Лечение. Лечение прогнатии нижней челюсти хирур гическим путем является сложной задачей, так как достаточно четкие стандартные критерии

Лечение прогнатии нижней челюсти хирур гическим путем является сложной задачей, так как достаточно четкие стандартные критерии, на которые можно было бы опираться при выборе способа лечения, отсутствуют. Поэтому только вдумчивая предоперационная подготовка боль­ного обеспечивает достаточный эффект опера­ции

По поводу возрастных показаний к проведе­нию хирургического вмешательства при проге-нии мнения хирургов несколько расходятся Одни считают возможным осуществлять его в любом возрасте, по мнению других, операции возмож­ны лишь начиная с 13-летнего возраста.

Мы полагаем, что если при значительном не­доразвитии нижней челюсти хирургическое вме­шательство нужло производить как можно рань­ше, то при умеренно выраженной прогении (I степень) операцию можно отсрочить до 13-15 лет, т е. до завершения роста костей лица. Чем меньше выражена степень прогенической дефор мации, тем позже можно осуществлять опера цию При прогении же II-III степени операцию следует производить до указанного возраста.

Умеренно выраженная прогения (I степень) обычно не влечет за собой существенной дефор­мации верхней челюсти. Поэтому в таких случа­ях нет необходимости спешить с ранней опера­цией.

Планирование операции

При чрезмерном развитии нижнем челюсти возможны различные способы операции либо на альвеолярном отростке нижней челюсти (S.P Hullihen, 1948; Е. Е. Бабицкая, 1928;

Н. К61е, 1961), либо на теле нижней челюсти (V. R Blair, 1898; W. Harsha, 1912, Н. Pecheer, 1919; А. Э Рауэр, 1927; А. А. Лимберг, 1928, А. Я. Катц, 1935; К. Thoma, 1943, К. Digman, 1944; G New, V Ench, 1948, J Thoman, 1958, A. Immenkamp, 1959; 0. Neuer, 1962, M В. Му-хин, 1963, В А.Богацкий, 1965, К Trauner, 1967, В И Арцыбушев, 1968, J. Deffez, 1971, Г И Семенченко, П. А. Лоленко, 1975; R. Ewers, 1979 и др) либо в области углов нижней челюс­ти (M. Огуег, 1913; F Ernst, 1934, Ch Pankow, 1958)

Некоторые авторы предлагают производить операцию в области ветвей нижней челюсти (W Lane, 1908, W Babcock, 1910; Е. Brunn, 1920;

A Lmdermann, 1922, F. Kosteeka, 1924, А А Лим берг, 1924, 1928, W. Wassmund, 1935, S Moose, 1945; V. KazanJian, 1951, S. Skaloud, 1954; Van Zile, 1955, V Heiss, 1957, С. М Давыдов, 1960;

С Dalpont, 1961, Г Г Митрофанов и В В. Рудь-ко, 1962, О. Nauer, 1962, Н. К61е, 1963, В. Ф. Рудько, 1966, В А. Сукачев, 1966, В. С. Ва сильев, 1967, К. Muska, 1971, В А. Сукачев, Н П Грицай, 1975, 1977, В. А Сукачев, В Н Гунько, 1977; С. Н. Федотов 1992) или на мыщелковых отростках — в виде резекции их (Р. Berger, 1898, L. Duformentel, 1921-1938) или остеотомии шейки мыщелкового отростка (W Babcock, 1910; A. Stith, G, Johonson, 1940;

A. Smith, R. Robmson, 1955).

Некоторые из перечисленных видов операций обладают существенными недостатками (большая травматичность, повреждение крупных сосудов и ветвей лицевого нерва, рецидив прогении, развитие открытого прикуса), а потому представ­ляют только исторический интерес и упомяну­ты нами, чтобы малоопытный хирург не при­менял их, избежав повторения ошибок своих предшественников, в частности не прибегал к резекции мыщелковых отростков

При выборе метода лечения большую помощь хирургу может оказать телерентгенограмма. Пос­ле полной ее расшифровки и оценки получен­ных данных определяют, какая из челюстей вы зывает аномалию прикуса

Затем на отмытую рентгеновскую пленку на­носят все линии, находящиеся в гнатической части лицевого отдела черепа, разрезают пленку

Глава 21 Аномалии и деформации челюстей

соответственно проведенным линиям, при этом участок нижней челюсти, подлежащий сдвигу кзади, становится подвижным во всех направ­лениях.

Соответственно уровню предполагаемого вме­шательства вырезают участок пленки, на кото­рый необходимо сдвинуть проксимальный уча­сток челюсти кзади для установления зубов в правильное соотношение.

