Благоустройство и инженерное оборудование сельских населенных мест

Большую роль в улучшении условий жизни сельского населения играют благоустройство и инженерное оборудование сельского поселения, улучшение его водоснабжения, водоотведения и очистки от твердых отходов.

Работы по мелиорации территории и вертикальной планировке сельского населенного пункта включают борьбу с затоплением и подтоплением терри-

РАЗДЕЛ VII. ГИГИЕНА ПЛАНИРОВКИ НАСЕЛЕННЫХ МЕСТ

торий, снижение уровня грунтовых вод, регулирование водотоков, осушение пойменных мест и устройство открытого дренирования. Все эти мероприятия улучшают санитарное состояние территории, зданий и сооружений.

Вопрос об инженерном оборудовании сельских населенных пунктов сле­дует решать комплексно для селитебной и производственной зон с учетом оче­редности строительства и соблюдением нормативов.

При проектировании, а также реконструкции сельского населенного пунк­та решаются задачи снабжения населения водой. Она должна отвечать гигие­ническим нормам, независимо от того, строится ли сельский водопровод или используется сооружение местного водоснабжения.

В проекте планировки должны быть указаны источники водоснабжения, а также вариант размещения сооружений и прокладывания инженерных сетей. Выбор способов обработки воды, состав и расположение основных сооруже­ний, а также очередность строительства этих объектов зависят от оценки сани­тарной ситуации в населенном пункте и принятой в проекте системы застрой­ки селитебной зоны (этажность домов, размеры приусадебных участков, про­тяженность уличной сети и пр.).

При решении вопроса канализации сельского населенного пункта следует в первую очередь предусмотреть возможность и технико-экономическую це­лесообразность объединения ее с системой города или поселка, а также про­мышленного предприятия, которые могут прилегать к населенному пункту.

Рекомендации по канализованию сельских населенных пунктов содержат обычно две очереди в осуществлении этого вида благоустройства: на первой очереди строительства предусмотрено сооружение местных систем, на вто­рой — развитие централизованных систем канализации с соответствующими очистными сооружениями. Очистные сооружения малой канализации выбира­ют в зависимости от количества поступающих сточных вод. Канализационные выпуски из зданий к местным очистным сооружениям малой канализации не­обходимо проектировать с учетом дальнейшего их использования в процессе функционирования централизованной системы канализации.

Систему и способы очистки сточных вод выбирают в соответствии с мест­ными условиями: санитарной характеристикой водоема в местах возможного выпуска сточных вод, наличием земельных участков, характером почвы и т. д.

Санитарная очистка сельских населенных мест должна отвечать тем же тре­бованиям, что и в условиях города. Однако необходимо учитывать также осо­бенности, как более тесный, чем в городе, контакт населения с почвой; отсут­ствие необходимости вывозить отбросы из усадеб; использование пищевых от­ходов для откорма домашних животных и т. д. Все это заслуживает внимания, так как повышает опасность заражения зоонозами. Поэтому санитарное состоя­ние хозяйственного двора, способ складирования навоза, содержание дворовых уборных и пр. должны быть предметом санитарного просвещения населения.

Современное село, построенное заново или реконструированное, имеет много новшеств, однако остаются неизменными приусадебная застройка, бли­зость к сельскохозяйственным угодьям, что значительно облегчает решение за­дач санитарной очистки.

САНИТАРНЫЙ НАДЗОР ЗА ПЛАНИРОВКОЙ, ЗАСТРОЙКОЙ И БЛАГОУСТРОЙСТВОМ

Государственный санитарный надзор

за планировкой, застройкой и благоустройством населенных мест

Одним из основных принципов деятельности санитарно-эпидемиологичес­ких учреждений является осуществление санитарного надзора за планировкой и застройкой населенных мест. Права и обязанности санитарно-эпидемиологи­ческой службы в области санитарного надзора определяются "Основами зако­нодательства Украины о здравоохранении", законом Украины "Об обеспече­нии санитарного и эпидемического благополучия населения".

Санитарный надзор за планировкой и застройкой населенных мест прово­дят в соответствии с принятыми в стране стадиями проектирования городов и поселков. Он осуществляется при выборе участков под строительство, проек­тировании населенных мест и их отдельных элементов (промышленных зон, жилых районов и т. д.), а также при реализации утвержденных проектов.

Плановое внедрение системы расселения в Украине, отвечающее требова­ниям рационального размещения и развития производительных сил в данное время и на перспективу, определяет первую (основную) стадию проектирова­ния населенных мест — генеральную схему расселения в масштабах страны, а также отдельных экономических районов и территориально-промышленных комплексов.

В настоящее время генеральная схема расселения по стране разработана и должна использоваться при осуществлении санитарного надзора, так как все вопросы проектирования населенных мест на стадии районной планировки, разработки или корректирования генеральных планов городов и проектов зас­тройки других населенных мест необходимо оценивать с учетом рекоменда­ций генеральной схемы и групповых схем расселения.

Участие органов и учреждений санитарно-эпидемиологической службы в разработке проектов населенных мест начинается с санитарного надзора на стадии составления или корректировки проектов районной планировки. В этих проектах определяют основные тенденции развития района, отдельных насе­ленных пунктов, группы взаимозависимых городов и поселков, объединенных в групповую систему. На стадии районной планировки решаются принципи­альные вопросы территориального развития существующих или расположе­ния новых городов и поселков, строительства промышленных, сельскохозяй­ственных и других объектов, которые могут влиять на окружающую среду и условия жизни населения.

Следующим, очень ответственным, этапом санитарного надзора за плани­ровкой и застройкой населенных пунктов является участие в выборе участков под различные виды строительства. Решение гигиенических вопросов на этом этапе невозможно без комплекта материалов по оценке природно-климатичес­ких условий и характеристике санитарной ситуации. Для грамотного решения вопроса о выборе участков под строительство объектов, которые могут небла­гоприятно влиять на окружающую среду и условия жизни населения, обязатель-

РАЗДЕЛ VII. ГИГИЕНА ПЛАНИРОВКИ НАСЕЛЕННЫХ МЕСТ

ным является анализ материалов, характеризующих существующее состояние и прогнозные расчеты с учетом возможных изменений мощности, технологии и эффективности очистки промышленных выбросов в атмосферу, водоемы и почву.

Дальнейшие этапы санитарного надзора за планировкой и застройкой на­селенных мест имеют непосредственное отношение к разработке и реализации их генерального плана. На этом этапе особого значения приобретают своевре­менность и действенность санитарного надзора за:

• зонированием территории населенного пункта;

• планировкой и благоустройством селитебной зоны (водоснабжением, водоотведением и санитарной очисткой);

• организацией социального культурно-бытового и лечебно-профилакти­ческого обслуживания населения;

• созданием условий для отдыха и занятий спортом;

• организацией промышленной, коммунально-складской зон и зоны внеш­него транспорта.

