Клиническая фармакология деконгестантов

Деконгестанты — сосудосуживающие средства для симптоматической те­рапии заложенности носа у больных ринитами, синуситами и респираторны­ми инфекциями верхних дыхательных путей (простуда).

Лекарственные формы, предназначенные для приема внутрь (фенилэф­рин, фенилпропаноламин, эфедрин, псевдоэфедрин), часто выпускаются в сочетании с НПВС, для уменьшения болевого синдрома и лихорадки у боль­ных с простудой.

Показания.Сосудосуживающие препараты используют в период обостре­
ния АР и синусита, а также у пациентов с вирусными инфекциями носоглот­
ки — острым ринитом (простуда), гриппом (см. главу 32). Деконгестанты так­
же применяют для терапии среднего отита' (для уменьшения отека слизистой
оболочки носоглотки) и при подготовке больного к диагностическим манипу­
ляциям в носовых ходах. .

Противопоказания.Общими противопоказаниями для использования де-конгестантов являются гиперчувствительность, артериальная гипертензия, та­хикардия, выраженный атеросклероз, глаукома, атрофический ринит, гипер-тиреоз, беременность, период лактации. С осторожностью следует назначать эти ЛС детям и пожилым.

НЛР.Предпочтение отдают деконгестантам местного действия (спрей или капли для закапывания в нос). К таким средствам относятся нафазолин, окси-метазолин, фенилэфрин и др. Всасывание этих ЛС в полости носа и риск НЛР невелики, но при частом использовании быстро развивается тахифилаксия. При частом и/или длительном применении назальных деконгестантов воз­можно появление медикаментозного ринита: раздражение слизистой оболоч­ки, жжение, покалывание в носу, чиханье, сухость слизистой оболочки поло­сти носа, гиперсекреция.

Деконгестанты для приема внутрь не вызывают медикаментозного ринита, но при приеме внутрь риск НЛР значительно выше. В частности, возможны бессонница и раздражительность, а при использовании высоких доз гиперто­нические кризы, нарушения мозгового кровообращения, нарушения сердеч­ного ритма, психозы и судороги. НЛРнаиболее часто развиваются у пожилых людей, больных глаукомой, у пациентов с нарушениями ритма сердца, арте­риальной гипертензией.

Взаимодействиес другимиЛС. Все деконгестанты оказывают а-адрености-мулируюшее действие, поэтому при одновременном назначении с ингибито­рами МАО и три циклическими антидепрессантами возможно повышение АД. Деконгестанты не следует применять одновременно с ингибиторами МАО или в течение 10 дней после окончания их применения.

Деконгестанты замедляют всасывание местноанестезирующих препаратов, удлиняют их действие. Совместное назначение других сосудосуживающих пре­паратов повышает риск развития побочных эффектов.

Воспаление среднего уха.

282 ■# Клиническая сЬаомзкологан и Фаомавдперапин * Птавз IS

Кснлочетазолнн(талозолии)

Фармакодннамнкя.Ксиломе газолин - а-адреностимулятор, суживает кро­веносные сосуды слизистой оболочки носа, устраняя отек. Действие нааупает через несколько минут и продолжается несколько часов.

Фармакокннешка.При местном применении практически не абсорбирует­ся. ком цен грании в плазме крови настолько милы, чго они не определяются современными методами.

Оксиметазолнн(назол)

Фармакодннамнка.а-Атреностимулирующее средство для местного приме­нения. При закапывании в конъюнктивальный мешок уменьшает отечность конъюнктивы. Действие проявляется через 15 мин после применения и про­должается 6—8 ч.

Без консультации с врачом можно использовать не более 3 дней. Препарат влияет на зрение, возможно замещение реакций.

Тетризолнн

Фармакодинамнка.а-Адреностимулятор местного и системного действия. Ваюконс]рикторный :нрфект без вторичной реактивной гиперемии развива­ется втечение нескольких минут и сохраняется 4—8 ч.

При системном применении оказывает центральное еедативное действие. Применение препарата перед сном обеспечивает спокойный сон в течение всей ночи без дополнительного применения.

