Фоновые процессы шейки матки

Фоновый процесс не обязательно предшествует раку шейки.

Происходят процессы гиперплазии клеток эпителия, что приводит к образованию новых железистых структур, а дальнейшем пролиферация и опухолевый процесс.

А. Гиперпластические процессы, связанные с гормональными нарушениями

1. Эктопия (эндоцервикоз, псевдоэрозия):

а) простая, б) пролиферирующая, в) эпидермизирующая

2. Полип:

а) простой, б) пролиферирующий, в) эпидермизирующий;

3. Папилломы

4. Лейкоплакия (простая)

5. Эндометриоз

Б. Воспалительные процессы

1. Цервициты (экзоцервицит, эндоцервицит):

а) острый

б) хронический

2. Истинная эрозия

В. Посттравматические процессы

1. Разрывы

2. Эктропион

3. Рубцовые изменения

Эктопия шейки матки -смещение границ цилиндрического эпителия на влагалищную часть шейки матки.

Синонимы: ложная эрозия, псевдоэрозия, эндоцервикоз, железистая эрозия, железистомышечная гиперплазия. В МКБ-10 эктопия шейки матки не внесена.

Эпидемиология. Эктопию шейки матки выявляют у 38,8% женского населения и у 49% гинекологических пациенток. Врождённую форму эктопии шейки матки (включая эктропион) наблюдают у 11,3% женщин с данной патологией. Максимальную частоту (более 50%) заболеваемости эктопией шейки матки наблюдают у нерожавших женщин до 25 лет.

Классификация. В современной кольпоскопической номенклатуре, принятой на VII Международном конгрессе в Риме (1990), эктопию (цилиндрический эпителий) относят к пункту I: «нормальные данные кольпоскопического исследования».

Отсутствие эктопии шейки матки в качестве патологии в МКБ-10 и отнесение её к нормальным данным в кольпоскопической номенклатуре подразумевает неосложнённые формы эктопии шейки матки, являющиеся физиологическим состоянием.

Этиология. У подростков и пациенток раннего репродуктивного возраста эктопию шейки матки рассматривают как физиологическое состояние, связанное с относительной гиперэстрогенией. Появление эктопии шейки матки при беременности также считают физиологическим состоянием, связанным с изменением функций яичников.

Приобретённую эктопию шейки матки рассматривают как полиэтиологическое заболевание, обусловленное воздействием ряда факторов.

Эктопии шейки матки считают врождённым, как правило, временным физиологическим состоянием, они не опасны в отношении малигнизации и не требуют лечения.

Формирование приобретённой эктопии шейки матки происходит под влиянием эндогенных и экзогенных этиологических факторов, которые включают механизмы, поддерживающие патологическую дифференцировку резервных клеток шейки матки в цилиндрический эпителий.

Клиническая картина. Диагноз врождённой эктопии шейки матки устанавливают при первом обращении к гинекологу женщины, недавно начавшей половую жизнь. Неосложнённая форма эктопии шейки матки не имеет специфических клинических проявлений, и чаще всего её диагностируют при профилактическом гинекологическом осмотре. Неосложнённые формы эктопии шейки матки лечения не требуют. Показано диспансерное наблюдение

При постановке диагноза приобретённой эктопии шейки матки учитывают её появление на ранее неизменённой шейке матки.

Кольпоскопические проявления ранней рецидивирующей эктопии шейки матки выявляют через 2-3 мес. после лечения, поздней - через 6 и более месяцев. Раннюю рецидивирующую эктопию шейки матки считают следствием неадекватно проведённого лечения.

Осложнённую форму эктопии шейки матки наблюдают более чем в 80% случаев. При осложнённой форме эктопия сочетается с воспалительными, предраковыми процессами шейки матки. При сочетании с нарушением эпителиально-стромальных взаимоотношений шейки матки, эктопию шейки матки трактуют как эктропион. При наличии сопутствующих воспалительных процессов нижнего отдела половых путей пациентки предъявляют жалобы на бели, зуд, диспареунию, редко на контактные кровяные выделения. Нередко поводом для обращения к гинекологу бывают нарушения менструального цикла, бесплодие.

Эрозия шейки матки - дефект эпителия шейки матки с обнажением субэпителиальной ткани (стромы). Синонимы: истинная эрозия, язва.

КОД ПО МКБ-10. N86 Эрозия и эктропион шейки матки.

Эпидемиология. Эрозию шейки матки выявляют у 2% женского населения. В структуре заболеваний шейки матки данная патология составляет, по данным различных авторов, 5-10%.

Классификация

Истинную эрозию шейки матки относят к фоновым процессам воспалительной этиологии.

В современной кольпоскопической номенклатуре, принятой на VII Международном конгрессе в Риме (1990), термин «эрозия» отсутствует, а в пункте V (другие состояния) фигурирует термин «язва».