Первостепенными при этом являются мероприятия по санитарной охране окружающей среды от загрязнения выбросами промышленных предприятий, твердыми промышленными отходами, а также защита населения от транспорт­ного шума, организация СЗЗ.

Генеральный план города с населением свыше 500 000 разрабатывают в две стадии: технико-экономическое обоснование и собственно генеральный план города. Для других населенных пунктов разрабатывают одностадийный гене­ральный план.

Для городов, поселков и сельских населенных пунктов с проектным коли­чеством населения до 50 000 генеральные планы обычно объединяют с проек­том их детальной планировки.

Для крупнейших и крупных городов одновременно с генеральным планом разрабатывают проект пригородной зоны.

Реализация генерального плана начинается с разработки проекта размеще­ния строительства на кратковременный срок планирования (5 лет). Его разра­батывают как самостоятельный документ для населенных пунктов, среднего­довой объем жилищного строительства которых составляет не менее 50 000 м² общей площади. В этом проекте определяют последовательность и сроки осу­ществления всех видов строительства и дают анализ практики реализации утвержденного генерального плана, в том числе по таким важным вопросам, как улучшение и охрана окружающей среды, инженерное оборудование, озе­ленение и благоустройство.

На следующих стадиях градостроительного проектирования (проект дета­льной планировки селитебной зоны или других функциональных зон, проект застройки новых или реконструируемых микрорайонов и кварталов) уточняют и конкретизируют решения, принятые на предыдущих этапах предупредитель­ного санитарного надзора за планировкой населенных мест.

В проекте планировки промышленной зоны уточняют функциональное зо­нирование ее территории, определяют размещение промышленных площадок,

САНИТАРНЫЙ НАДЗОР ЗА ПЛАНИРОВКОЙ, ЗАСТРОЙКОЙ И БЛАГОУСТРОЙСТВОМ

отдельных предприятий и объектов внешнего транспорта, складского хозяй­ства и подъездных путей. Важными разделами указанной проектной докумен­тации являются предложения по водоснабжению и водоотведению промыш­ленной зоны, по снижению вредного влияния производственных объектов на окружающую среду.

Проект детальной планировки чаще всего разрабатывают для жилого райо­на, центральной части города, другого населенного пункта или градостроитель­ных комплексов. В проекте отражают вопросы застройки и благоустройства территории в пределах административных районов города, жилых районов, меж­думагистральных территорий. Определяют систему и этажность застройки, раз­мещение учреждений социально-культурно-бытового и медицинского обслу­живания населения, участков озеленения, условия водоснабжения, водоотве-дения и санитарной очистки.

Детально эти вопросы рассматривают при создании проектов застройки, которые разрабатывают в два этапа: технический проект и рабочие чертежи. Технический проект обычно охватывает всю территорию, а рабочие чертежи — только ту ее часть, которая подлежит застройке в первую очередь.

После утверждения проекта детальной планировки жилого района или мик­рорайона, а также при наличии генерального плана населенного пункта отве­дение участков под все виды строительства, предусмотренные этими докумен­тами, является этапом санитарного надзора за их реализацией. При осуществле­нии строительства без утвержденного генерального плана, проекта детальной планировки или проекта застройки, отведение участков под застройку приоб­ретает особое значение, так как в этом случае впервые ставится вопрос о воз­можности размещения того или иного объекта на предполагаемом земельном участке. В этом случае, как уже отмечалось, гигиенической оценке подлежат природно-климатические условия местности, характеристика санитарной си­туации и материалы технического обоснования строительства.

Санитарный надзор за планировкой населенных мест на каждом из этапов имеет свои особенности, связанные с организацией работы, ее содержанием и разными методами, используемыми для гигиенической оценки тех или иных решений. Основными направлениями деятельности врача-гигиениста, крайне необходимыми для проведения санитарного надзора на любой стадии проек­тирования населенных мест, являются:

• участие в предварительных работах на подготовительном этапе проек­тирования (санитарное обследование, проведение специальных исследова­ний, изучение материалов, содержащихся в проектных и других организа­циях, и пр.);

• участие в разработке проекта (упорядочение санитарной характеристи­ки и санитарного задания к проекту); консультации в процессе разработки про­екта; оценка отдельных материалов, например, прогнозных расчетов состоя­ния окружающей среды, уровней шума и пр.;

• проведение санитарной экспертизы и составление заключения по про­екту;

• санитарный надзор за реализацией проекта.

РАЗДЕЛ VII. ГИГИЕНА ПЛАНИРОВКИ НАСЕЛЕННЫХ МЕСТ

В соответствии с законом Украины "Об охране окружающей природной среды" в проектах районной планировки и застройки городов, сельских насе­ленных пунктов, объектов жилищно-гражданского строительства также в про­ектах строительства промышленных предприятий специальным разделом долж­ны быть выделены мероприятия по санитарной охране атмосферного воздуха, водоемов и почвы от загрязнения промышленными выбросами.

Наиболее сложные вопросы при санитарном надзоре возникают на стадии разработки генерального плана города. При этом деятельность учреждений са­нитарно-эпидемиологической службы обязательна на разных этапах проекти­рования (подготовительного, разработки проекта, рассмотрения проектной до­кументации) и реализации принятых решений во время строительства населен­ного пункта.

На подготовительном этапе органы и учреждения санитарно-эпидемиоло­гической службы разрабатывают санитарное задание, которое должно войти в задание разработки проекта города. Одновременно составляют программу ра­боты, которой определяют потребность в выполнении специальных исследо­ваний и расчетов. Этой программой предусматривают санитарное обследова­ние территории города, отдельных его зон, объектов и сооружений, сбор, ана­лиз и обобщение материалов, имеющихся в учреждениях здравоохранения и других ведомствах, о санитарной характеристике условий жизни населения и их влияние на состояние здоровья, оформление санитарной характеристики и обоснование очередности оздоровительных мероприятий.

На этапе разработки генерального плана специалисты санитарно-эпиде­миологической службы принимают участие в оценке отдельных решений, в том числе выборе наиболее благоприятных вариантов такого плана.

Особенно важно участие врача-гигиениста при разработке раздела генераль­ного плана "Охрана и улучшение окружающей среды". Именно в этот период еще можно осуществить дополнительные санитарные обследования, наблюде­ния и другие работы, научно обосновать и предложить наиболее оптимальное решение вопросов охраны окружающей среды и улучшения санитарных усло­вий жизни населения.

