При наличии клинического риска переходят к лабораторному этапу, руководствуясь данным алгоритмом.

1. Количественно оценивается уровень Д–димеров

2. Оценивается уровень тромбоцитов (сравнивается с предыдущими значениями).

3. Оценивается уровень фибриногена (сравнивается с предыдущими значениями).

4. Оценивается ПТИ и RAЧTB (RAЧTB = АЧТВ пациента/ АЧТВ–контроль).

Трактовка результатов лабораторных тестов в диагностике ДВС–синдрома:

1. если уровень Д–димеров 1,15 мг/л и менее, то диагноз ДВС–синдром исключают при нормальных значениях АЧТВ (0,8< RAЧTB <1,2), протромбинового времени (0,7 < ПТИ <1,1) и тромбоцитов (более 150·10⁹/л);

2. если при уровне Д–димеров <1,15 мг/л имеются патологические сдвиги в показателях традиционной коагулограммы, на фоне продолжающегося кровотечения следует заподозрить первичную коагулопатию, а оценку уровня Д–димеров повторяют через 3 ч;

3. если уровень Д–димеров менее 2,5 мг/л, но более 1,15 мг/л, то делается заключение о сомнительном ДВС–синдроме и повторяется тест через 3 и/или 6 ч (в зависимости от клинической динамики);

4. если при повторном измерении уровень Д–димеров возрастает, то диагноз ДВС–синдрома подтверждается;

5. если уровень Д–димеров > 2,5 мг/л, но < 5,0 мг/л при уровне фибриногена более 1,5 г/л и тромбоцитов более 120·10⁹/л, то выставляется диагноз ДВС–синдрома на стадии гиперкоагуляции. Эта ситуация требует применения низкомолекулярного гепарина и свежезамороженной плазмы;

6. если уровень Д–димеров > 5 мг/л при уровне фибриногена <1,5, числе тромбоцитов менее 120·10⁹/л, уровне RAЧTB > 1,2 и/или ПТИ < 0,75 или имеется прогрессирующее снижение концентрации фибриногена (> 30% за сутки или > 50% за трое суток) и/или числа тромбоцитов (> 30% за сутки или > 50% за трое суток), то делается заключение о наличии у пациентки ДВС–синдрома на стадии гипокоагуляции. Тест Д–димеры может успешно использоваться как критерий эффективности терапии ДВС–синдрома;

7. оптимальным временем повторных измерений уровня Д–димеров для контроля эффективности терапии ДВС–синдрома являются 3–6 ч;

8. уменьшение уровня Д–димеров через 3–6 ч лечения на 40% и более от исходного значения является критерием успешной терапии. .

Лечение.

В основе лечения ДВС–синдрома лежит устранение причинных факторов, вызвавших активацию внутрисосудистого свертывания крови, а также тех воздействий, которые могут его поддерживать и усугублять. Для ликвидации ДВС–синдрома лечение больных с септическим состоянием начинают с санации очага гнойной инфекции, антибактериальной терапии и мероприятий по ликвидации явлений шока, нарушений гемодинамики, дыхания и метаболических нарушений.

Имеются принципиальные различия в лечении ДВС–синдрома в гиперкоагуляционной и гипокоагуляционной фазах.

Поскольку главным звеном патогенеза ДВС–синдрома в гиперкоагуляционной фазе является процесс внутрисосудистого свертывания крови с преимущественным истощением резерва физиологических антикоагулянтов и блокадой микроциркуляции в органах, то основным методом патогенетической терапии этого синдрома должна стать заместительная терапия в совокупности с введением гепарина.

Основным составляющим компонентом заместительной терапии является как можно более раннее и достаточное по объему введение свежезамороженной плазмы (СЗП), совместимой по системе АВО. Объем переливаемой СЗП должен быть не менее 10–15 мл/кг массы тела.