Этиология. Выделяют следующие виды эрозии шейки матки:

●воспалительную; её развитие считают вследствие мацерации и отторжения многослойного плоского эпителия при воспалительных процессах (при вагинитах и цервицитах);

●специфическую; результат специфического воспаления (сифилис, туберкулёз);

●травматическую; может быть следствием травмы гинекологическими инструментами (чаще всего у пациенток в постменопаузе) и применения маточного кольца;

●ожоговую; результат отторжения струпа после химического, электрического, лазерного или криогенного воздействия;

●трофическую; обычно сопутствует выпадению матки или бывает последствием проведения лучевой терапии;

●раковую эрозию; злокачественная опухоль шейки матки (или её распад).

Патогенез. Воздействие различных этиологических факторов приводит к очаговой десквамации или мацерации многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки.

Воспалительная эрозия неспецифической этиологии, травматическая и ожоговая эрозии самостоятельно эпителизируются в течение 1-2 нед. Заживление происходит путём замещения эрозивной поверхности нарастающего с краёв многослойным плоским эпителием.

Развитие лучевой эрозии считают результатом воздействия ионизирующего излучения при проведении лучевой терапии по поводу РШМ. Чаще всего эрозия возникает при лучевых нагрузках, превышающих толерантность слизистых оболочек. Декубитальная язва (эрозия) возникает при опущении или выпадении половых органов у пациенток постменопаузального возраста и бывает результатом перегиба сосудов и венозного застоя. Гипоэстрогения у таких больных усугубляет ситуацию, обусловливая атрофические и воспалительные изменения многослойного плоского эпителия эктоцервикса.

При туберкулёзной эрозии возбудитель попадает в шейку матки гематогенным путём, процесс бывает локализован чаще всего в области наружного зева.

Клиническая картина. При развитии эрозии шейки матки пациентки иногда отмечают появление кровяных выделений из половых путей.

Сифилитическую и туберкулёзную эрозии сопровождают клинические проявления специфического воспалительного процесса. Туберкулёзное поражение шейки матки чаще всего сочетается с одновременным поражением тела матки.

Для лучевых эрозий характерны торпидное течение и неуклонное прогрессирование.

Диагностика. Проводят осмотр шейки матки при помощи зеркал. При этом можно увидеть глубокий дефект эпителия в виде красного пятна. При травматической и воспалительной эрозии по её краю можно обнаружить участок поднимающегося плоского эпителия.

С целью определения плотности тканей при эрозии применяют пробу Кробака: зондирование язвы металлическим зондом.

Пробу считают положительной, если зонд легко проникает в ткань.

Для сифилитической эрозии (твёрдого шанкра) характерны:

●небольшие размеры (диаметр 5–10 мм);

●округлая или овальная форма; ●блюдцеобразные, не отвесные края;

●ровное, блестящее («лак ированное») дно;

●красный, иногда с сероватым оттенком цвет.

В основании сифилитической эрозии определяют видимое невооруженным глазом уплотнение, приподнимающее эрозию над окружающими тканями. Сифилитическая эрозия безболезненна, не кровоточит при контакте. Проба Кробака отрицательная. При механическом воздействии из эрозии отмечают появление прозрачного серозного отделяемого.

Для туберкулёзной эрозии характерны подрытые края, возможна также множественность поражения .

Для раковой эрозии характерны:

●неровные приподнятые валикообразные края;

●кратерообразное дно, покрытое некротическим налётом;

●лёгкая кровоточивость при контакте.

Экзофитную опухоль хорошо видно на фоне резко деформированной и гипертрофированной шейки матки деревянной плотности. Проба Кробака положительная: зонд легко проникает в ткань опухоли.

Дукубитальная язва (эрозия) имеет резко очерченные края, дно её обычно покрыто гноевидным налётом.

Лабораторные исследования. Проводят цитологическое исследование цервикальных мазков и мазков с поверхности эрозии, а при подозрении на специфическую этиологию эрозии — микробиологические исследования.

Выполняют серологическое, бактериоскопическое, бактериологическое исследования.

Инструментальные исследования. Для подтверждения диагноза выполняют расширенную кольпоскопию. Эрозия при кольпоскопическом исследовании представляет собой дефект эпителия шейки матки с обнажением субэпителиальной стромы. Субэпителиальная строма имеет вид мелкой зернистости ярко-красного цвета. Дно истинной эрозии всегда ниже уровня многослойного плоского эпителия или цилиндрического эпителия, края чёткие.

Проба Шиллера в области дна эрозии отрицательная. После нанесения 3% раствора уксусной кислоты дно эрозии бледнеет. Проба с 5% раствором азотнокислого серебра положительная: дно эрозии чернеет (происходит окрашивание коллагеновых волокон стромы).