Большое значение имеет и консультативная деятельность врача-гигиениста при проектировании объектов.

Рассмотрение генерального плана и составление санитарного заключения являются следующими этапами деятельности врача-гигиениста. Для согласо­вания генерального плана проектная организация представляет органам и уч­реждениям санитарно-эпидемиологической службы пояснительную записку и графический материал, содержащие все данные, необходимые для оценки са­нитарных условий жизни населения.

При рассмотрении генерального плана врач-гигиенист обращает внимание на выполнение санитарного задания, выданного учреждениями санитарно-эпи­демиологической службы в подготовительном этапе. Анализирует перечень и очередность оздоровительных мероприятий и составляет заключение с гигие­нической оценкой их эффективности.

САНИТАРНЫЙ НАДЗОР ЗА ПЛАНИРОВКОЙ, ЗАСТРОЙКОЙ И БЛАГОУСТРОЙСТВОМ

Утвержденный проект генерального плана является документом, кото­рым должны руководствоваться все организации и ведомства при размеще­нии разных видов строительства на территории города или другого населен­ного пункта.

Учреждения санитарно-эпидемиологической службы осуществляют сани­тарный надзор за реализацией генеральных планов. При этом систематически контролируют сроки выполнения предусмотренных мероприятий по охране и улучшению окружающей среды. Осуществляют контроль строительства со­оружений по очистке промышленных выбросов в атмосферный воздух и произ­водственных сточных вод перед отведением в водоемы, за изменением профи­ля или технологии производства, выведением предприятий из селитебных зон, организацией СЗЗ и пр. Следят за развитием систем водоснабжения и водоот-ведения, очередностью и комплексностью нового жилищного строительства, реконструкцией существующей застройки и пр.

Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 1998 г. для стран, входящих в ВОЗ, утверждена Всемирная Декларация по охране здоровья, в которой от­мечено, что улучшение здоровья и материального состояния населения является конечной целью социального и экономического развития.

Значение проблемы здоровья особенно возросло в последнее время, так как состояние здоровья населения существенно изменилось, возникли новые зако­номерности распространенности и характера патологии человека, иначе проте­кают демографические процессы. Указанные изменения в состоянии здоровья населения можно обобщенно охарактеризовать так:

• ускорился темп динамики всех показателей, характеризующих здоровье (заболеваемость, инвалидность, смертность, физическое развитие);

• сложился новый неэпидемический тип патологии;

• произошли характерные демографические изменения (старение, урбани­зация, сдвиг в структуре смертности);

• определился ряд заболеваний, частота которых резко возросла в по­следнее время (болезни органов кровообращения, хронические неспецифи­ческие заболевания органов дыхания, несчастные случаи, отравление, трав­мы и пр.);

• выделилась группа заболеваний, которые ранее редко встречались: эн­докринные, аллергические, врожденные пороки, болезни иммунной систе­мы и др.;

• выросла заболеваемость некоторыми инфекционными болезнями: тубер­кулезом, СПИДом, корью, дифтерией, вирусным гепатитом В, герпесом, адено­вирусными болезнями и др.;

• сложилась тенденция множественной патологии у одного больного;

• определилась многофакторность влияния и необходимость системного подхода к профилактике.

Все изложенное выше определяет большую актуальность проблемы здо­ровья на современном этапе. Проведение широких профилактических меропри­ятий по укреплению здоровья людей предопределяет наличие четкого опреде-

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ И КРИТЕРИЕВ ЗДОРОВЬЯ

ления понятия здоровья. Не имея четких границ в определении понятия здоро­вья, практически невозможно изучить влияние на него различных факторов окружающей среды, классифицировать население по группам здоровья, изу­чить эффективность проведенных гигиенических мероприятий.

Определение понятия и критериев здоровья

. Дать общее определение понятию здоровья населения весьма сложно. Это понятие, с одной стороны, методологическое, философское, с другой — прак­тическое, которое можно и следует использовать в повседневной деятельности медицинских работников.

Академик И.В. Давидовский отмечал, что понятие нормы и заболевания хорошо различает сам больной, наука же не дает четкого определения.

Известный английский естествоиспытатель и философ XIX в. Т. Гексли в свое время писал, что благодаря значительному прогрессу медицинских ис­следований практически больше нет ни одного здорового человека. Патолог В.В. Пашутин более 100 лет тому утверждал приблизительно то же самое: "...идеальное здоровое состояние организма, то есть физиологическое, есть собственно фикция; такое состояние появляется в организме разве только вре­менами"¹.

Со времен Т. Гексли и В.В. Пашутина медицина сделала огромный шаг вперед, в том числе и в методах диагностики заболеваний. Таким образом, в отношении современных людей можно было бы утверждать, что среди них нет ни одного здорового. Но это совсем не так. Если допустить, что почти каждый человек на земном шаре страдает наследственным или приобретенным заболе­ванием, то следует принять утверждение, согласно которому нормальным со­стоянием людей является болезненное. В таком случае изучение влияния окру­жающей среды не имеет смысла, потому что здоровых людей вообще не обна­ружится, у каждого при детальном обследовании можно найти те или другие функциональные или структурные отклонения от нормы.

Очевидно, что определение здоровья должно отображать что-то основное, существенное для организма. Это позволило бы однозначно ограничить круг больных людей и потом изучить, отчего они заболели, какие к этому привели факторы.

В настоящее время имеется очень много определений понятия здоровья. В научной литературе одновременно используют не только разные определе­ния, но и различные подходы к их формулировке. Больше всего определений, рассматривающих здоровье человека как какой-то функциональный оптимум, как гармонию всех частей организма. Такой подход имеет исторические корни. Еще Ф.А. Брокгауз и Е.А. Эфрон (1894) в своем известном энциклопедическом

Пашутин В.В. Курс общей и экспериментальной патологии. — СПб.: Б.и., 1885. — Т. 1, ч. 1. —С. 14.

РАЗДЕЛ VIII. ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ КАК ИНТЕГРАЛЬНЫЙ КРИТЕРИЙ ОЦЕНКИ

словаре определяли здоровье как "состояние организма, все части которого нормально развиты и правильно функционируют".

Анализируя множество различных функциональных определений здоро­вья, А.Д. Степанов (1975) предложил считать здоровьем такое состояние орга­низма, при котором он способен полноценно выполнять свои функции.

Весьма оригинальное определение здоровья дает В.П. Казначеев: "Здоро­вье — это процесс сохранения и развития биологических, физиологических, психологических функций, оптимальной трудоспособности и социальной ак­тивности человека при максимальной продолжительности его жизни"¹.