Одновременно с переливанием СЗП в гиперкоагуляционной фазе ДВС–синдрома правомерно назначение гепарина – 10–30 ЕД/кг массы тела вводят внутривенно на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы со скоростью 30 капель в минуту с помощью инфузомата или капельно. Суточная доза гепарина определяется показателями коагулограммы в динамике и составляет 15–20.000 ЕД. О безопасности вводимой дозы гепарина свидетельствует увеличение хронометрических лабораторных параметров: активированное время рекальцификации (АВР), тромбиновое время (ТВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и параметров тромбоэлластографии (ТЭГ) не более чем в 1,5–2,0 раза от исходного уровня. Контроль за гемостазиологическими параметрами следует проводить через 2 ч после начала инфузии или через 30 мин после очередного внутривенного введения. Увеличение АЧТВ в 2–3 раза и тромбинового времени более 120 с свидетельствует об уровне гепаринемии, опасной развитием геморрагий ятрогенного генеза.

В терапии ДВС синдрома вместо гепарина могут применяться низкомолекулярные гепарины: надропарин кальций (iфраксипарин) – 0,4–0,6 мл/сут подкожно; эноксапарин (клексан) – 40 мг/ 0,4 мл подкожно; далыпепарин (фрагмин) – 5000 ME 2 раза в сутки подкожно.

Низкомолекулярные гепарины имеют большую биодоступность, в среднем в 2 раза дольше циркулируют в крови и обладают меньшей скоростью обмена из–за низкого сродства с эндотелием и менее прочного связывания с белками плазмы и неспособности вызывать снижение активности антитромбина III.

В последние годы в лечении и профилактике тромботических осложнений стал использоваться селективный ингибитор фактора Ха – фондапаринукс (арикстра) – синтетический пентасахарид с малой молекулярной массой. Главным его преимуществом является отсутствие гепарин–индуцированной тромбоцитопении. Арикстра вводится в дозе 2,5 мг внутривенно. Лечебный эффект наступает через 25 мин после введения и действия одной дозы препарата хватает на 24 ч. Последующие инъекции вводятся подкожно.

Главное свойство гепарина проявляется в его способности связываться с антитромбином III. Известно, что 1 ЕД антитромбина III инактивирует 1 ЕД тромбина, а в присутствии гепарина (0,01 ед/мл) – более 750 ЕД тромбина. Сродство гепарина с комплексом антитромбин – фактор Ха выше, чем с комплексом тромбин – антитромбин III. Следовательно, меньшее количество гепарина в профилактическом режиме может предупредить превращение фактора X в активированный Ха. Известно, что 5 ЕД Ха фактора более тромбогенны, чем 100 ЕД тромбина, поэтому профилактические режимы применения гепаринов очень эффективны до начальных проявлений тромбинообразования. Особенно эффективны низкомолекулярные и фракционированные гепарины при доклинических скрытых процессах активации гемостаза или при применении в группах риска тромботических осложнений. Различные препараты гепарина в условиях ДВС–синдрома отличаются по своему действию. Это зависит от молекулярной массы фракций мукополисахаридов, входящих в состав самого гепарина. Высокомолекулярные нефракционированные гепарины имеют молекулярную массу от 4000 до 50.000 дальтон, фракционированные низкомолекулярные гепарины – 3500–4500 дальтон. При подкожном введении кальциевые соли гепарина создают более равномерный и длительный уровень гепаринемии, фракционированные низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах не вызывают гипокоагуляции при выраженном противотромботическом эффекте.

Риск перехода гиперкоагуляционной фазы ДВС–синдрома без назначения гепарина и переливания плазмы в смертельно опасную гипокоагуляцию намного превышает риск опасности провокации гепарином какой–либо кровоточивости. Само по себе такое назначение гепарина кровоточивости н.е вызывает, тогда как ДВС–синдром очень часто осложняется острыми эрозиями желудка, сопровождающимися тяжелыми кровотечениями (А. И. Воробьев, 1999). Вместе с тем применение гепарина в стадии гиперкоагуляции без одновременного введения свежезамороженной плазмы неэффективно, так как при дефиците антитромбина III он не способен воздействовать на факторы прокоагулянтного звена гемостаза.