Классификация заболеваний шейки матки

(гистологическая классификация опухолей – ГКО-92).

Плоскоклеточные образования:

Ø Папиллома

Ø остроконечная кондилома с морфологическими признаками ПВИ плоскоклеточная метаплазия - процесс перекрытия цилиндрическим эпителием плоского

Ø метаплазия переходно-клеточного эпителия (изменения, напоминающие эпителий мочевыделительной системы)

Ø плоскоклеточная атипия (увеличение ядер и появление в них ядрышек) при воспалительных и репаративных процессах; с карциногенезом не связано дисплазия (CIN 1-II - цервикальная интраэпителиальная неоплазия)

Ø карцинома (CIN - III)

Ø Железистые поражения (образования):

Ø полип эндоцервикса

Ø миллерова папиллома

Ø атипия эндоцервикального эпителия, обусловленная воспалением

Ø железистая дисплазия

Ø аденокарцинома

Классификация состояний шейки матки

I. Нормальная слизистая оболочка шейки матки.

1 слизистая оболочка шейки матки в репродуктивном периоде.

2. слизистая оболочка шейки матки при беременности.

3.слизистая оболочка шейки матки в периоде перименопаузы.

II. Доброкачественные патологические процессы в области шейки матки.

• Истинная эрозия.

• Эктопия ЦЭ.

• Зона превращения.

• Воспалительные заболевания (эктоцервицит и эндоцервицит).

• Полипы.

• Эктоцервикальный эндометриоз.

• Слизистая оболочка после диатермохирургических операций.

• Телеангиэктазии.

• Субэпителиальные кровоизлияния.

• Разрывы шейки матки.

• Разрастания грануляционной ткани.

III. Атипические патологические процессы.

А. Атипические процессы, не вызывающие подозрения на рак.

1. Лейкоплакия.

2. Основы лейкоплакии.

3. Поля.

4. Эритроплакия.

5. Йоднегативные участки.

6. Атипическая зона превращения.

7. Папиллома.

8. Кондилома с признаками ПВИ.

Б. Атипические процессы, вызывающие подозрение на рак (предраковые патологические процессы).

• Лейкоплакия (чешуйчатая, шиповатая).

• Основы лейкоплакии (возвышающаяся).

• Поля (возвышающиеся, причудливые).

• Истинная эрозия (незаживающая).

• Полипы (покрытые атипичной слизистой оболочкой).

IV. Преклинический рак шейки матки.

1.внутриэпителиальный рак (carcinoma in situ).

2. Микрокарцинома.

V. Клинически выраженный рак шейки матки.

Эктропион- выворот слизистой оболочки цервикального канала.

КОД ПО МКБ-10 N86 Эрозия и эктропион шейки матки.

Классификация. Согласно классификации Е.Б. Рудаковой (1996), эктопию шейки матки трактуют как эктропион в случае её сочетания с нарушением эпителиальностромальных взаимоотношений шейки матки. Согласно данной классификации, эктропион относят к осложнённой клинической форме эктопии шейки матки. Выделяют врождённый и приобретённый эктропион.

Этиология. У молодых женщин, не имевших беременностей и родов, эктропион имеет функциональное (дисгормональное) происхождение. Такой вид эктропиона называют врождённым. Врождённый эктропион встречается редко.

Причиной приобретённого (посттравматического) эктропиона считают послеродовые разрывы шейки матки (чаще всего двухсторонние боковые разрывы). Реже эктропион появляется после аборта (обычно после прерывания беременности большого срока).

Патогенез. При приобретённом (посттравматическом) эктропионе имеет место нарушение эпителиальностромальных взаимоотношений на фоне нарушенной микроциркуляции, иннервации и развития стромального склероза.

Клиническая картина. Эктропион не имеет специфических клинических проя влений, и обычно его выявляют при профилактическом осмотре.

Диагноз врождённого эктропиона ставят при первом обращении к гинекологу женщины, недавно начавшей половую жизнь. Врождённый эктропион часто сочетается с нарушениями менструальной функции.

При постановке диагноза приобретённого эктропиона учитывают его появление на ранее неизменённой шейке матки.

При сочетании эктропиона с воспалительными процессами нижнего отдела половых путей пациентки предъявляют жалобы на бели, зуд, диспареунию, редко — на контактные кровяные выделения.