Фармакокннетнка.При местом применении системная абсорбция низкая.

Фенилэфрнн(мезашн) + карбннокеикамкомбинированный деки л геста нт для приема внутрь.

Фармаколннамика.Комбинированный препарат, оказывает антигистамин-ное, честное противовоспалительное и вазоконстрикюрное действие. Умень­шает выраженность местных экссудативныч проявлений, снижает проницае­мость капилляров слизистой оболочки иска. Фенидхррин вызывает сужение сосулов и уменьшение отека слизистой оболочки носа. Устраняет явления ринита, жжение в глазах, чувство тяжести в голове на 10-12 ч.

11ЛР.Сухость во рту, анорексия. диспепсия, нарушение $рения, голово­кружение, головная боль, беесоннииа. тревожность, заторможенность, серд­цебиение, кардиалгия, повышение АД, изменение картины периферической крови, кожные аллергические реакции.

При передозировке у детей и лип старческого возраста отмечается возбуж­дение.

Взаимодействие с другими ЛС.Несовместим с ингибиторами МАО; симпа-томиметический :зффект усиливается на фоне действия гуанетидина и нзиба-рина. Галитан увеличивает риск развития аритмии,

Эфедрин

Фармакодннамика.Сичпагомиметик, дает а- и (1-адреностнмулируюший эффект. Действуя па афферентные адренергичеекие волокна. способствует выделению норэпинефрина в синаптическую щель. Оказывает вазоконстрик-торное, бронхол плати руюшее и психостимулирующее действие. Повышает общее периферическое сопротивление сосудов и системное АД. увеличивает частоту и силу сердечных сокращений, улучшает атриоветрикулярную про-

Ал.-ктргач*х-к№' чаболевания 4 283

водимость, повышает тонус скелетных мышц, стимулирует ЦНС, по психо­стимулирующему действию близок к фенамину.

Эффективен при приеме внутрь, оказывает продолжительное действие. При повторном введении с небольшим интервалом (10—30 мин) прессорное дей­ствие эфедрина быстро снижается - возникает тахифилаксия.

Фармакокинетика. В небольших количествах метаболизируется в печени. Т_|у2 3-6 ч. Выводится почками, преимущественно в неизмененном виде.

Показания. Ринит, артериальная гипотензия, сенная лихорадка, крапивни­ца, сывороточная болезнь (в составе комбинированной терапии), миастения, нарколепсия, отравления снотворными и наркотиками, энурез, диагностика в офтальмологии (для расширения зрачка).

Противопоказания. Гиперчувствительность, бессонница, ИБС, артериачь-ная гипертензия. органические заболевания сердца, гипертиреоз.

НЛР. Тремор, сердцебиение (через 15—30 мин после приема внутрь), тахи­кардия, потливость. При передозировке возбуждение, бессонница, задержка мочи, повышение АД, анорексия, рвота, потливость, сыпь.

Взаимодействие с другими ЛС. При применении одновременно с сердечны­ми гликозидами, хинидином, трициклическими антидепрессантами возраста­ет риск развития аритмий.

Ослабляет эффекты наркотических и снотворных средств.

При одновременном применении с резерпином и ингибиторами МАО воз­можно резкое повышение АД, с неселективными р-адреноблокаторами — умень­шение бронхолитического действия.

Во избежание нарушения ночного сна не следует назначать эфедрин и содержащие его препараты в конце дня и перед сном. Эфедрин нецелесооб­разно применять длительно.

В связи со стимулирующим влиянием эфедрина на ЦНС возможно зло­употребление им.

Псевдоэфедрин + ибупрофен

Фармакодинамика. Комбинированное средство, оказывает сосудосуживаю­щее, жаропонижающее и анальгетическое действие. Псевдоафедрин — симпа-томиметик, уменьшает отечность слизистой оболочки носа, носоглотки, при­даточных пазух. Начало действия через 30 мин после приема, длительность 4-5 ч. Ибупрофен — НПВС, блокирует циклооксигеназу, изменяет метабо­лизм арахидоновой кислоты, подавляет экссудативную и пролиферативную фазы воспаления. Уменьшает проницаемость капилляров, снижает болевую чувствительность в очаге воспаления любой этиологии.

