Слои в пределах занижнечелюстной ямки

• Глубокая пластинка околоушной фасии!

имеющая отверстие спереди от шиловидно! го отростка.

• Шиловидный отросток {processus styloideusjm

прикрепляющимися к нему шилоглоточшш (т. stylopharyngeus), шилоязычной (т. ям glossus) и шилоподъязычной (т. stylohyoiim мышцами.

• Окологлоточное пространство с проходят-?

ми там внутренней яремной веной (v.jup-laris interna), внутренней сонной артерий (a. carotis interna), языкоглоточным (п.фш-\ pharyngeus), блуждающим (п. vagus), добавочным (п. accessorius) и подъязычным (п. кщ glossus) нервами.

Слои в проекции жевательной мышцы

• Кожа (cutis).

• Жировые отложения (panniculus adiposus) со-

держат ветви большого ушного нерва (п.щ I ricularis magnus), вступающие в область с зщ-ненижней стороны и иннервирующие код I

• Поверхностная фасция {fascia superficialis)

пронизывает жировые отложения, связывал § кожу с околоушной и жевательной фасция-1 ми, покрывает перекидывающиеся через I край нижней челюсти пучки подкожной I мышцы (platysma).

• Веерообразно расходящиеся скуловые и щёч-

ные ветви лицевого нерва (rami zygomatic! it I duccales п. facialis).

• Жевательная фасция (fascia massetterica).

• Жевательная мышца (т. masseter).

• Жевательно-челюстное пространство, содер- ]

жащее рыхлую клетчатку, имеет сообщения с клетчаткой щёчной и височной областей.

• Ветвь нижней челюсти (ramus mandibuke)

имеет вырезку (incisura mandibulae), разделяющую венечный и мыщелковый отростки (processus coronoideus et condyloideus), через которую проходит из подвисочной ямки и вступает в жевательную мышцу жевательная артерия (a. masseterica) с одноимённым нервом.

Подвисочная ямка

Подвисочная ямка (fossa infratemporalis) находится глубже околоушно-жевательной области. Подвисочная ямка — пространство, ограниченное на скелете снаружи ветвью нижней челюсти (ramus mandibulae), изнутри — наруж-

• Кожа (cutis) тонкая, подвижная, у мужчин

имеет волосяной покров.

• Жировые отложения (panniculus adiposus) хо-

рошо выражены, вследствие чего кожа легко собирается в складку; содержат ветви большого ушного нерва (п. auricularis magnus), вступающие в область с зад ненижней стороны и иннервирующие кожу.

• Поверхностная фасция (fascia superficialis) про-

низывает жировые отложения, связывая кожу с околоушной и жевательной фасциями.

• Фасция околоушной железы (fascia parotidea)

очень плотная, состоит из волокнистой соединительной ткани, формирует фасциаль-ное влагалище околоушного протока. В передней части околоушно-жевательной области фасция околоушной железы переходит в жевательную фасцию (fascia masseterica).

• Под фасцией околоушной железы располо-

жены поверхностные околоушные лимфатические узлы (nodi lymphatici parotidei superficiales). У верхней границы околоушно-жевательной области проходят поверхностная височная артерия и вена (a. et v. temporalis superficialis), ушно-височный нерв (п. auriculotemporalis), у передней границы — околоушной проток (ductus parotideus), поперечная артерия лица (a. transversa faciei), скуловые и щёчные ветви лицевого нерва (rami zygomatici et buccales n. facialis), у задней границы — задние ушные артерия и нерв (a. et n. auricularis posterior).

• Околоушная железа (glandula parotis). В её тол-

ще расположены следующие образования: лицевой нерв (п. facialis) и околоушное сплетение (plexus parotydeus), наружная сонная артерия (a. carotis externa), занижнече-люстная вена (v. retromandibularis), глубокие околоушные лимфатические узлы (nodi lymphatici parotidei profundi).

Топографическая анатомия головы •$• 483

ной пластинкой крыловидного отростка (lamina lateralis processus pterygoidei), спереди — подвисочной поверхностью бугра верхней челюсти \focies infratemporalis tuber maxillae), сзади — шиловидным отростком (processus styloideus), сверху — большим крылом клиновидной кости (я/а major ossis sphenoidalis) и подвисочным гребешком (crista infratemporalis). С нижнемедиальной стороны подвисочную ямку ограничивает медиальная крыловидная мышца {m.pterygoideus media lis), которая начинается от крыловидной ямки (fossa pterygoidea) и прикрепляется к внутренней поверхности угла нижней челюсти.

' В подвисочной ямке расположены латеральная крыловидная мышца (m.pterygoideus lateralis), верхнечелюстная артерия (a. maxillaris), крыловидное венозное сплетение (plexus venosus pterygoideus), ветви нижнечелюстного нерва (п. mandibularis), а также жировая клетчатка.