В последние годы в мировой практике с целью замещения убыли физиологических антикоагулянтов при ДВС–синдроме стали применять рекомбинантные концентраты антитромбина III, протеина С (препарат цепротин) и тромбомодулин. Применение данных препаратов позволяет повысить почти до нормального уровня концентрацию в плазме физиологических антикоагулянтов и значительно снизить смертность от ДВС–синдрома.

Гипокоагуляционная фаза ДВС–синдрома развивается при отсутствии лечения либо при неэффективном лечении гиперкоагуляционной фазы ДВС–синдрома. Образовавшиеся многочисленные рыхлые тромбоцитарные свертки превращаются в свертки фибрина, которые, подвергаясь ферментативному распаду, образуют в крови огромную массу продуктов деградации фибрина, обладающих в свою очередь тромболитической активностью. В результате такого порочного круга из всех поврежденных сосудов потечет кровь, не свертывающаяся в пробирке. При этом на бледной коже и слизистых оболочках появляется обильная геморрагическая сыпь, местами склонная к слиянию: характерны диффузная кровоточивость тканей операционного поля, мест инъекций, кровотечение по дренажам. Систолическое давление стойко снижено, тоны сердца становятся глуше, на ЭКГ может отмечаться снижение зубцов Т, в легких выслушиваются участки дыхания с бронхиальным оттенком, а на рентгенограмме видны облаковидные более или менее симметричные тени – интерстициальный отек, обусловленный стазом эритроцитов.

Основными препаратами гемостатической терапии в гипокоагуляционной фазе ДВС–синдрома являются ингибиторы протеаз: контрикал – 60–100.000 АТрЕ, или гордокс – 600–1.000.000 ЕД, или тразилол – 100–300.000 КИЕ, или овомин – 120–180.000 ЕД, которые вводят внутривенно одномоментно. Большие дозы ингибиторов протеаз в условиях ДВС–синдрома способны неспецифически ингибировать активированные факторы свертывания крови и тромбин, тем самым заменяя эффект гепарина при внутрисосудистом свертывании крови. Поддерживающие дозы контрикала обычно составляют 20.000–40.000 АТрЕ каждые 2 ч внутривенно.

В качестве одного из гемостатических и антипротеазных компонентов заместительной терапии успешно используется 5% раствор трансаминовой кислоты (трансамин, трансамча). Трансаминовая кислота ингибирует действие активатора плазмина и плазминогена, обладая гемостатическим действием при кровотечениях, связанных с повышением фибринолиза, а также противоаллергическим и противовоспалительным действием за счет подавления образования кининов и других активных пептидов, участвующих в аллергических и воспалительных реакциях. Доза введения: внутривенно 10–15 мг/кг, повторное введение – через 6–8 ч до купирования коагулопатии. При уровне сывороточного креатинина 120–250 мкмоль/л доза трансаминовой кислоты – 10 мг/кг 2 раза в сутки; при уровне 250–500 мкмоль/л – 10 мг/кг один раз в сутки; при уровне сывороточного креатинина более 500 мкмоль/л – 5 мг/кг в сутки.

Абсолютно противопоказано внутривенное введение 5% раствора s–аминокапроновой кислоты с целью ингибирования вторичной активации фибринолиза в фазе гипокоагуляции. Имеются многочисленные клинические свидетельства серьезных или фатальных тромбоэмболических осложнений.

Свежезамороженную плазму из расчета 15–20 мл/кг массы тела следует переливать через 15 мин после введения ингибиторов протеаз быстро (в течение 30–40 мин). Цель этой трансфузии – быстро и качественно пополнить израсходованные плазменные факторы свертывания, восстановить текучесть крови. Одной из главных ошибок применения СЗП в терапии ДВС–синдрома является назначение ее в недостаточных количествах. Необходимо перелить СЗП не менее 1000 мл, а в тяжелых случаях – 1500 мл и более. Введение дозы СЗП повышает концентрацию функционально полноценного фибриногена на 0,25 г/л. Свежезамороженную плазму следует размораживать в течение 20 мин при температуре + 36–37°С и вводить быстро внутривенно капельно. При медленном введении СЗП не обеспечивается достаточное повышение уровня антитромбина III и протеина С в плазме.