НЛР. Диспепсия, гастропатия в результате действия ибупрофена, сердеч­ная недостаточность, тахикардия, отечный синдром, повышение АД, загру-динная боль, головная боль, головокружение, утомляемость, нарушения сна, тремор, возбуждение, галлюцинации, снижение слуха, шум в ушах, депрес­сия, аллергические реакции: крапивница, бронхоспазм, зуд, отек Квинке, нарушение функции печени и почек, агранулоцитоз, лейкопения, анемия, тромбоцитопения, кровотечение (желудочно-кишечное, десневое, маточное, геморроидальное), сухость слизистых оболочек, жажда, потливость, мышеч­ная слабость.

284 ♦ Клиническая фармакология и фармакотерапия ♦ Глава 18

При передозировке тошнота, рвота, нарушения сна. возбуждение, тахи­кардия. Лечение: симптоматическое.

Взаимодействие с другими ЛС. Ибупрофен снижает эффективность урико-зурических препаратов, усиливает действие антикоагулянтов, антиагрегантов. фибринолитиков, снижает эффективность гипотензивных и мочегонных средств, усиливает гипогдикемический эффект производных суд ьфон ил моче­вины.

Ангацилы и колестирамин снижают абсорбцию ибупрофена.

Ибупрофен увеличивает концентрацию в крови препаратов лития, повы­шает токсичность метотрексата.

Пеевдоэфедрин усиливает действие пероратьных антикоагулянтов. ослаб­ляет эффект диуретинов, усиливает действие силшагамиметикон.

Гуанегидин, резерпин, метиддопа ослабляют действие псевлоэфедрина.

Три циклические антилепреесанты могут как усиливать. так и ослаблять эффективность пеевдоэфедрин а.

Пеевдоэфедрин ослабляет действие гуанетилина, повышает аритм01енный эффект сердечных гликозидов, хинилина. трипиклических антидепрессантв.

Усиливаются гипертензивное действие и риск развития тахикардии при комбинации с трипиклическими антилепрессангами. другими симпатомиме-тиками, анорексигенными препаратами, амфетам и новыми психостимулято­рами, ослабляет :)ффект гипотензивных препаратов.

В период лечения необходимо соблюдать осторожность больным, деятель­ность которых связана с повышенной опасностью (управление транспортны­ми средствами).

Пеевдоэфедрин + парацетамол + хлорфенамин

Фарчаколннамика. Комбинированное средство, оказывает жаропонижаю­щее. анальгетическое. сосудосуживающее, антигистаминное. еедагивное. про-швокашлевое и бронходилатирующее действие, устраняет симгггомы просту-ды. Начало действия через 20-30 мин. длительность 4-4,5 ч.

НЛР. Повышенная возбудимость, головокружение, нарушения сна. тош­нота, рила, боль в энигастрии, аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, отек Квинке, сухость во рту. задержка мочи, парез аккомодации, мидриаз. повышение внутриглазного давления, анемия, тромбоцит one ния. паннитоне -ния; 1емолитическая анемия, апластическая анемия, гепато- и нефротоксич-ность (в том числе папиллярный некроз), бронхоспазм.

Передозировка, обусловленная хлорфенамином: возбуждение, головокру­жение. нарушения сна. Лечение симптоматическое.

Взаимодействие. Усиливает эффекты ингибиторов МАО. еедативных пре­паратов. этанола. Этанол усиливает седативное действие хлорфенамина. Ан­тидепрессанты. противопаркинсонические средства, антипсихотические с\кд-ства, фснотиазиновые производные повышают риск развития побочных эффектов (задержка мочи, сухость во рту, запоры). Глюкокортикостсроиды увеличивают риск развития глаукомы. Парацетамол снижает эффективность урикозурических препаратов. Хлорфенамин одновременно с ингибиторами МАО, фуразолидоном может привести к гипертоническому кризу, возбужде­нию, гиперпирексии. Триииклические антидепрессанты усиливают симпато-

Аллергические заболевания ♦ 285

миметическое действие, одновременное назначение галотана повышает риск развития желудочковой аритмии. Снижает гипотензивное действие гуанети-дина, который в свою очередь усиливает а-адреностимулируюшую активность псевдоэфедрина.