• Латеральная крыловидная мышца начинается от подвисочного гребня (crista infratemporalis), от наружной пластинки крыловидного отростка (lamina lateralis processus pterygoidei), от подвисочной поверхности верхней челюсти (fades infratemporalis tuber maxillae). Волокна мышцы конвергируют кзади и прикрепляются к суставному диску, капсуле височно-нижнечелюстного сустава и крыловидной ямке (fossa pterygoidea) на шейке нижней челюсти. Таким образом, латеральная крыловидная мышца занимает центральную часть подвисочной ямки и разделяет её на височно-крыловидное (spatium temporopterygoideum) и межкрыловидное (spatium interpterygoideum) пространства.

♦ Височно-крыловидное пространство (spatium temporopterygoideum) ограничено снаружи височной мышцей и венечным отростком нижней челюсти, изнутри — латеральной крыловидной мышцей, спереди — бугром верхней челюсти, сзади — суставным отростком нижней челюсти, сверху сообщается с глубокой клетчаткой височной ямки, снизу переходит в клетчатку межкрыловидного пространства. Спереди через нижнюю глазничную щель сообщается с глазницей, сверху и лате-рально — с височной ямкой, медиально — с крылонёбной ямкой.

♦ Межкрыловидное пространство (spatium interpterygoideum) ограничено медиально и

снизу медиальной крыловидной мышцей и покрывающей её межкрыловидной фасцией, латерально — внутренней поверхностью латеральной крыловидной мышцы и ветвью нижней челюсти, сверху — наружным основанием черепа (подвисочной поверхностью клиновидной кости). Межкрыловидное пространство сообщается сзади с занижнечелюстной ямкой, сверху — через овальное и остистое отверстия со средней черепной ямкой, спереди и снизу — с клетчаткой дна полости рта.

• Из занижнечелюстной в подвисочную ямку

проходит челюстная артерия (a. maxillaris). Первый её отрезок располагается в межкрыловидном пространстве медиальнее суставного отростка нижней челюсти, где от неё отходят пять ветвей: глубокая ушная артерия (a. auricularis profunda), кровоснабжаю-щая наружный слуховой проход, передняя барабанная артерия (a. tympanica anterior), вступающая через каменисто-барабанную щель в барабанную полость, средняя менин-геальная артерия (a. meningea media), проникающая через остистое отверстие в полость черепа, нижняя альвеолярная артерия (a. alveolaris inferior), вступающая через нижнечелюстное отверстие в одноимённый канал, и добавочная менингеальная ветвь (ramus meningeus accessorius), вступающая через овальное отверстие в полость черепа. Далее челюстная артерия снизу огибает латеральную крыловидную мышцу и оказывается в височно-крыловидном пространстве (spatium temporopterygoideum), где на уровне вырезки нижней челюсти (incisura mandi-bulae), а также венечного отростка (processus coronoideus) отходят сосуды к жевательным мышцам [глубокие височные артерии (аа. tem-poralesprofundi), жевательная артерия (a. mas-seterica), крыловидные ветви (rr. pterygoidei)] и в щёчную область [щёчная артерия (а. Ьис-calis)] (рис. 5-83).

• Вены подвисочной ямки образуют крыловид-

ное сплетение (plexus pterygoideus), окружающее латеральную крыловидную мышцу. Это сплетение связано нижней глазной веной (v. ophthalmica inferior) с венами глазницы, глубокой веной лица (v. faciei profunda) с лицевой веной (v. facialis), верхнечелюстными венами (vv. maxillares) с занижнечелюстной веной (v. retromandibularis), с пещеристым синусом (sinus cavernosus) через

484 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 5

Рис. 5-83. Сосуды и нервы подвисочной и крылонёбной ямок. 1-1 наружная сонная артерия, 2 — ф ная мышца, 3— нижняя альвеоляр-f ная артерия, 4 —медиальная крыло I видная мышца, 5—лицевой нерв.1

6 — средняя менингеальная артерщ

7 —соединительная ветвь с лицевым I нервом, 8 —добавочная менингеэл | ная ветвь, 9 — ушно-височный нерв, I 10— поверхностная височная ар* < рия, 11 — глубокие височные арте-1 рии, 12 — височная мышца, 13-клиновидно-нёбная артерия, 14-подглазничная артерия, 15 — нижнечелюстной нерв, 16 — щёчная артерия, 17 — щёчный нерв, 18 — подбородочные артерия и нерв, 19—1 язычный нерв, 20 — нижний альвеолярный нерв. (Из: Корнинг Т.К. Топографическая анатомия. —Л., 1936.) i

20 19

средние менингеальные вены (w. tneningeae mediae) и венозное сплетение овального отверстия {plexus venosus foraminis ovalis). В межкрыловидное пространство через овальное отверстие вступает нижнечелюстной нерв (п. mandibularis). Под овальным отверстием у медиальной поверхности нижнечелюстного нерва расположен ушной узел (ganglion oticum). По выходе из овального отверстия нижнечелюстной нерв отдаёт следующие ветви.