Некоторые исследователи рассматривают здоровье с точки зрения равно­весия организма с окружающей средой. Этот подход тоже является не новым. Известный клиницист СП. Боткин еще в XIX в. писал, что "проявление жизни в состоянии равновесия его отправлений составляет нормальную или здоровую жизнь"².

Примерно такая же трактовка здоровья человека приведена и в последнем издании Большой Медицинской Энциклопедии: здоровье — это "естественное состояние организма, характеризующееся его полной уравновешенностью с биосферой и отсутствием каких-либо выраженных болезненных изменений"³.

Существует целая группа определений здоровья, которые это понятие рас­сматривают как максимально возможный вариант состояния организма. На та­ких максималистских позициях построено официальное определение ВОЗ, ко­торое приведено в предисловии к ее уставу (1946): "Здоровье — это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только от­сутствие болезни или физических дефектов"⁴. Указанное определение до не­которой степени спорное. Во-первых, понятие социального благополучия су­бъективное, очень широкое и требует, в свою очередь, четкого определения. Во-вторых, социальная полноценность человека далеко не всегда характеризу­ется количественными критериями и его биологическим состоянием. В-треть­их, исходя из этого определения, практически невозможно отыскать здорового человека.

В практической деятельности врачей гигиенического и лечебного профи­ля чаще всего используется определение здоровья как среднестатистической величины. С помощью такого подхода характеризуется здоровье группы лиц, которые находятся в идентичных социально-экономических условиях.

Среднестатистическое истолкование здоровья (нормы) должно быть допо­лнено представлениями о том, что статистический интервал средней величины рассматривается как оптимальная зона, в границах которой организм не пере­ходит на патологический уровень саморегуляции. На данный момент опре­делено большое число границ колебаний различных показателей организма,

Казначеев В.П. Биосистема и адаптация. — Новосибирск: Б.и., 1972. — С. 306. Боткин СП. Общие основы клинической медицины. — СПб.: Б.и., 1887. — С. 86. ³ БМЭ, 3-е изд. — М.: Медицина, 1978.— Т. 8 — С. 356. Там же.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ И КРИТЕРИЕВ ЗДОРОВЬЯ

которые можно считать своеобразными критериями индивидуального здоро­вья. Такой подход, но с учетом рекомендации ВОЗ о необходимости анализа при оценке здоровья еще и психологических, и социальных признаков, часто используется на практике.

Таким образом, основные положения комплексного подхода к здоровью как к среднестатистической величине можно кратко сформулировать так: 1) со­стояние здоровья определяется у групп лиц с идентичными социально-экономи­ческими условиями; 2) здоровьем (нормой) считается состояние, которое встре­чается у лиц, входящих в 95% доверительный интервал популяции; 3) довери­тельный интервал рассматривается как оптимальная зона, в пределах которой организм не переходит на патологический уровень саморегуляции.

Как видно из вышесказанного, существуют различные подходы к опреде­лению здоровья. Некоторые из них имеют свои положительные стороны и свои недостатки. Практически же в каждом определении не учитываются важные стороны жизнедеятельности человека, группы людей, популяции в целом. Оче­видно, какое-то единое, универсальное, достаточное для всех случаев жизни определение здоровья не может быть сформулировано. Имеют право на суще­ствование различные определения, но использование каждого из них должно быть ограничено целью его применения.

Существует несколько понятий здоровья, имеющих разное содержание: 1 ) общепатологическое (философское), которое дает методологическую уста­новку на трактовку понятий нормы (здоровья) и болезни у всякого живого орга­низма (у растений, животных, людей) и из которого должны вытекать специ­альные определения здоровья; 2) популяционное (здоровье населения, группы людей, популяции); 3) индивидуальное. При этом понятие индивидуального здо­ровья (отдельного человека) должно рассматриваться с двух позиций: а) чисто теоретической — как максимально возможный оптимум для человека, к которо­му нужно стремиться в идеале, но которого практически невозможно достичь; б) практической — как фактическая характеристика уровня здоровья конкрет­ного человека, с помощью которой можно было бы каждому медицинскому работнику достаточно легко ответить на вопрос, здоров ли данный индивид.

Использовать то или иное из указанных понятий здоровья следует в зави­симости от цели, которая стоит перед врачом-гигиенистом в каждом конкрет­ном случае. Если речь идет о здоровье коллектива, группы людей, популяции, необходимо применять определения популяционного здоровья; если необхо­димо поставить перед собой цель достижения максимального уровня здоровья каждого конкретного человека, используется понятие индивидуального, теоре­тически возможного уровня здоровья, и, наконец, для решения практического вопроса об отнесении конкретного индивида к категории здоровых или боль­ных лиц, следует использовать определение индивидуального фактического здоровья.

Ниже приведены формулировки определений здоровья, которые наиболее часто используют при характеристике определенных понятий здоровья.

Общепатологическое понятие здоровья (норма) — интервал, в пределах которого количественные колебания психофизиологических процессов способ-

РАЗДЕЛ VIII. ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ КАК ИНТЕГРАЛЬНЫЙ КРИТЕРИЙ ОЦЕНКИ

ны удерживать живую систему на уровне функционального оптимума (опти­мальная зона, в пределах которого организм не выходит на патологический уровень саморегуляции).

Популяционное здоровье — условное статистическое понятие, которое до­статочно полно характеризуется комплексом демографических показателей, уровнем физического развития, заболеваемостью и частотой преморбидных состояний, инвалидностью определенной группы населения.

Индивидуальное теоретическое здоровье — состояние полного социаль­ного, биологического и психического благополучия, когда функции всех орга­нов и систем организма человека уравновешены с окружающей средой, отсут­ствуют какие-либо заболевания, болезненные состояния и физические дефекты.

Индивидуальное фактическое здоровье — состояние организма, при ко­тором он способен полноценно выполнять свои социальные и биологические функции.

Для количественного описания уровня фактического здоровья индиви­да предложено много различных критериев, например: 1) функциональное со­стояние основных органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхания, ЦНС, крови); 2) уровень физического развития и его гармоничность; 3) резистент­ность организма по отношению к неблагоприятным факторам окружающей среды (оценивается по частоте и продолжительности заболеваний за опреде­ленный период).

Прежде чем перейти к рассмотрению количественных показателей попу-ляционного здоровья (населения, общественного), необходимо определить по­нятия населения, популяции и когорты, которые часто применяются в меди­цинской практике.

Населением принято называть совокупность людей, проживающих на определенной территории и способных к самовосстановлению своей числен­ности. В специальной литературе используются также более детальные кате­гории понятия населения: наличное, постоянное, юридическое, расчетное на­личное.