Диагностика. При экропионе можно увидеть выворот цилиндрического эпителия цервикального канала в области передней или задней губы шейки матки.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Кольпоскопически эктропион определяют как участок цилиндрического эпителия с palma cervicalis (plica palmatae). Palma cervicalis (plica palmatae) представляет собой складчатость слизистой оболочки цервикального канала. При врождённом эктропионе palma cervicalis располагаются равномерно, в виде еловых ветвей, при посттравматическом эктропионе — хаотично. Эктропион чаще расположен на передней губе шейки матки. Иногда по периферии определяют зону трансформации с закрытыми и открытыми протоками желёз. Сочетание цилиндрического эпителия с зоной трансформации и варианты аномальных кольпоскопических признаков аналогичны таковым при эктопии шейки матки.

Цели лечения при эктропионе:

●восстановление анатомии и архитектоники шейки матки;

●ликвидация сопутствующего воспаления;

●коррекция микробиоценоза влагалища.

Немедикаментозное лечение. У пациенток с врождённым эктропионом методом выбора может быть криодеструкция. При неэффективности криодеструкции показано хирургическое лечение.

Хирургическое лечение. Показано всем пациенткам с эктропионом шейки матки. Выполняют эксцизию или конизацию шейки матки (электрическую, лазерную, ультразвуковую, радиоволновую). Реконструктивнопластические операции рекомендованы при выраженных разрывах шейки матки.

После проведения хирургического лечения в амбулаторных условиях больная трудоспособна, или её освобождают от работы на 1–2 дня.

После реконструктивнопластических операций, эксцизии или конизации шейки матки, произведённых в условиях стационара, больной выдают лист нетрудоспособности сроком на 7–14 дней. Сексуальная активность после биопсии шейки матки возможна через 4 нед, после применения деструктивных и хирургических методов лечения — через 6–8 нед.

Лейкоплакия шейки матки (ЛШМ) — патологический процесс, связанный с кератинизацией (ороговением) многослойного плоского эпителия.

Термин «лейкоплакия» (в переводе с греческого — «белая бляшка») был предложен Швиммером в 1887 г. и до настоящего времени в отечественной литературе и клинической практике остаётся общепринятым. За рубежом клиницисты и патоморфологи предпочитают термин «дискератоз».

КОД ПО МКБ-10. N88.0 Лейкоплакия шейки матки.

Эпидемиология. Частота ЛШМ в популяции составляет 1,1%, в структуре заболеваний шейки матки — 5,2%, у женщин с нарушениями менструального цикла — 12–13%. Несмотря на относительно невысокую распространенность этой патологии, злокачественную трансформацию многослойного плоского эпителия наблюдают у 31,6% больных с ЛШМ.

Классификация. В настоящее время считают общепринятой клиникоморфологическую классификацию И.А Яковлевой и Б.Г. Кукутэ (1977), согласно которой простую ЛШМ относят к фоновым процессам, а ЛШМ с атипией — к предраковым состояниям.

Согласно клиникоморфологической классификации Я.Б. Бохмана (1976), ЛШМ входит в групп фоновых процессов.

За рубежом простую ЛШМ относят к гиперкератозу и паракератозу, а ЛШМ с клеточным атипизмом — к ЦИН.

В современной кольпоскопической номенклатуре, принятой на VII Международном конгрессе в Риме (1990), ЛШМ принадлежит к пункту II — «Аномальные данные кольпоскопическ ого исследования».

В этиологии ЛШМ выделяют эндогенные и экзогенные факторы.

—К эндогенным факторам относят нарушения гормонального гомеостаза; изменения иммунного статуса.

—Экзогенные факторы: инфекционные, вирусные, химические и травматические воздействия.

Установлено, что возникновению ЛШМ у женщин репродуктивного возраста предшествуют перенесённые воспалительные процессы матки и придатков с нарушением менструальной функции. ПВИ половых органов выявляют более чем у 50% пациенток с ЛШМ. Доказана роль гиперэстрогении (абсолютной или относительной) в патогенезе ЛШМ.

В возникновении ЛШМ важную роль играют химические и травматические воздействия: более трети больных с ЛШМ ранее получали интенсивное и неадекватное лечение по поводу эктопии шейки матки, 33% пациенток с ЛШМ ранее была проведена диатермокоагуляция шейки матки.

Патогенез. Под влиянием этиологических факторов включаются механизмы, приводящие к кератинизации многослойного плоского эпителия эктоцервикса (в норме — неороговевающего). Происходит постепенная перестройка эпителиальных клеток с дезинтеграцией ядра и внутриклеточных органоидов, завершающаяся образованием роговых чешуек, в которых отсутствует гликоген. ЛШМ может развиваться на неизменённом эктоцервиксе либо сочетаться с эктопией. Очаги ЛШМ на фоне эктопии возникают в процессе эпидермизации, могут быть единичными и множественными.

Диагностика.

●Осмотр шейки матки при помощи зеркал: обнаруживают клинически выраженные формы ЛШМ (см. ниже).