♦ Глубокие височные нервы (пп. temporales profundi) проходят в латеральном направлении над латеральной крыловидной мышцей, огибают подвисочный гребень и вступают в височную мышцу.

♦ Жевательный нерв (п. massetericus) проходит над латеральной крыловидной мышцей, далее идёт через вырезку нижней челюсти и вступает в жевательную мышцу.

♦ Щёчный нерв (п. buccalis) проходит между головками латеральной крыловидной мышцы и вместе со щёчной артерией

(a. buccalis) проходит вперёд в щёчную область.

Ушно-височный нерв (п. auriculotemporal охватив двумя корешками начальный отдел средней менингеальной артерии (а. meningea media), вступает в околоушную слюнную железу и далее вместе с поверхностными височными артерией и веной (a. et v. temporalis superficialis) разветвляется в височной области. Нижний альвеолярный нерв (п. areolaris inferior) медиально и снизу огибает латеральную крыловидную мышцу и вместе с одноимёнными сосудами вступает в нижнечелюстное отверстие (foramen mandi-bulare). Перед входом в нижнечелюстное отверстие от нижнего альвеолярного нерва отходит челюстно-подъязычный нерв (п. mylohyoideus).

Язычный нерв (п. lingualis) направляется вниз и вперёд между медиальной поверхностью медиальной крыловидной мышцы и покрывающим её листком межкры-

Топографическая анатомия головы ■*- 485

ловидной фасции. На расстоянии около 2 см от овального отверстия к язычному нерву присоединяются барабанная струна (chorda tympani), несущая вкусовые волокна для иннервации передних двух третей языка. • Подвисочная ямка медиально сообщается с крылонёбной ямкой (fossa pterygopalatine!), которая ограничена спереди бугром верхней челюсти (tuber maxillae), сзади — крыловидным отростком (processus pterygoideus) и медиально-вертикальной пластинкой нёбной кости, сверху — большим крылом клиновидной кости.

♦ Крылонёбная ямка сообщается с глазницей через нижнюю глазничную щель (flssura orbitalis inferior), с полостью носа — через клиновидно-нёбное отверстие (foramen sphenopalatinum), которое находится на медиальной стенке крылонёбной ямки, с полостью рта — через большой нёбный канал (canalis palatinus major), который открывается большим и малыми нёбными отверстиями (foramen palatinum majus etforamina palatina minora), со средней черепной ямкой — через круглое отверстие (foramen rotundum), с наружным основанием черепа — через крыловидный канал (canalis pterygoideus).

♦ В крылонёбной ямке находится конечный отдел верхнечелюстной артерии (а. та-xillaris), от которой в пределах этом ямки отходят следующие ветви: задняя верхняя альвеолярная артерия (a. alveolaris superior posterior), вступающая в альвеолярное от-

. верстие подвисочной поверхности верхней челюсти, подглазничная артерия (a. infraorbitalis), которая через нижнюю глазничную щель уходит в глазницу, нисходящая нёбная артерия (a. palatina des-cendens), ветви которой [большая нёбная артерия (a. palatina major) и малые нёбные артерии (аа. palatinae minores)] через большой нёбный канал выходят к мягкому нёбу, клиновидно-нёбная артерия (a. sphe-nopalatina), которая через одноимённое отверстие проходит в полость носа.

♦ Через круглое отверстие из средней черепной ямки в крылонёбную ямку проходит верхнечелюстной нерв (п. maxillaris), от которого отходят скуловой и подглазничный нервы (п. zygomaticus et n. infraorbitalis), уходящие через нижнюю глазничную щель в глазницу, задние верхние

альвеолярные ветви (rr. alveolares superiores posteriores), вступающие через альвеолярные отверстия в альвеолярные каналы верхней челюсти, узловые ветви, подходящие к крылонёбному узлу (ganglion pterygopalatinum).

♦ Крылонёбный узел расположен ниже и медиальнее верхнечелюстного нерва. Кроме узловых ветвей верхнечелюстного нерва, в него из крыловидного канала (canalis pterygoideus) вступает одноимённый нерв, содержащий предузловые парасимпатические нервные волокна большого каменистого нерва (n.petrosus major) [большой каменистый нерв — ветвь промежуточного нерва (п. intermedius)] и симпатические волокна от внутреннего сонного сплетения {plexus caroticus internus). От крыло-нёбного узла в медиальном направлении через клиновидно-нёбное отверстие (foramen sphenopalatinum) вместе с одноимённой артерией проходят задние носовые ветви (rr. nasales posteriores) и носонёбный нерв (п. nasopalatine), разветвляющиеся в слизистой оболочке полости носа, а вниз, через большой нёбный канал, проходят большой и малые нёбные нервы (пп. palatini major et minores).