Наличное население — число всех лиц, которые в критический мо­мент переписи (конкретная дата и время фиксации переписчиками состояния населения, например на 0 часов 17 января года переписи) находились в данном населенном пункте, включая временно проживающих и исключая временно отсутствующих.

Постоянное население — число всех лиц, постоянно проживающих в данном населенном пункте, включая временно отсутствующих и исключая вре­менно проживающих.

Юридическое население — число всех лиц, внесенных в списки жи­телей данной территории независимо от их постоянного места жительства и пребывания в момент переписи.

Расчетное наличное население — число лиц, имеющихся в нали­чии на данной территории в период между переписями.

Популяция — часть населения в пределах конкретной территории, выде­ленная по наиболее характерным для ее жизнедеятельности социально-эконо-

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ И КРИТЕРИЕВ ЗДОРОВЬЯ

мическим, экологическим факторам, демографическим и этническим характе­ристикам, образу жизни, ценностным ориентациям, традициям и прочим приз­накам, объединяющим ее как единое целое с присущими ей общегрупповыми процессами формирования уровня здоровья.

В связи с тем что и среди населения, и в популяции имеются люди различ­ного возраста, разных профессий, продолжительности проживания в данном населенном пункте и т. д., в гигиеничных исследованиях для исключения вли­яния этих факторов и достижения чистоты натурного эксперимента (в плане изучения только фиксированных в конкретном исследовании отдельных фак­торов) часто применяют понятие когорты.

Когорта — часть населения, объединенная единым сроком наступления определенного события (рождения, приезда в данный населенный пункт или проживания в определенной его зоне, начала трудовой деятельности или рабо­ты по определенной профессии, вступления в брак и т. п.).

В свое время Ф.Ф. Эрисман в трехтомном труде "Курс гигиены" отмечал, что здоровье населения — это сложное понятие, которое может быть описано только комплексом различных характеристик: "санитарная обстановка" (здо­ровье) данного населения характеризуется законами, "которым подчиняются, с одной стороны, физическое развитие, а с другой — заболеваемость и смерт­ность народонаселения'".

Зная содержание вышеперечисленных категорий населения, можно перей­ти к рассмотрению критериев популяционного здоровья (здоровья населения, общественного здоровья).

В настоящее время уровень здоровья населения, исходя из определения по­нятия популяционного здоровья и перечня его критериев, данного ВОЗ, можно в целом охарактеризовать следующими показателями: медицинскими (заболе­ваемость и частота отдельных преморбидных состояний, смертность общая и детская, физическое развитие, инвалидность), социального благополучия (демографическая ситуация, санитарно-гигиенические показатели факторов окружающей среды, образ жизни, уровень медицинской помощи, социально-гигиеничные показатели), психического (заболеваемость психическими болез­нями, частота возникновения невротических состояний и психопатий, психо­логический микроклимат).

Из перечисленных показателей здоровья чаще всего используют медицин­ские, хотя большинство из них отражают не собственно уровень здоровья, а распространенность заболеваний — заболеваемость, инвалидность, смертность, т. е. показатели "нездоровья": чем они выше, тем ниже уровень здоровья соот­ветствующей группы населения.

ВОЗ разработала перечень критериев социального благополучия, с помо­щью которых можно проконтролировать степень достижения в разных стра­нах выдвинутой Генеральной ассамблеей ВОЗ программы "Здоровье для всех

Эрисман Ф.Ф. Санитарная статистика: Приложение к курсу гигиены. — М.: Б.и., 1887. — Т. 2—С. 5.

РАЗДЕЛ VIII. ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ КАК ИНТЕГРАЛЬНЫЙ КРИТЕРИЙ ОЦЕНКИ

к 2000 году". В число этих критериев входят: 1 ) процент валового националь­ного продукта, используемого на нужды здравоохранения; 2) доступность пер­вичной медико-санитарной помощи; 3) охват населения безопасным водоснаб­жением; 4) процент лиц, иммунизированных против 6 особо распространенных среди населения развивающихся стран инфекционных заболеваний (дифтерии, коклюша, столбняка, кори, полиомиелита и туберкулеза); 5) процент обслу­живания женщин квалифицированным персоналом в период беременности и в родах; 6) процент детей, родившихся с небольшой массой тела (менее 2500 г); 7) средняя продолжительность предстоящей жизни; 8) уровень грамотности населения.

В связи с отрицательным характером многих медицинских показателей здо­ровья населения (заболеваемость, смертность и др.) предприняты попытки дать положительные показатели общественного здоровья. В качестве примера мож­но привести определение Д.Д. Бенедиктова (1981): "Общественное здоро­вье — это такая интегративная характеристика всей совокупности индивиду­альных уровней здоровья членов общества, которая, с одной стороны, отражает степень вероятности для каждого человека достижения максимального уровня здоровья и творческой трудоспособности на протяжении максимально про­должительной индивидуальной жизни, а с другой — характеризует жизнеспо­собность всего общества как социального организма, его возможности самоза­щиты и дальнейшего пропорционального роста и социально-экономического развития, рационального использования природных ресурсов и поддержания экономического и другого равновесия с окружающей природой и социальной средой"¹.

Это определение поддерживают Ю.П. Лисицин и A.B. Сахно (1984), кото­рые предложили для наглядного его представления структурную формулу:

где X) — максимальный уровень здоровья; Х₂ — творческая трудоспособность; Х₃ — максимально продленная индивидуальная жизнь; Y, — жизнеспособ­ность общества как социального организма; Y₂ — возможность самозащиты общества; Y₃ — дальнейший пропорциональный рост общества; Y₄ — социа­льно-экономическое развитие; Y₅ — рациональное использование природных ресурсов; Y₆ — поддержание экономического равновесия; Y₇ — прочее равно­весие с природной и социальной средой.

Приведенные показатели здоровья имеют только теоретическую ценность, так как ни одно из них нельзя использовать на практике из-за отсутствия кри­териев их количественного измерения.

Поэтому в ближайшем будущем для характеристики популяционного здо­ровья целесообразно применять медицинские показатели, отражающие забо­леваемость, смертность и пр.

Венедиктов Д.Д. Всеобщее право на здоровье и его реализация в различных странах ми­ра. — М. : Медицина, 1981. — С. 234.

