Фармакотерапия системной красной волчанки

Тактика лечения зависит от локализации и тяжести патологического про­цесса.

При умеренно выраженном или волнообразном процессе с лихорадкой, ар­тритом, плевритом, перикардитом, головными болями или сыпью базисная те­рапия должна быть минимальной, а иногда ее вообше не требуется. Например, артралгии хорошо поддаются лечению НПВС. Можно применять аспирин, осо­бенно при наклонности к развитию тромбозов, но большие дозы аспирина при системной красной волчанке могут вызвать токсическое повреждение печени.

При тяжелой форме системной красной волчанки применяют глюкокор-тикостероиды. Начальная доза преднизолона составляет при гемолитической анемии 60 мг/сут, при тромбоцитопенической пурпуре 40—60 мг/сут, при вы­раженном полисерозите 20-60 мг/сут, при поражении почек 20—60 мг/сут (в сочетании с иммунодепрессантами).

Улучшение обычно наступает не ранее 4 — 1 2 нед терапии, и его может не быть, пока доза глюкокортикостероидов не будет снижена.

При активной системной красной волчанке или волчаночном нефрите по­казана комбинированная терапия (глюкокортикостероиды + иммунодепрессан-ты). Наиболее часто применяют азатиоприн в дозе 2,5 мг/(кг*сут) или цикло-фосфамид в дозе 2,5 мг/(кг*сут). Возможно перемежающееся применение иммунодепрессантов: например, вводят внутривенно циклофосфамид (500 мг) с интервалами, зависящими от данных анализа крови.

При остром васкулите и тяжелом волчаночном поражении ЦНСиспользуют такие же режимы терапии, как и при поражении почек. В качестве начальной терапии при поражении ЦНС часто применяют пульс-терапию глюкокорти-костероидами (метилпреднизолон 1000 мг внутривенно в течение 1 ч) ежед­невно 3 дня подряд. Одновременно внутривенно вводят циклофосфамид.

420 ♦ Клиническая фармакология и фармакотерапия ♦ Глава 24

Присистемной красной волчанке любой тяжести, когда удастся подавить вос-палительный процесс, подбирают минимальные поддерживающие дозы глюко-кортикоегероидов или других препаратов, снижая дозу не более чем на 10%. Интервалы между понижениями доз зависят от того, насколько быстро удалось достичь первоначального клинического улучшения. Результаты терапии оцени­вают по динамике кчиничееких симптомов и лабораторных показателей.

Глютакортикостероид для наружного применения подбирают с учетом ло­кализации и характера поражения, имеет значение и лекарственная форма. При системной красной волчанке предпочтительны глюкокортикоетероидные мази средней активности и мягкого, шалящею местной) действия, которые практически не вызывают системных НЛР (гидрокортизона 17-бутират. прел-никарбат, мометазона фуроат).

Пульс-терапия

При диффузных заболеваниях соединительной ткани, в частности при рев­матоидном артрите, применяют пульс-терапию. Показаниями к ее проведению являются высокая, рефрактерная к обычным методам лечения активность забо­левания и выраженные системные проявления (тяжелый кожный паскудит).

Пульс-терапия зактючается в назначении сверхвысоких доз глюкокорти-костероидов на короткий срок. Чаше применяют метилпреднизолон, который вводят в виде натрия сукциназа в дозе 1—2 г внутривенно капельно в течение 30-60 мин 1 паз в день на протяжении 3-5 дней. Максимальная концентра­ция препарата в крови развивается через 1 ч с последующим снижением в течение 6—7 ч, но в результате негеномного' механизма действия эффект от­мечается через короткий промежуток времени (несколько минут). Метил­преднизолон накапливается в различных тканях, причем больше в воспален­ных, чем в нормальных, а также в эритроцитах. Пульс-терапия позволяет добиться быстрою эффекта и снизить поддерживающие дозы глюкокортико-стероидов для приема внутрь.

Классическая пульс-терапия при ревматоидном артрите применяется ред­ко. чаше внутривенно вводят большие дозы метилпрелнизолона (250—1000 мг) в сочетании с иитостатиками — метотрексатом в дозе 20 мг или никлофосфа-ном в дозе 400 ККЮ мг.

При системной красной волчанке наряду с классической схемой пульс-терапии у больных пожилого возраста, особенно с тенденцией к гипертензии и поражению миокарда, можно использовать видоизмененные режимы (по 250- 500 мг в течение 4 12 дней).

У больных с наиболее тяжелыми формами ревматических заболеваний (вол-чаночный нефрит, волчаночное поражение IIНС, ревматоидный ваекулит, системные некротизируюшис васкулиты) пульс-терапия обязательно должна сочетаться с применением цитоетатиков.

' Основной механичм действия тлкжокоршкоетероидов заключается в стимуляции транскрип­ции определенных генов, поэтому для сю реаликшии требуется как минимум 6-24 ч В после­дние голы были исследованы так называемые нетеномные аффекты этих препаратов, не связан­ные с влиянием на считывание диетической информации клеток.

Заболевания соединительной ткани О 421