размеров лимфатических узлов и очагов диссеминации в легких.

Пневмокониоз – профессиональное заболевание, которое развивается при длительном (не менее 10 лет) вдыхании пыли и характеризуется развитием диффузного интерстициального фиброза легких. Встречается у рабочих горнорудной, угольной, асбестовой, машиностроительной промышленности. Жалобы у больных могут отсутствовать, или отмечается кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, незначительная одышка при физической нагрузке, боль в грудной клетке, связанная с дыханием. Отличительным признаком пневмокониоза является отсутствие симптомов интоксикации, поскольку эта болезнь не является инфекционной, а вызвана патологической регенерацией легочной ткани. При объективном осмотре выслушивается жесткое дыхание, других отклонений от нормы не выявляется. Состав периферической крови не изменен. Как правило, пациент с пневмокониозом не производит впечатления нездорового человека, что существенно отличает его от больного диссеминированным туберкулезом легких. При любом лечении пневмокониоза изменения в легких остаются стабильными. Пневмокониоз развивается медленно, на протяжении многих лет, поэтому отсутствие изменений в легких 1-2 года назад исключает этот диагноз, и, наоборот, присутствие очагов диссеминации и изменений легочного рисунка на архивных рентгенограммах является косвенным подтверждением пневмокониоза.

Вопросы для самоконтроля

1. Является ли тяжелая одышка характерным симптомом диссеминированного туберкулеза легких?

2. Какие аускультативные изменения чаще всего выслушиваются у больных диссеминированным туберкулезом легких?

3. Какие изменения в общем анализе крови являются характерными для диссеминированного туберкулеза легких?

4. В каких отделах легких локализуются очаги диссеминации при развитии диссеминированного туберкулеза легких?

5. Как изменяется рентгенологическая картина диссеминированного туберкулеза под влиянием лечения антибиотиками широкого спектра действия?

6. Характерен ли для пневмокониоза синдром интоксикации?

7. В каких отделах легких наблюдается локализация очагов диссеминации при карциноматозе?

8. Какая рентгенологическая картина является характерной для второй стадии саркоидоза?