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ИЗУЧЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

Методические принципы изучения состояния здоровья населения

Данные о заболеваемости, смертности, инвалидности, физическом разви­тии населения можно получить из различных источников информации, основ­ными группами которых являются: 1) официальные отчеты лечебно-профилак­тических учреждений и органов здравоохранения, социального обеспечения, ЗАГСов, органов государственной статистики; 2) специально организованный учет случаев заболеваний и смертей в лечебно-профилактических учреждени­ях выделенных зон наблюдения — так называемые проспективные исследова­ния; 3) ретроспективная информация за прошедший период; 4) данные врачеб­ных осмотров населения; 5) данные клинических обследований, лабораторных и инструментальных исследований; 6) результаты медико-социологических исследований (опрос, анкетирование) населения; 7) результаты математичес­кого моделирования и прогнозирования.

Для решения оперативных повседневных гигиенических вопросов наибо­лее часто ограничиваются использованием источников первых трех групп, так как остальные хотя и дают более точные данные о здоровье, но очень громозд­кие и дорогостоящие. Например, для учета максимального числа наиболее влияющих факторов окружающей среды и выявления закономерностей их изо­лированного и комплексного воздействия на здоровье людей требуются отве­ты населения, экологов и медицинских работников на большое число вопро­сов, содержащихся в специальных статистических картах, разработанных для конкретных исследований. Таких карт на каждого обследованного может быть более 10 с суммарным числом вопросов более тысячи, без учета необходимости получения и параллельного анализа обширной информации о состоянии окру­жающей среды.

После получения информации о показателях, характеризующих с различ­ных сторон (от физического развития до смертности) состояние здоровья насе­ления, необходимо дать интегральную оценку уровня здоровья, обобщив все показатели. Для этого проводят концептуальный (качественный) и математи-ко-статистический (количественный) анализ. Итогом концептуального анали­за является распределение населения на группы здоровья, а вследствие мате-матико-статистического анализа можно рассчитать обобщенный индекс здоро­вья данной группы людей.

В дальнейшем с помощью математического моделирования можно уста­новить количественную зависимость между факторами окружающей среды и группами или индексами здоровья (схема 3).

Группы здоровья.Идея распределения людей на несколько групп по уров­ню здоровья не является новой. В качестве примера можно привести класси­фикацию С. С вору па (1960), согласно которой население делится на здоро­вых и больных с выделением следующих групп здоровых лиц: 1) без како­го-либо физического или психического дефекта; 2) с врожденным дефектом,

Схема 3.Интегральная оценка состояния здоровья популяции

не вызывающим заметного болезненного состояния и не требующим лечения;

3) со следами деформирующих влияний перенесенных болезней и ранений, не вызывающих заметного болезненного состояния и не требующих лечения;

4) с латентными или начальными признаками заболевания, не вызывающими болезненного состояния или ограничения дееспособности.

В Украине в течение последних лет использовалась классификация насе­ления по группам здоровья (табл. 145). Эта классификация позволяет однозна­чно оценивать изменения в здоровье популяции путем анализа переходов лю­дей из одной группы в другую.

Фактическое распределение населения на группы здоровья может быть приблизительно таким, как показано в табл. 146, т. е. с учетом, помимо крите­риев распределения населения на группы здоровья, данных о структуре насе­ления по выделенным группам, полученных на больших популяциях. Эти дан­ные можно использовать как своеобразный эталон (относительную гигиениче­скую норму) для сравнения результатов гигиеничных исследований.

ТАБЛИЦА145 Классификация населения по группам здоровья

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ИЗУЧЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

ТАБЛИЦА 146 Распределение населения на группы здоровья по критериям здоровья

моделирования взаимосвязей в системе окружающая среда — здоровье и опре­деления ее количественной характерис­тики целесообразнее применять мате-матико-статистический анализ, в част­ности использовать обобщенные индек­сы здоровья. Указанные индексы харак­теризуют уровень здоровья населения, интегрируя в себе ряд показателей. Так как эти индексы играют важную роль, к ним предъявляются достаточно высокие требования, которые сформу­лированы ВОЗ еще в 1971 г. и допол­нены отечественными учеными: 1) до­ступность данных для расчета индекса; 2) полнота охвата населения; 3) досто­верность (данные не должны изменять­ся во времени и пространстве, чтобы

ТАБЛИЦА 147 Распределение населения на группы здоровья с учетом физического развития

РАЗДЕЛ VIII. ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ КАК ИНТЕГРАЛЬНЫЙ КРИТЕРИЙ ОЦЕНКИ

не оказать существенного влияния на индекс); 4) вычисляемость (простота и невысокая стоимость расчета); 5) приемлемость метода расчета и оценки; 6) воспроизводимость различными специалистами; 7) специфичность (отраже­ние изменения только в определенных явлениях, выражением которых служит индекс); 8) чувствительность к изменению соответствующих явлений; 9) валид-ность (мера истинного выражения факторов); 10) репрезентативность (отраже­ние изменений в здоровье отдельных групп населения — возрастно-половых и др.); 11) иерархичность (единый принцип для всех иерархических уровней); 12) целевая состоятельность (адекватно отражение цели улучшения здоровья). При изучении влияния окружающей среды на здоровье населения на­шли практическое применение достаточно простые индексы Л.Е. Полякова и Д.М. Малинского (1971), С.А. Гаспаряна (1978), Ю.М. Комарова (1979) и других ученых. Методика достаточно простого расчета индекса Л.Е. Поля­кова и Д.М. Малинского включает: 1) расчет отдельных показателей здоровья (заболеваемости, инвалидности, физического развития, смертности и др.) для каждой сравниваемой популяции (Р^, где і — номер показателя; j —номер по­пуляции); 2) расчет усредненных показателей здоровья (Р_: ) для всех сравни­ваемых популяций; 3) расчет нормированных по среднему уровню отдельных показателей здоровья (со_и) для каждой сравниваемой популяции:

где а і — среднее квадратичное отклонение і-показателя во множестве иссле­дуемых популяций; 4) замена со у вероятностными оценками (Яy) по специаль­ной таблице, в которой Яy изменяются от 0,01 до 0,99 в зависимости от ве­личины ©у (например, при нахождении сОу в интервале от 2,00 до 2,49 вероят­ностная оценка Яy принимается равной 0,91); 5) расчет обобщенного индекса здоровья (К:) для і-популяции:

где п — количество отдельных показателей здоровья, рассчитанных для введе­ния в индекс.

Таким образом, состояние здоровья населения в обобщенном виде можно охарактеризовать с помощью как качественных критериев — распределением на группы здоровья, так и количественных — индексов здоровья.

На следующем этапе анализа здоровья населения устанавливают связь ме­жду факторами окружающей среды И состоянием здоровья, выраженным рас­пределением на группы или индексом. Для решения такого вида задач, исполь­зуют различные методы, которые могут быть разделены на следующие группы: 1) личный опыт и интуиция; 2) мнений экспертов; 3) анализ данных литературы; 4) статистический анализ; 5) эксперимент; 6) математическое моделирование; 7) системный анализ.