В период лечения проводят контроль показателей периферической крови и функционального состояния печени. Необходимо соблюдать осторожность при выполнении работы, требующей концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций; не рекомендуется употребление этанола.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

И БРОНХОВ

При бронхообструктивных заболеваниях ограничен воздушный поток в бронхах. Движение воздуха при дыхании могут затруднять спазм бронхов, отек бронхи­альной стенки или скопление мокроты в просвете брон­хов. В последнем случае, более типичном для бронхи­альной астмы (БА), бронхообструкция обратима и может полностью исчезнуть после лечения. При сдавлении бронхов извне¹ или ремоделировании³ стенки бронхов бронхообструкция становится необратимой, что типич­но для хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ).

Бронхиальная астма

БА — хроническое воспалительное заболевание ды­хательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы, особенно тучные клет­ки, эозинофилы, Т-лимфоциты, нейтрофилы и эпите-лиоциты. У предрасположенных лиц воспаление при­водит к рецидивирующим эпизодам свистяшего дыхания, скованности в грудной клетке и кашля, особенно но­чью и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с обструкцией дыхательных путей разной выраженности, которая часто обратима спонтанно либо пол действием лечения. Воспаление также вызывает гиперреактивность бронхов на различные стимулы (определение из Отчета группы экспертов EPR-2, I997).

¹ Сяавление бронхов извне наблюдается при эмфиземе (повышении
воздушности) легких и /или при разрастании в легких соединитель­
ной ткани (пневмосклероз).

² Под ремоделированием понимают необратимое изменение стенки
бронхов (гипергрофия мыши стенки бронхов и отложение в стенке
бронхов коллагена). Основной причиной ремояелирования является
длительно существующее воспаление бронхиальной стенки.

Заболевания легких и бронхон ♦ 287

Этиология и патогенез. К развитию БЛ предрасполагают атопия^:. другие наследственные факторы, длительный контакт с бытовыми и профессиональ­ными аллергенами.

У больных с атонией повторный контакт с аллергеном вызывает аллерги-ческую реакцию I гина. При этом тучные клетки и эозинофилы дыхательных путей выделяют высокоактивные вещества — медиаторы, способные вызывать спазм мышечной оболочки бронха, ее отек и повышенную чувствительность к различным раздражителям. Если контакт с атлертеном прекращается, эти про­цессы претерпевают обратное развитие, но если быстро устранить аллерген невозможно (например, атлергия на домашнюю пыль, пыльцу растений), вос­паление переходиi в хроническую фазу.

.Эпидемиология. БА является одним из самых распространенных заболева­ний дыхательной системы. В европейских странах БА страдают до 5% взрослого населения и до 7% детей. В России 7 млн больных БА.

С'имптомокомплекс БА БА может впервые возникнуть в .тюбом возрасте. Ос­новные симптомы: приступы одышки с затруднением выдоха, свистящие хрипы в легких (выслушиваемые при аускультации). кашель. Наиболее частыми аллер­генами яатяются домашняя пыль, пыльна растений, шерсть домашних живот­ных, перо подушки, плесневые грибы и некоторые пишевые продукты. Крут ве­ществ. вызывающий аллергию, индивидуален, что определяет разнообразие клинических прояатений БА. При бытовой атлертин эпизоды кашля и удушья чаше возникают в ночные и утренние часы (i.e. после .гтительного пребывания дома). \ больных с атлергией на цветочную нылыгу - при поездках за юрод в период цветения растений, при ппшевой атлергии симптомы БА возникают пос­ле употребления тех или иных пищевых продуктов. У большинства больных име­ются симптомы бронхиальной пшерреактивности (повышенная чувствительность к сильным запахам, горячему и холодному воздуху, физической нагрузке). Тяже­лые приступы часто сопровождаются симптомами дыхательной недостаточнос-ти — цианозом (кожные покровы приобретают сероватый оттенок), ортопноэ больному легче дышать в положении сидя, нарушением сознания (вплоть до комы) и остановкой дыхания. Важным симптомом БА являстся положительный эффект бронхолитиков ингаляционных р\-атреностимуляторов или эуфиллина.