●Цитологическое исследование. Цитологически при ЛШМ определяют скопления клеток многослойного плоского эпителия с явлениями гиперкератоза и паракератоза. При гиперкератозе обнаруживают безъядерные чешуйки (в большом количестве). Для паракератоза характерно усиление плотности и окраски цитоплазмы в мелких клетках с пикнотическими ядрами. В связи с паракератозом и гиперкератозом в мазки не попадают клетки из глубоких слоев многослойного плоского эпителия, где возможны нарушения их дифференцировки, пролиферация и атипия. В связи с этим основной метод диагностики ЛШМ — гистологическое исследование.

●Расширенная кольпоскопия позволяет уточнить размеры и характер поражения.

●В зависимости от того, обнаруживают ли ЛШМ при кольпоскопии или она видна невооружённым глазом, выделяют кольпоскопическ и и клинически выраженные формы. К клинически выраженным формам относят лейкоплакию (тонкую и толстую), пунктацию (нежную и грубую) и мозаику (нежную и грубую). К кольпоскопической форме относят йоднегативные зоны, которые можно обнаружить только с помощью пробы Шиллера. Размеры ЛШМ могут варьировать от точечной бляшки до обширных участков, занимающих весь эктоцервикс и даже переходящий на своды влагалища.

●Прицельная биопсия шейки матки и выскабливание слизистой оболочки цервикального канала с гистологическим

исследованием — основной метод диагностики ЛШМ. Ревизия цервикального канала необходима для исключения предраковых изменен ий и злокачественной трансформации эндоцервикса.

●При гистологической оценке ЛШМ любой локализации особенно важен факт наличия или отсутствия клеточной атипии в нижних слоях многослойного плоского эпителия. Гистологически очаги ЛШМ неоднотипн ы, что определяет разделение ЛШМ на простые ЛШМ и ЛШМ с атипией. Простая ЛШМ морфологически характеризуется сохранностью вертикальной анизоморфности, но есть признаки гиперкератоза и паракератоза, нередко сочетающиеся с акантозом. Гиперкератоз, паракератоз и акантоз могут варьировать по степени выраженности и находиться в различных сочетаниях. При ЛШМ с атипией наблюдают два уровня поражения: верхний — сходный с тем, что наблюдают при простой ЛШМ, и нижний, в котором обнаруживают гиперактивность базальных клеток с атипией различной степени выраженности. Таким образом,

ЦИН протекает под прикрытием дискератоза. Именно эту форму ЛШМ многие исследователи относят к морфологическому предраку.

●Клиниколабораторная диагностика: бактериоскопический, бактериологический методы, типирование ВПЧ.

●Изучение функции яичн иков: обследование по тестам функциональной диагностики, исследование гормонов крови (по показаниям).

●Иммунограмма (по показаниям).

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА. Лейкоплакия шейки матки.

Хирургическое лечение. При сочетании ЛШМ с резко выраженной деформацией и гипертрофией шейки матки целесообразно применение

хирургических методов лечения: диатермокоагуляции, ножевой, лазерной, ультразвуковой или радиоволновой эксцизии или конизации, ампутации шейки матки, реконструктивнопластических операций.

Дальнейшее ведение. После лечения ЛШМ без атипии показано диспансерное наблюдение, включающее кольпоскопическое и цитологическое исследования, тестирование на ВПЧ — 1 раз в 6 мес в течение 2 лет. При эффективности лечения, удовлетворительных данных кольпоскопии и цитологического исследования, отрицательных данных тестирования на ВПЧ пациентку можно перевести на обычный режим скрининга.

После лечения ЛШМ с ЦИН I–II — постлечебный мониторинг (см. в разделе «Дисплазии шейки матки»).

Дисплазии шейки матки. К предраковым состояниям относят дисплазии эпителия (ЦИН или ПИП), предшествующие инвазивному РШМ.

Синонимы. Дисплазия шейки матки, цервикальная инттраэпителиальная неоплазия (ЦИН), плоскоклеточные интраэпителиальные повреждения (ПИП).

КОДЫ ПО МКБ-10

●N87 Дисплазия шейки матки. Исключена карцинома in situ шейки матки.

●N87.0 Слабо выраженная дисплазия шейки матки. ЦИН I степени.

●N87.1 Умеренная дисплазия шейки матки. ЦИН II степени.

●N87.2 Резко выраженная дисплазия шейки матки, не классифицированная в других рубриках.

●N87.9 Дисплазия шейки матки неуточнённая.

●D06 Карцинома in situ (CIS) шейки матки. ЦИН III степени.

Эпидемиология. По данным ВОЗ, в мире распространённость ЦИН I степени составляет 30 млн случаев, а ЦИН II–III степени — 10 млн.

Средний возраст больных ЦИН — 34,5–34,7 года.

Наиболее часто диагностируют ЦИН II степени. Частота перехода ЦИН в CIS варьирует от 40 до 64%.

