Миопия прогрессирующая

.Этиология, патогенез: Постепенное удлинение передне-задней оси глаза вследствие растяжения его задней стенки (склеры и хориоидеи).

Клиническая картина: медленное неуклонное ухудшение зрения вдаль, потребность в периодической замене корригирующих линз на более сильные.

Лечение: при увеличении степени миопии до 1,0 D в год консервативное (препараты кальция, витамины), более 1,0 D в год – хирургическое (укрепление склеры заднего сегмента глаза) с целью профилактики развития осложненной миопии.

Осложнённая (злокачественная, дистрофическая) миопия.

Позже миопический конус может стать кольцом атрофии хориоидеи вокруг границ диска – миопической псевдостафиломой. Затем может развиться истинная миопическая стафилома – выпячивание истонченной склеры в области заднего полюса.

В заднем отрезке глаз появляются и другие фокусы миопической дистрофии в хориоидее. Стекловидная мембрана Бруха между хориоидеей и сетчаткой может разрываться, и тогда возникают рецидивирующие кровоизлияния под сетчатку, а также в сетчатку и перед ней - в стекловидное тело, снижающие остроту зрения, вызывающие ощущение плавающих пятен (положительных скотом) перед глазами, опасность помутнения и сморщивания стекловидного тела. Проявлением дистрофических процессов в тканях миопического глаза может быть и довольно раннее (уже с 35-40 лет) развитие бурой ядерной катаракты.

После таких кровоизлияний в макулярную область может возникать большой пигментированный очаг со светлым ободком – пятно Фукса. Это означает, что центральное зрение может быть потеряно. Для профилактики геморрагий ежегодно, преимущественно в конце зимы – начале весны назначают курсы ангиопротекторов, а при необходимости ускорить резорбцию уже возникшего кровоизлияния – антиоксиданты (эмоксипин) и протеолитические ферменты (вобензим). Периферическая кистозная дистрофия и истончение сетчатки, разжижение и деструкция стекловидного тела, его задняя отслойка – все это создает реальную опасность разрыва и отслойки сетчатки. Оптимальным способом профилактики отслойки сетчатки является периферическая лазерная коагуляция проблемных участков глазного дна, особенно показанная беременным женщинам и лицам, выполняющим тяжелые физические нагрузки с угрозой травмирования головы (профессиональные, спортивные). Кроме того, свойственные осложненной миопии изменения глазного дна мешают вовремя диагностировать другие глазные заболевания – трудно распознать глаукоматозную атрофию диска зрительного нерва и застойный сосок, изменены условия определения внутриглазного давления.

Миопия осложнённая (злокачественная, дистрофическая) – клиническая картина

· рецидивирующие кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело, очаги атрофии в сетчатке и хориоидее.

· периферическая дистрофия сетчатки (кистозная, решетчатая)

· отслойка сетчатки

· катаракта

· дистрофия стекловидного тела

Рефракционная хирургия. В современной офтальмологии основным принципом хирургической коррекции аномалий рефракции является изменение исходной кривизны поверхности роговицы. Чаще всего такие операции выполняют при миопии. Существуют два основных варианта вмешательства:

1/ радиальная кератотомия, т.е. нанесение непроникающих радиальных надрезов на периферии роговой оболочки, после которых эти участки несколько выпячиваются под действием внутриглазного давления, а центральная зона уплощается и теряет несколько диоптрий избыточной преломляющей способности (в среднем от 1,0 до 4,5 D). Выполняют либо скальпелем (в настоящее время редко), либо с помощью коагуляции эксимерным лазером - фоторефракционная кератотомия (ФРК).

2/ Лазерный кератомилёз (LASIK), при котором частично иссекают дисковидный лоскут с поверхности роговицы и откидывают на её периферию. После этого лишенный эпителиального покрытия центральный участок истончают в нужной степени, контролируемой компъютером, с помощью коагуляции эксимерным лазером. Затем смещённый поверхностный лоскут возвращают в исходную позицию и целостность прозрачной истончённой роговицы восстанавливается в течение нескольких часов, а её преломляющая сила может быть уменьшена на 6,0 – 9,0 D (в зависимости от индивидуальных свойств конкретной роговицы – толщины, упругости тканей).

Оптимальный возраст пациентов от 21 до 42 лет (в некоторых случаях допустимо с 18 лет). Непременным условием является отсутствие признаков прогрессирующей миопии, подтвержденное данными ультразвуковой эхобиометрии глаза (в динамике) в течение года. Учитывая отсутствие или выраженную недостаточность аккомодации, типичную при близорукости, нежелательно полностью устранять миопическую рефракцию на одном из оперируемых глаз: возможность зрительной работы для этого глаза на близком расстоянии и сохранение бинокулярного зрения обеспечиваются при условии сохранения остаточной миопии в 1,5 – 2,0 D. Таким образом исключается вероятность послеоперационной аккомодационной астенопии. После радиальной кератотомии возможны такие осложнения, как приобретенный астигматизм, разрывы радиальных послеоперационных рубцов роговицы вследствие травм глаза, кератиты с последующим образованием бельма. Лазерный кератомилёз изредка осложняется центральной дистрофией роговицы.