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ИЗУЧЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

Необходимо несколько детальнее остановиться на системном анализе. По­следний представляет собой методологию комплексного изучения системы как одного целого (ее цели, функции, структуры, организации, выявление отрица­тельных и положительных сторон) и разработки мероприятий для ее коррек­ции на основании использования различных наук, математических методов и вычислительной техники. Система — это совокупность составных элементов, взаимодействующих между собой и внешней средой и объединенных общими законами функционирования (E.H. Шиган, 1982).

Следовательно, системный анализ является оптимальным методом выяв­ления приоритета в действии факторов окружающей среды на здоровье насе­ления. Он объединяет в себе все вышеперечисленные методы.

Характеризуя методологию изучения системы окружающая среда — здо­ровья, следует остановиться и на таких понятиях, как факториальный и резуль­тативный признаки.

Факториальный признак — этиологический фактор окружающей среды, фактор риска или их сочетание, влияние которых на здоровье исследуется. Он чаще обозначается как X.

Результативный признак — показатель состояния здоровья, совокупность показателей здоровья или интегральный индекс здоровья. Его принято обозна­чать как Y.

Влияние факториального признака на результативный изучают поэтапно.

В целом деятельность санитарно-эпидемиологической службы по выявле­нию и оценке связей между факторами окружающей среды и здоровьем насе­ления может быть представлена в виде принципиальной схемы (схема 4).

Изучение влияния факторов окружающей среды на здоровье населения начинают с определения цели, задач и программы исследования. Это очень важ­ный в методологическом плане этап исследования.

Четко сформулированная цель работы (например, разработка и внедрение комплекса профилактических мероприятий по уменьшению вредного воздей­ствия на людей пестицидов, используемых в сельском хозяйстве) обусловли­вает необходимость решения целого ряда задач. Достичь цели можно, опира­ясь лишь на определенную информацию, полученную во время проведения са­мого исследования, а точнее, вследствие решения задач этого исследования. Например, для разработки комплекса профилактических мероприятий, направ­ленных на предотвращение вредного влияния пестицидов на здоровье челове­ка, необходимо предварительно получить ответы на такие вопросы: какие груп­пы пестицидов и когда наиболее часто применяются на данной территории; ка­ким путем они чаще всего поступают в организм людей; какие изменения воз­никают в здоровье людей, кто эти люди по профессии, возрасту, полу, месту жительства и др. Зная ответы на эти и другие вопросы, т. е. решив поставлен­ные задачи, можно разработать профилактические мероприятия применитель­но к сформулированной цели.

Для решения каждой задачи исследования необходимо разработать ее прог­рамму. Программой принято называть совокупность методик и методических подходов, с помощью которых каждая конкретная задача может быть решена

Схема 4.Выявление и оценка взаимосвязей факторов окружающей среды и здоровья населения

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ИЗУЧЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

в достаточно полном объеме и с достаточно высокой степенью точности. Для разработки программы, как правило, используют данные специальной научной литературы, личный опыт врачей-гигиенистов, учитывается мнение экспертов-ученых, которые занимаются данной проблемой.

После определения цели, задач и программы изучения влияния факторов окружающей среды на здоровье населения необходимо выбрать зону (зоны), в которой это исследование будет проведено. Зоной наблюдения называется четко ограниченная территория (области, района, города, микрорайона, сель­ского населенного пункта, группы сел) с проживающим в ней населением, в ко­торой регистрируются (исследуемая зона) или не регистрируются (контрольная зона) превышающие норму (или установленную в данном исследовании гра­ницу) уровни распространенности исследуемого фактора (факторов) окружа­ющей среды.

В отдельных случаях под зоной наблюдения подразумевают определенное промышленное предприятие или учреждение (школа, детское дошкольное уч­реждение), в котором изучается определенный фактор среды, наиболее часто производственный. В отобранных по специальным правилам зонах наблюде­ния детально изучается санитарно-гигиеническая ситуация, проводится лабо­раторное и инструментальное исследование интенсивности действия всех ве­дущих факторов, дается их гигиеническая оценка.

Затем в зонах наблюдения изучают здоровье либо всего населения, кото­рое там проживает, либо отдельных его групп (например, детей или лиц опре­деленных профессий). Наиболее часто рекомендуется отбирать для исследова­ния группы населения, более всего подверженные влиянию изучаемого факто­ра и наиболее чувствительные к нему.

Изучение здоровья населения в выбранных зонах в отобранных для иссле­дования группах людей с помощью эпидемиологического метода, основными способами реализации которого являются санитарно-статистическое исследо­вание, медицинское обследование, клиническое наблюдение, натурный эпиде­миологический эксперимент.

Гигиенические исследования влияния факторов окружающей среды на здо­ровье населения в зависимости от их методологической направленности можно свести к четырем конкретным вариантам схем (схемы 5—8), которые построены на принципах доказательной медицины.

Вариант 1.Изучение влияния какого-либо известного фактора окружаю­щей среды, например запыленности атмосферного воздуха, на один из показа­телей здоровья, например на заболеваемость населения ОРВИ. Рекомендуемая последовательность действий врача-гигиениста представлена на схеме 5. На начальном этапе исследования необходимо из разнообразных этиологических факторов окружающей среды отобрать какой-то один. Как правило, это выяв­ленный по результатам лабораторных исследований СЭС, наиболее распрост­раненный и наиболее выраженный вредный фактор на данной территории. Пос­ле этого следует гигиеничное описание распространенности данного фактора: его уровней в окружающей среде, отношения к ПДК (ПДУ, ПДД), условию его

Схема 5. Гигиеническое исследование типа фактор — показатель здоровья (вариант 1)

влияния, длительности взаимодействия, характера влияния (постоянный, ин-термитирующий и т. д.).

Следующий этап исследования представляет собой выбор наиболее чув­ствительного к влиянию данного фактора показателя здоровья и группы насе­ления, в которой этот показатель будет определяться. При выборе показателя здоровья необходимо руководствоваться данными литературы о специфичнос­ти и неспецифичности воздействия исследуемого фактора на здоровье. Напри­мер, если изучается действие шума на рабочих промышленных предприятий, то показателем здоровья будет уровень снижения слуха среди них.

После сбора данных, необходимых для расчета выбранного показателя здо­ровья (обследование группы населения или сбор соответствующих учетно-от-четных документов), и определения его устанавливается наличие и направлен­ность связи между интенсивностью влияния фактора и величиной данного кри­терия здоровья.