Профилактика.

●Вакцинация против высокоонкогенных типов ВПЧ женщин из групп риска по РШМ.

●Использование барьерных методов контрацепции.

●Ранняя диагностика и рациональное лечение фоновых заболеваний шейки матки.

●Целенаправленное консультирование женщин из группы риска ПВИ половых органов.

●Своевременная диагностика и лечение инфекционных и вирусных заболеваний половых органов.

●Отказ от курения.

Скрининг. Авторитетными организациями по борьбе с РШМ (ВОЗ, ACOG, AGS) даны конкретные рекомендации, касающиеся возраста начала скрининга РШМ. Начиная с 18 летнего возраста или с первого года после первого сексуального контакта, женщина должна проходить ежегодные гинекологические осмотры, включающие Паптесты. В дальнейшем, при наличии трёх и более отрицательных результатов Пап тестов, проводимых ежегодно, цитологический скрининг можно осуществлять реже (1 раз в 2–3 года).

Целесообразность включения идентификации и типирования ВПЧ в программы скрининга РШМ не определена. Массовое проведение ПЦРдиагностики ВПЧ 16го и 18го типов более экономично, чем осуществление цитологического скрининга.

Прогностическая ценность ВПЧтестирования с возрастом повышается, в то время как ценность цитологического метода снижается. Наличие у женщин старше 35 лет онкогенных типов ВПЧ означает стойкую инфекцию с высокой степенью риска возникновения ЦИН III.

Классификация. Термин «дисплазия» для обозначения большой группы эпителиальных поражений шейки матки предложен J.W. Reagan в 1953 г. Дисплазия включает в себя цитологический и гистологический спектр поражений, занимающих промежуточное положение между CIS и нормальным эпителием шейки матки. По степени атипии и выраженности клеточных изменений дисплазию подразделяют на 3 категории — слабую, умеренную и тяжёлую. Терминология, включающая 3 степени дисплазии и CIS, была принята и утверждена ВОЗ в 1972 г. в качестве цитологической и гистологической классификаций.

Для обозначения морфологической непрерывности дисплазии и CIS в 1968 г. R.M. Richart предложил термин «ЦИН». ЦИН

подразделяют на три категории:

●ЦИН I (соответствует слабой дисплазии);

●ЦИН II (соответствует умеренной дисплазии);

●ЦИН III (соответствует тяжёлой дисплазии и CIS).

Объединение тяжёлой дисплазии и CIS в одну категорию оправдано ввиду сложности их дифференцировки.

Морфологическая классификация изменений шейки матки, вызываемых ВПЧ, предложена M.N. Schiffman (1995). Она соответствует цитологической классификационной системе Bethesda:

●доброкачественная атипия (воспаление и т.п.);

●LSIL (Lowgrade Squamous Intraepitelial Lesions) —ПИП низкой степени, соответствует дисплазии лёгкой степени и ЦИН I (без койлоцитоза или с признаками койлоцитоза);

●HSIL (Highgrade Squamous Intraepitelial Lesions) — ПИП высокой степени, соответствует умеренной дисплазии и ЦИН II;

●выраженная дисплазия или интраэпителиальный рак — ЦИН III, CIS.

В нашей стране до настоящего времени имеет широкое распространение классификация фоновых процессов, предрака и РШМ И.А. Яковлевой, Б.Г. Кукутэ (1977). Согласно данной классификации, к предраковым изменениям относят: ●Дисплазию, возникшую на неизменённой шейке матки или в области фоновых процессов:

—слабо выраженную;

—умеренно выраженную;

—выраженную.

●Лейкоплакию с признаками атипии.

●Эритроплакию.

●Аденоматоз.

Этиология. Информационный бюллетень ВОЗ от 09.07.1996 г. официально подтвердил, что причина возникновения предрака и РШМ — ВПЧ. ДНК ВПЧ обнаруживают более чем в 90% зарегистрированных в мире случаев РШМ. У женщин, инфицированных ВПЧ, ЦИН возникает в 10 раз чаще, чем у неинфицированных.

ДНК ВПЧ обнаруживают при ЦИН любой степени тяжести.

Патогенез. Критический фактор в патогенезе ЦИН и РШМ — инфицирование ВПЧ.

В тканях ЦИН обнаруживают эписомальные формы, в большинстве случаев РШМ вирусные последовательности находятся в интегрированной форме.

Интеграция вирусной ДНК индуцирует нестабильность клеточного генома и хромосомные нарушения. Интеграция ДНК

ВПЧ — активационный механизм прогрессии ЦИН III в РШМ. Решающее значение для развития РШМ имеет персистенция вирусного генома. В процессе опухолевой трансформации ключевую роль играют вирусные гены Е6 и Е7, активность которых контролируется регуляторным участком вирусного генома.