Течение и тяжесть заболевания. При БА приступы удушья чередуются с пе­риодами (иногда длительными) полного благополучия при отсутствии контакта с атлергеном или на фоне адекватной противовоспачительной терапии. При тяжелом течении заболевания приступы возникают ежедневно, существенно ограничивая физическую активность больного.

Различают несколько степеней тяжести БА:

• жгкое интермиттируюшее течение - приступы несколько раз в год, лече­ния не требуется:

• легкое пермитирукшее течение легкие приступы наблюдаются постоян­но (но не ШКДЫЙ лень), для лечения достаточно ингаляционных бронхолитиков:

• умеренное течение - приступы возникают ежедневно, применение толь­ко бронхолитиков не устраняет симптомы;

Аюния - врожденная способность иммунной ежпгмы вырабатывать повышенное (избьпоч-ное) количество специфическою Igt" в ответ на контакт с а.иерк'ном.

288 * Клиническая фармаколоши и фармакотерапия * Глава 19

• тяжелое течение практически постоянное затруднение дыхания,
физическая нагрузка ограничена, несмотря на одновременное применение
нескольких ЛС, не всегда удается добиться исчезновения симптомов.

Методы обследования и диагностика. Наиболее информативные методы обследования больных БА:

• расспрос больного, в ходе которого удается выявить типичные для БА симптомы (см. выше);

• аускульгания — у больных с обострением БА выслушиваются сухие сви­стящие хрипы, происхождение которых связано с движением воздуха по су­женным бронхам, однако в период между обострениями БА хрипы в легких могут полностью отсутствовать;

• спирометрия , позволяющая выявить и количественно оценить oipa-ничение воздушною потока. При сужении просвета бронхов (независимо от причины) отмечается снижение максимальной (или пиковой) скорости вы­доха и объема форсированного выдоха за 1-ю секунду. Результаты спиромет­рии сравнивают с должными значениями для лип данного возраста и телос­ложения. Важно отметить, что в период между обострениями или при эффективном лечении показатели спирометрии у больных БА соответствуют норме;

• пикфлоуметрия — измерение пиковой скорости выдоха, которое в упро­шенном виде может выполнить сам больной при помощи простою прибора — пикфлоуметра. Применение иикфлоу.метра позволяет больным контролировать свое состояние в домашних условиях;

• гест с бронхолилататорами". Бронхообструкция при БА (в отличие от других бронхообструктивных заболеваний) обратима после применения брон-ходилататоров (чаше всего (i.-адреностимуляторов). Данный тест имеет боль­шое диагностическое значение и позволяет отличить БА от других заболева­ний с явлениями бронхообструкции. Диагностически значимо увеличение объема фиксированного выдоха за 1-ю секунду после ингаляции бронхолити-ка более чем на 15% по сравнению с исходным;

• бронхопровокационный тест, позволяющий определить гиперреактив­ность бронхов, его также можно применять для диагностики БА у больных с нормальными показателями спирометрии. Если после ингаляции неспецифи­ческою раздражителя (например, гистамина) у больного увеличивается брон­хообструкция. можно с уверенностью говорить о БА;

• определение уровня Igli в крови (уровень IgE повышен не только у больных БА. но и при всех других аллергических заболеваниях). Для выявле­ния конкретных аллергенов проводят исследования аллерюспеиифических IgE в крови или выполняют кожные пробы с растворами различных аллергенов.

Критерии диагностики БА:

• клиническая картина (симптомы и жалобы);

• выявление бронхообструкции при спирометрии (или в результате брон-хопровокационною теста);

• волнообразное (обострение - ремиссия) течение заболевания.

Исследование обьема и скороои дыхания. - Бронхолнлататоры - ЛС, расширяющие бронхи в роулыате расслабления мыши бронхов.

Заболевания легких и бронхов Ф 289