Вариант 2.Изучение влияния какого-то одного фактора окружающей сре­ды на совокупность показателей здоровья или на обобщенный индекс, либо на каждый показатель здоровья отдельно (схема 6). Такую схему используют в том случае, когда исследуемый этиологический фактор окружающей среды (по данным литературы), влияет на несколько показателей здоровья или же

Схема 6. Гигиеническое исследование типа фактор — комплекс показателей здоровья

(вариант 2)

когда наиболее чувствительные критерии здоровья неизвестны до исследова­ния. Последовательность гигиенического поиска возможного влияния фактора на здоровье, представленная на схеме 6, отличается от схемы 5 тем, что иссле­дуется не один, а несколько показателей здоровья, часто полученных различ­ными способами (санитарно-статистическим, клинического наблюдения). В про­цессе такого исследования определяется чувствительность каждого отобран­ного показателя здоровья на влияние изучаемого этиологического фактора.

В последствии наиболее чувствительный показатель здоровья рекоменду­ется к применению в гигиенической практике как критерий для оценки влия­ния данного фактора. Может оказаться, что наиболее чувствительным к внеш­нему воздействию окажется не какой-то один отдельный показатель, а инте­гральный индекс здоровья. В этом случае данный индекс рекомендуется как критерий оценки действия фактора.

Описанные схемы предусматривают изучение влияния на здоровье людей лишь одного этиологического фактора окружающей среды. Однако на практи­ке довольно часто до проведения исследования трудно выделить из множества

РАЗДЕЛ VIII. ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ КАК ИНТЕГРАЛЬНЫЙ КРИТЕРИЙ ОЦЕНКИ

внешних влияний на организм человека какой-то один фактор. Нередко мно­гие вредные факторы присутствуют в окружающей среде одновременно. По­этому возникает необходимость выделить в процессе исследования лимитиру­ющие факторы вредности для разработки конкретных профилактических ме­роприятий. Для этого используют следующую схему исследования.

Вариант 3.Изучение влияния комплекса факторов окружающей среды на один из показателей здоровья (схема 7). При исследованиях по этой схеме устанавливают относительную значимость каждого факториального призна­ка. Основное внимание в этом случае уделяют изучению комплекса факторов окружающей среды. Необходимыми условиями для этого являются тщатель­ное гигиеническое описание уровней воздействия всех отобранных для иссле­дования этиологических факторов риска, их количественная оценка, определе­ние путей воздействия на организм, длительность и условия влияния. Перед проведением исследования влияния этих факторов на отобранный показатель здоровья (например, пыли, оксидов серы и азота на заболеваемость детей ОРВИ) необходимо нормировать фактические концентрации вредных веществ по от­ношению к ПДК (ПДД) с учетом их класса опасности, исключая "выскакиваю­щие" варианты.

В дальнейшем осуществляют сбор данных для расчета и собственно рас­чет отобранного показателя здоровья, проводят математическое моделиро­вание влияния, чаще всего с использованием корреляционно-регрессионного

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ИЗУЧЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

анализа. На основании моделирования по определенной методике выделяют наиболее сильный по своему отрицательному воздействию на показатель здо­ровья населения этиологический фактор окружающей среды.

Наиболее сложным и перспективным гигиеническим эпидемиологическим исследованием является исследование, проводимое по варианту 4.

Вариант 4.Изучение влияния комплекса факторов окружающей среды на комплекс показателей здоровья населения (схема 8). Наряду с многими безус­ловными достоинствами (учет влияния всех ведущих факторов среды на основ­ные показатели здоровья) эта схема имеет один существенный недостаток, за­ключающийся в значительной трудоемкости ее реализации. Для ее осуществ­ления необходимо не только детально, как по схеме 5, исследовать комплекс этиологических факторов окружающей среды, но и провести углубленное изу­чение здоровья населения одновременно по многим показателям.

Применение этой схемы целесообразно при наличии специализированных компьютерных программ, и только в том случае, если в зоне наблюдения су­ществуют различные вредные этиологические факторы окружающей среды, влияние которых на организм людей еще недостаточно хорошо изучено, име­ются противоречивые мнения относительно наиболее чувствительных к дан­ному воздействию показателей здоровья населения. В процессе реализации такого исследования решается целый ряд задач: выявляют наиболее сильные,

РАЗДЕЛ VIII. ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ КАК ИНТЕГРАЛЬНЫЙ КРИТЕРИЙ ОЦЕНКИ

отрицательно влияющие факторы, устанавливают перечень наиболее чувстви­тельных показателей здоровья. Необходимое для этого математическое много­факторное моделирование осуществляют с использованием ЭВМ.

Все описанные типы методических подходов к гигиеническим исследова­ниям традиционны. В рассматриваемых выше случаях процесс изучения на­правлен от фактора к здоровью. В последнее время в популяционных гигиени­ческих исследованиях начали применять и нетрадиционный, в том числе инве­рсионный подход, когда от оценки здоровья переходят к оценке факторов, его определяющих (схема 9). При этом четко прослеживается целевая направлен­ность гигиенических исследований — обоснования достижимого "нормирован­ного" уровня здоровья населения на основе влияния наиболее неблагоприят­ных факторов окружающей среды.

После выполнения всех вышеперечисленных этапов, согласно принци­пиальной схеме эпидемиологического исследования (см. схему 4), осуществ­ляют сбор данных о здоровье населения, расчет различных показателей и ин­дексов. Этот раздел исследования весьма трудоемкий, однако использование современной вычислительной техники позволяет существенно сократить вре­мя на определение различных показателей здоровья.

Полученный в процессе эпидемиологического исследования комплекс по­казателей здоровья для каждой исследуемой группы населения может оцени­ваться отдельно по каждому показателю или интегрироваться в один индекс здоровья населения. Сущность последнего как отмечалось выше, заключается в том, что многочисленные разрозненные показатели, характеризующие уро­вень здоровья населения, заменяются одним числом, с помощью которого мож­но ранжировать зоны наблюдения по выявленному уровню здоровья.

Если каждый из полученных показателей оценивается отдельно (или был получен только один показатель здоровья), то для его характеристики исполь-

Оценка уровня здоровья населения

Обоснование "нормированного" прогноза изменения уровня здоровья населения

Установление приоритетного перечня факторов окружающей среды

Разработка и осуществление профилактических мероприятий

Оценка эффективности профилактических мероприятий — уровня здоровья населения

Схема 9.Инверсионный подход к изучению влияния факторов окружающей среды на здо­ровье населения

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ИЗУЧЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

ТАБЛИЦА 148 Ориентировочная оценка уровня здоровья населения