Наиболее значимые факторы риска ЦИН и РШМ:

●раннее начало половой жизни;

●ранняя первая беременность и роды до 18 лет;

●частая смена половых партнёров;

●курение;

●некоторые ИППП.

Возможным этиологическим фактором считают канцерогенное действие белков смегмы. Обсуждают значимость в развитии ЦИН и РШМ генетической предрасположенности, социальноэкономического уровня и образовательного ценза; влияние ЗГТ и роль травмы, связанной с родами и абортами.

Среди ИППП у пациенток с ЦИН наиболее часто обнаруживают:

●ВПГ2;

●ЦМВ;

●Gardnerell a vaginalis;

●Candida spp;

●Mycoplasma hominis;

●Chlamydia trachomatis.

Определена ассоциация ЦИН с бактериальным вагинозом.

Среди эндогенных модифицирующих факторов в генезе ЦИН и РШМ немаловажную роль играют нарушения иммунного и гормонального гомеостаза.

Подтверждена роль абсолютной или относительной гиперэстрогении в генезе ЦИН: нарушение метаболизма эстрогенов с преобладанием содержания эстрадиола, изменение соотношения дезоксигенированных и оксигенированных форм 17-кетостероидов в сторону увеличения содержания последних. Стероидные гормоны способствуют увеличению количества белков E2 и E7, синтезируемых в поражённых ВПЧ эпителиальных клетках. Обнаруживают прогрессирование степени ЦИН на фоне гиперэстрогенемии.

Клиническая картина. Течение бессимптомное, специфические жалобы отсутствуют.

Диагностика.

●Осмотр шейки матки при помощи зеркал. Симптоматические ЦИН определяют невооружённым глазом, они представлены участками очаговой гиперплазии эпителия (в виде белёсых бляшек). Проба Шиллера позволяет обнаружить участки многослойного плоского эпителия, неравномерно окрашенные Люголя раствором с глицерином

●Цитологическое исследование. Для ЦИН I–II характерен 2–3й тип Папмазков (ПИП низкой степени по Bethesda системе), для ЦИН III — 3–4й тип (ПИП высокой степени). См. раздел «Цитологический метод в диагностике заболеваний шейки матки».

●Расширенная кольпоскопия. Для ЦИН характерны следующие кольпоскопические критерии: лейкоплакия (более характерна толстая лейкоплакия), пунктация (нежная и грубая), мозаика (нежная и грубая), ацетобелый эпителий и йоднегативные участки (не реагирующие на тест с уксусной кислотой), а так же варианты сочетаний различных видов аномальных кольпоскопических признаков. Проба Шиллера, как правило, отрицательная. Ацетобелый эпителий характерен для всех степеней ЦИН и позволяет заподозрить патологию на самых ранних стадиях развития. Типичным для

ЦИН I–II считают относительный мономорфизм кольпоскопических изменений: одинаковые цвет, уровень расположения, незначительное различие форм и размеров эпителиальных комплексов. При кольпоскопическом обнаружении полиморфизма эпителиальных и сосудистых изменений предполагают ЦИН III.

●Прицельная биопсия шейки матки и выскабливание слизистой оболочки цервикального канала с гистологическим исследованием — основной метод диагностики ЦИН. Ревизия цервикального канала показана всем пациенткам с ЦИН и необходима для исключения предраковых изменений и злокачественной трансформации эндоцервикса.

●Диагноз ЦИН базируется на следующих морфологических критериях:

—увеличение размера и изменение формы ядра;

—увеличение плотности ядерной окраски;

—ядерный полиморфизм;

—увеличение количества митозов;

—атипичные митозы;

—нарушение или отсутствие созревания.

●ЦИН подразделяют на три стадии. При ЦИН I недифференцированные клетки располагаются на протяжении трети расстояния от базальной мембраны до поверхности эпителия;

при ЦИН II — на протяжении двух третей этого расстояния;

при ЦИН III — на протяжении более чем две трети толщины эпителиального пласта.

●Клинико-лабораторная диагностика: тестирование ВПЧ, бактериоскопический и бактериологический методы.

●Изучение функции яичников: обследование по тестам функциональной диагностики, исследование гормонов крови (по показаниям).

●Иммунограмма (по показаниям).

Дифференциальную диагностику проводят с:

●дистрофическими процессами;

●лейкоплакией шейки матки без атипии;

●цервицитами;

●децидуальной тканью при беременности.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА. ЦИН II степени.

Лечение.

●Деструкция патологически изменённой ткани шейки матки.

●Лечение ПВИ и сопутствующих воспалительных заболеваний половых органов.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

●биопсия шейки матки;

●хирургическое лечение.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

●Этиотропная противовоспалительная терапия по общепринятым в клинической практике схемам (при сочетании ЦИН с воспалительными процессами).