Способы рефракционной хирургии:

· Радиальная кератотомия

· Фоторефракционная кератотомия (ФРК)

· Лазерный кератомилёз (LASIK)

ГЛАВА 4

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ГЛАЗА

К вспомогательному (придаточному) аппарату глаза принято отно­сить веки, глазница, слезные органы, конъюнктива и глазо­двигательные мышцы. Заболеваниям конъюнктивы в этом сборнике посвяще­на отдельная лекция.

Веки — сложноорганизованные структуры, прикрывающие глазное яблоко спереди. Клинически в них принято выделять две пластины: кожно-мышечную и тарзоконъюнктивальную. В каждой пластине последовательно различают два слоя: на­ружный — кожа и круговая мышца глаза, внутренний — тарзальная пластинка и конъюнктива. Известно, что кожа век очень тонкая: ее толщина может не превышать 1 мм. Это обстоятельство, а также уменьшение эластичности кожи век с возрастом и их высокая подвижность служат определяющими факторами в появлении инволюционных изменений в этой области. Отсутствие плотной фиксации кожи к подлежащим тканям, анатомические особенности расположения на тарзальной пластинке и богатая сосудистая система – одни из основных факторов, обуславливающих легкое возникновение отеков век, распространение и аккумулирование крови и других жидкостей. Круго­вая мышца глаза, образованная поперечнополосатыми волок­нами и представляющая собой сфинктер глазной щели, ответ­ственна за закрытие глаза и непроизвольное мигание. Иннер­вация круговой мышцы глаза осуществляется веточками лице­вого нерва, поражение которых сопровождается появлением лагофтальма.

Тарзальная пластинка — это каркас века, представленный плотной соединительной тканью. Она прикрепляется к краям глазницы с помощью внутренней и наружной связок век. Задняя поверхность тарзальной пластинки вогнутая, повторяет форму глаза. Верхняя тарзальная пластинка содержит 30-40 мейбомиевых желез, нижняя — 20-30 желез, расположенных перпендикулярно свободному краю века. Их жировой секрет формирует поверх­ностный слой слезной пленки. Конъюнктива плотно фикси­рована к задней поверхности тарзальной пластинки, в области сводов она подвижна. В конъюнктиве век располагаются про­дуцирующие муцин железы, имеющие важное значение в ув­лажнении и трофике роговицы.

Рассматривая анатомию век, следует также упомянуть и о строении их ретракторов. Мышца, поднимающая верхнее веко, начинается от малого крыла клиновидной кости, проходит под верхней стенкой глазницы, образует сухожилие, к которо­му сверху прикрепляется глазничная перегородка.

Широким сухожилием мышца прикрепляется к претарзальным пучкам

круговой мышцы глаза и передней поверхности тарзальной пластинки. Такая топография мышцы обеспечивает быстрые мигательные движения с минимальными временными интер­валами закрытия глаза. Кзади от сухожилия леватора располагается симпатиче­ская верхняя тарзальная мышца. Аналоги этих структур име­ются и на нижнем веке.

Веки защищают переднюю поверхность глаза от высыхания и воздействия факторов окружающей среды, обес­печивая таким образом влажность роговицы и постоянное увлажнение конъюнктивы. Моргание способствует равномер­ному распределению слезной жидкости на передней поверх­ности роговицы, в результате чего образуется гладкая поверх­ность с высокими оптическими свойствами, и помогает в отве­дении слезы. Веки ограничивают количество проникающего в глаза света. Рефлекторное смыкание век происходит в ответ на механические (инородные тела, касание ресниц), зритель­ные (ослепляющие вспышки) или звуковые (внезапный гром­кий звук) раздражители.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕК

В структуре заболеваний органа зрения до 10 % составля­ют болезни век. Веки состоят из тканей различного проис­хождения. Кожа, экзокринные и апокринные потовые и сальные железы, кровеносные и лимфатические сосуды, нер­вы, соединительнотканные структуры, гладкие и поперечно­полосатые мышцы, конъюнктива могут вовлекаться в пато­логический процесс при врожденных, дегенеративных, вос­палительных заболеваниях, травмах и опухолевых поражени­ях. Патология век представлена аномалиями развития, деформациями и аномалиями положения, заболеваниями кра­ев век, желез, опухолевыми процессами и повреждениями. Подоб­ной схемы изложения мы и будем придерживаться в дан­ной лекции.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ

Из врожденных аномалий век наибольшее клиническое значение имеет колобома — полнослойный обычно сегментарный дефект века с основанием у его края. Дефект может быть изолированным или сочетаться с колобомой радужки и хориоидеи, а также с другими аномалиями, такими как дермоидные кис­ты и др. Отсутствие полноценного увлажнения роговицы мо­жет привести к ее поражению. Следует также упомянуть эпи-кантус, блефарофимоз и птоз верхнего века (последняя пато­логия будет рассмотрена в соответствующей части лекции).