Наряду с трансфузиями СЗП при лечении ДВС–синдрома используются внутривенные вливания кровезаменителей – растворы гидрооксиэтилированного крахмала 2–го поколения (ГЭК 6% и 10%), что имеет значение как для купирования явлений шока, так и для обеспечения гемодилюции и восстановления микроциркуляции в органах. Не оказывают прямого отрицательного воздействия на первичный и вторичный гемостаз изотонические электролитные растворы.

При выраженной гипофибриногенемии (менее 1 г/л) возможно переливание криопреципитата (6–8 доз) как препарата, 1 доза которого содержит 200 мг фибриногена.

При снижении количества тромбоцитов до 50–70·10⁹/л показано переливание концентрата тромбоцитов из расчета 0,5–1 доза на 10 кг массы тела. Введение одной дозы тромбоцитов увеличивает число тромбоцитов на 7–9·10⁹/л.

В последние годы в мировой и отечественной практике для лечения тяжелых форм коагулопатических кровотечений стал применяться новый гемостатический препарат рекомбинантного Vila фактора Ново Сэвен (эптаког α–активированный, rFVIIa). Показанием для назначения данного препарата является неконтролируемое, жизнеугрожающее, нехирургическое, профузное кровотечение на фоне коагулопатии при неэффективности традиционных методик гемостаза. Препарат вводится внутривенно болюсно медленно. В большинстве случаев однократное введение rFVIIa в дозе 50–90 мкг/кг является эффективным и приводит к остановке кровотечения «на конце иглы».

Существуют лабораторные критерии, при которых действие препарата Ново–Сэвен будет эффективным;

1. число тромбоцитов > 50·10⁹/л;

2. концентрация фибриногена должна быть более 0,5 г/л;

3. уровень pH крови > 7,20 и/или НСО₃– >15 ммоль/л;

4. уровень гематокрита – 24% и более (Vincent J. L. et al., 2006).

Больным, получившим Ново–Сэвен, в последующем необходим контроль гемостазиограммы с профилактикой тромбоэмболических осложнений в течение 6 месяцев по показаниям.

При отсутствии рекомбинантного Vila фактора возможно применение протромбинового комплекса факторов свертывания (октаплекс). Препарат содержит IX,X,II, Vila факторы свертывания и 250 ЕД гепарина. Применяется для эмпирической гемостатической терапии при снижении ПТИ 40 и ниже, тромбоцитопении. Доза зависит от уровня международного нормализованного отношения (МНО). При МНО более 3,5 вводится 20 МЕ/кг массы тела внутривенно медленно с начальной скоростью 1 мл/мин свежеприготовленного раствора. Хранение приготовленного раствора не допускается ввиду спонтанной деградации лекарственного вещества.

При острой почечной недостаточности лучший эффект дает капельное введение допамина (0,05% раствор на 5% глюкозе) со скоростью 5–10 кап./мин (суточная доза – 200–400 мг) с одновременной стимуляцией диуреза лазиксом по 40–80 мг. При недостаточном эффекте прибегают к этапному плазмаферезу, а затем при продолжающейся анурии – к гемодиализу.

С гемостатической целью в рану или в дренаж целесообразно на 20–30 минут вводить смесь, состоящую из е–аминокапроновой кислоты (100–400 мл 5% раствора), сухого тромбина (125–500 ЕД) и адроксона (1–4 мл) или дицинона (250–500 мг). Эффект достигается после применения ингибиторов протеаз или свежезамороженной плазмы. Хорошим местным эффектом обладает гемостатик «Тахокомб», состоящий из коллагеновой пластины, покрытый тромбином, фибриногеном и апротинином, обеспечивающими склеивание за 5 мин раневой поверхности даже при нарушениях биологического гемостаза.