●Коррекция гормональных нарушений.

●Коррекция иммунных нарушений.

●Коррекция микробиоценоза влагалища.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

К деструктивным методам лечения относят диатермокоагуляцию, криодеструкцию и лазерное выпаривание атипических участков эктоцервикса.

Для проведения любого деструктивного метода обязательны точная идентификация поражения и его полная визуализация в области эктоцервикса.

Все методы деструкции можно проводить в амбулаторных условиях без анестезиологического пособия,

Иссечение атипически изменённого эпителия шейки матки выполняют хирургическим, лазерным или ультразвуковым

скальпелем, диатермической петлёй, электрорадиоволновым прибором.

Показания к эксцизии или конизации:

●невозможность полной визуализации патологического участка при его распространении по цервикальному каналу;

●ЦИН II, III и CIS по результатам цитологического исследования и биопсии.

Кроме того, хирургическое лечение показано при выраженн ой деформации шейки матки независимо от степени предракового поражения, а также в качестве п овторного лечения при отсутствии эффекта от деструктивных методов.

Обязательное условие проведения любого варианта иссечения — исключение инвазивной карциномы при клиническом обследовании, кольпоскопии, цитологическом и морфологическом исследованиях. Кроме того, необходимо исключить ложноположительные результаты цитологического исследования.

Все методики эксцизии проводят под внутривенной анестезией в условиях стационара одного дня.

Деструктивное и хирургическое лечение проводят в ранние сроки после менструации, после предварительной санации влагалища и иммунокоррекции (по показаниям).

Выбор метода лечения ЦИН основывается на сопоставлении результатов клинических, эндоскопических и морфологических исследований и зависит от сущности диагностированного патологического процесса, его распространённости в пределах шейки матки, степени клеточной атипии, возраста пациентки, состояния менструальной и репродуктивной функций. Характер лечебных мероприятий у больных молодого возраста носит преимущественно органосохраняющий характер. Но основной критерий в определении уровня радикальности вмешательства — степень тяжести ЦИН.

Тактика ведения пациенток с ЦИН I зависит от результатов ВПЧ-типирования, величины поражения эктоцервикса, мотивации пациентки. При наличии онкогенных типов ВПЧ и больших по площади поражений предпочтительны деструктивные методы лечения. При отсутствии персистенции онкогенных типов ВПЧ и небольшом участке поражения допустимо оставить пациентку под наблюдением. При отсутствии регрессии патологических изменений в течение 2 лет динамического наблюдения пациенткам с ЦИН I показана деструкция изменённого участка эктоцервикса.

При обнаружении ЦИН II у больных в возрасте до 40 лет могут быть проведены деструктивные методы лечения. Не рекомендуют использование метода криодеструкции для лечения ЦИН II и особенно ЦИН III, ввиду не всегда предсказуемой глубины некроза. Пациенткам с деформацией шейки матки в возрасте старше 40 лет показаны методы эксцизии или конизация шейки матки с обязательным исследованием ступенчатых срезов удалённой части органа. При наличии сопутствующей гинекологической патологии в виде ММ, изменений в области придатков, выраженного опущения матки, элонгации шейки матки объём операции может быть увеличен до пангистерэктомии.

При обнаружении ЦИН III необходимо безотлагательное проведение лечебных мероприятий, больной показана консультация онкогинеколога.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

●После биопсии шейки матки и конизации, произведённых амбулаторно, больная трудоспособна или освобождается от работы на 1–2 дня. После биопсии шейки матки и выскабливания слизистой оболочки цервикального канала (или раздельного диагностического выскабливания), произведённых в условиях стационара, больной выдают лист нетрудоспособности сроком до 10 дней.

●После экстирпации матки больной выдают лист нетрудоспособности сроком до 60 дней.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Пациенткам с ЦИН I показано наблюдение (осмотры, включающие кольпоскопию и цитологическое исследование) каждые 6 мес в течение 2 лет.

После деструктивных методов и хирургического лечения осмотр шейки матки и кольпоскопию проводят через 6–8 нед.

Дальнейшее наблюдение (осмотры, включающие кольпоскопию и цитологическое исследование) за пациентками, лечившимися по поводу ЦИН II, III целесообразно осуществлять с периодичностью 1 раз в 3 мес в течение первого года и 2 раза в год в последующем; по поводу ЦИН I — каждые 6 мес в течение 2 лет. При эффективности лечения, удовлетворительных данных кольпоскопии и цитологического исследования, отрицательных данных тестирования на ВПЧ пациентку можно п еревести на обычный режим скрининга.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Патологические изменения на шейке матки в большинстве случаев протекают бессимптомно. Необходимы регулярные профилактические осмотры (1 раз в год).