♦ В пределах крылонёбной ямки расположено 5—6 глубоких лицевых лимфатических узлов (nodi lymphatici faciales profundi). Они собирают лимфу из глубоких отделов подвисочной ямки, глазницы, носовой полости и глотки. Лимфатические сосуды от этих узлов направляются вниз и вливаются в верхние глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cer-vicales profundi).

Клетчаточные пространства подвисочной ямки

• Подвисочная ямка сообщается спереди че-

рез нижнюю глазничную щель с глазницей, сверху и латерально — с височной ямкой, медиально — с крылонёбной ямкой, сзади — с занижнечелюстной ямкой, сверху через овальное и остистое отверстия — со средней черепной ямкой, спереди и снизу — с клетчаткой дна полости рта.

• В подвисочной ямке располагаются межкры-

ловидное и височно-крыловидное клетчаточные пространства.

486о- ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 5

♦ Височно-крыловидное пространство сверху сообщается с глубокой клетчаткой височной ямки, снизу переходит в клетчатку межкрыловидного пространства.

♦ Межкрыловидное пространство книзу по ходу язычного нерва (п. lingualis) сообщается с жировой клетчаткой дна полости рта. Поэтому флегмоны описанных двух пространств могут распространиться и на жировую клетчатку дна полости рта. Кпереди гной может проникнуть и в крыло-нёбную ямку (fossa pterygopalatine^, и через нижнюю глазничную щель в глазницу.

ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ ЛИЦА

#

Рис. 5-86. Колобома лица.(Из: Исаков Ю.Ф., ДонецкийС.Ц Детская хирургия. — М., 1971.)

мягких тканей угла рта и щеки, приводящий»! расширению ротовой щели (рис. 5-85). Большая расщелина может доходить до уха, сопровождаться недоразвитием мышц, невозможностью закрывания рта и слюнотечением.

Колобома— косая боковая щель лица, щ нущаяся от внутреннего угла глаза до нижней губы (рис. 5-86).В одних случаях расщелина захватывает только мягкие ткани и наблюдается у внутреннего угла глаза, в других происходит полное расщепление всех тканей с недоразвитием скелета и проникновением в полость носа. При колобоме часто наблюдают конъюнктивит.

Расщелина верхней губы(рис. 5-87)— наиболее распространённый врождённый порок развития лица, чаще встречается у мальчиков и может сочетаться с незаращением нёба. При неполном незаращении верхней губы дефект захватывает только мягкие ткани губы. При полном незаращении верхней губы наблюдают дефект не только мягких тканей, но и верхней челюсти, искривление носовой перегородки и уплощение крыла носа на стороне дефекта. При двустороннем полном незаращении верхней губы межчелюстной отросток смещён кпереди, удерживается за счёт сошника, покрыт небольшим изолированным участком кожи и красной каймы губы. Грудное вскармливание при полном незаращении верхней губы, как правило, невозможно.

Расщелина твёрдого нёба(рис. 5-88)возникает в результате задержки развития нёбных от-

В процессе эмбрионального развития лицо формируется путём срастания лобного, двух верхнечелюстных и двух нижнечелюстных отростков (рис. 5-84).Остановка в развитии в это время приводит к образованию врождённых расщелин лица.

Макростомия— горизонтальная расщелина, представляющая собой врождённый дефект

Рис. 5-84. Формирование лица и расположение врождённых расщелин.1 — лобный отросток, 2 — верхнечелюстной отросток, 3— нижнечелюстной отросток. (Из: Исаков Ю.Ф., Донецкий С.Я. Детская хирургия. — М., 1971.)

Рис. 5-85. Правосторонняя макростомия.(Из: Исаков Ю.Ф., Долецкий С.Я. Детская хирургия. — М., 1971.)

Топографическая анатомия головы -Ф- 487

Г

Рис.5-87. Полное одностороннее (а) и двустороннее (б) незаращение верхней губы.(Из: Исаков Ю.Ф., Долецкий С.Я. Детская хирургия. — М., 1971.)

Г д

Рис. 5-88. Формы незаращения нёба,а — незаращение язычка, б — незаращение язычка и мягкого нёба, в — незаращение язычка, мягкого и твёрдого нёба, г— полное одностороннее расщепление нёба, д — полное двустороннее расщепление нёба. (Из: Исаков Ю.Ф., Долецкий С.Я. Детская хирургия. — М., 1971.)

490<■ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 5

(a. meningea media), идёт позади альвеолярного отростка. В. Начинается двумя корешками, ствол проходит латеральнее среднюю менингеальную артерию (a. meningea media), идёт позади альвеолярного отростка.