Благодаря такому планированию операции на пленке с использованием точных измерений на телерентгенограмме удается заранее определить предполагаемый профиль лица, а также (после операции) соотношения между челюстями и ос­нованием черепа.

Однако «операция» на пленке не дает возмож­ности установить, какие будут соотношения

между зубными рядами, в какой мере удастся восстановить прикус и будет ли достигнута пра­вильная окклюзия Все эти вопросы можно раз­решить с помощью гипсовых моделей.

Распилив модель нижней челюсти таким об­разом, как это предполагается сделать у больно­го, и сдвинув передний участок модели кзади (по прикусу), хирург сможет представить, ка­кой будет эффект операции в смысле нормали­зации окклюзионных соотношений (В. А Богац-кий, 1966)

В некоторых современных клиниках для под­бора оптимального варианта операции исполь­зуется компьютерная техника. Если врач не име­ет такой возможности, то при выборе метода операции можно ориентировочно руководство­ваться показаниями, представленными в табл. 18.

Таблица 18 Методы лечения, рекомендуемые при различных видах чрезмерного развития нижней челюсти (по Ю. И. Вернад­скому, 1985.1998)

Методылечения

Характер деформации нижней челюсти

Чрезмерное развитие всей челюсти, ее тела или ветвей с сильно развернутыми углами, широкими ветвями при необходимости перемещения челюсти назад более чем на 10 мм, сочетающееся с открытым прикусом на протяже­нии всего зубного ряда

Чрезмерное развитие нижней челюсти (II или III степе­ни по В А Богацкому), сочетающееся с открытым при­кусом, начиная l больших коренных зубов

Чрезмерное развитие нижней челюсти (11 или III степе­ни), сочетающееся с открытым прикусом только в пре делах фронтальных зубов

Чрезмерное развитие нижней челюсти (11 или III степе ни), сочетающееся с глубоким прикусом (суперокклюзи ей)

Чрезмерное развитие тела нижней челюсти при нормаль­ной форме и размерах ее ветвей, не сочетающееся с нарушением прикуса

Чрезмерное развитие всей челюсти, ее тела или ветвей с

умеренно развернутыми углами, узкими ветвями при

необходимости перемещения челюсти назад до 10 мм, а

также при особой нежелательности образования рубцов

на коже лица То же при отсутствии одного двух больших коренных

зубовили наличии значительного (около 11 12 мм)

промежутка между ними Умеренное развитие всей нижней челюсти (I степени по

В А. Богацкому)

Одностороннее чрезмерное развитие нижней челюсти и ее отделов, обусловливающее нарушение прикуса и обезображивающее внешность

Чрезмерное или неравномерное развитие участков ниж­ней челюсти (подбородка, углов, края тела челюсти), не отражающееся на ее положении и соотношении зубных рядов

Вертикальная клиновидная остеоэктомия ветвей челюсти с внеротовым подходом по В Ф Рудько (рис 278). Верти­кальная скользящая остеотомия ветви по Caldwell и Letter-mann (рис 280) Второй вариант остеоэктомии по В А. Бо­гацкому (рис 281) Остеотомия no Obwegesser (рис 290), В А. Сукачеву, Blair (рис 279)

Тоже

Косая внутриротовая остеотомия по В Ф Рудько Внерото-вая остеотомия по Г Г Митрофанову, В В Рудько, Obwegesser (рис 283, 290)

Клиновидная остеоэктомия боковых отделов тела нижней челюсти через внутриротовой доступ по Blair (рис 279)

Третий вариант остеоэктомии по В А Богацкому (рис 281) Внеротовая остеотомия по Г Г Митрофанову, В В Рудь­ко, Obwegesser (рис 283, 290)

Линейная вертикальная остеоэктомия боковых отделов тела челюсти через внутриротовой доступ Первый вариант остеоэктомии по В. А Богацкому (рис. 281), остеотомия по Г И Семенченко, П А Лозенко (рис 282), В. Ф Рудько (рис 278)

Поперечная (горизонтальная) остеотомия ветвей челюсти с подходом со стороны полости рта, вертикальная остеото­мия ветвей челюсти по С Н Федотову (рис 285)

Вертикальная остеоэктомия тела челюсти с подходом со стороны полости рта

Первый вариант остеоэктомии по В А. Богацкому (рис 281), остеоэктомия по Г И Семенченко, П А. Лозенко (рис 282) Компактостеоэктомия на уровне 8 |8 зубов по А Я Катцу через внутриротовой доступ Операция по KosteekaQaic 284)

Те же операции, что и при двусторонней деформации, но на одной стороне (см выше)

Иссечение избыточных участков, сглаживание рельефа нижней челюсти, контурная пластика подбородка (рис 271, 272)

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия