Основные доступы на плече.

Анатомические особенности расположения сосудисто-нервных пучков области плеча ограничивают возможности доступа к плечевой кости Наиболее безопасными и наиболее часто применяемыми являются следующие.

Передненаружный доступ к плечевой кости осуществляют в положении больного на спине с рукой, отведенной и уложенной на приставной столик В зависимости от потребности разрез может быть разной длины и располагаться на соответствующем уровне плеча (рис 44, а).

При доступе к среднему отделу плечевой кости разрез проводят по наружному краю двуглавой мышцы, стараясь при этом не повредить v. cephalica. Обнажают наружные края двуглавой и плечевой мышц Последняя, начинаясь от передней поверхности плечевой кости, в средней трети плеча малоподвижна Доступ к кости осуществляют здесь, частично продольно рассекая снаружи эту мышцу. Кость обнажают поднадкостнично, проявляя наибольшую осторожность при отделении мягких тканей по задней поверхности, где лучевой нерв прилежит непосредственно к кости.

При необходимости обнажить верхний отдел плечевой кости разрез проводят по проекции переднего края дельтовидной мышцы Для того чтобы не быть в контакте с v. cephalica, доступ к кости осуществляют не строго в промежутке между большой грудной и дельтовидной мышцами, а отступая на 0,5 см кнаружи, путем продольного рассечения последней.

Для доступа к дистальному отделу плечевой кости разрез продлевают от средней его части вниз. На этом уровне лучевой нерв, огибая плечо, переходит на переднюю поверхность вначале между плечевой и трехглавой мышцами, а несколько ниже между плечевой и плечелучевой. Рекомендуют подход к кости осуществлять через наружный край плечевой мышцы, чтобы при отведении мягких тканей наружу лучевой нерв был прикрыт частью мышечных пучков плечевой мышцы.

При доступе к области наружного надмыщелка к кости проникают в промежутке между наружной головкой трехглавой мышцы сзади и мышцами предплечья, начинающимися от плечевой кости, спереди. Лучевой нерв при таком доступе оказывается спереди и защищен мышцами.

Доступ к лучевому нерву в средней трети плеча осуществляют в положении больного на боку с рукой, ротированной внутрь и лежащей на груди.

Техника операции. В зависимости от уровня, на котором нужно обнажить лучевой нерв, делают разрез или в средней или в нижней трети.

.

44 Обнажение лучевого нерва в средней трети плеча.

а — разрез кожи, 6 — нерв обнажен 1 — дельтовидная мышца, 2 — наружная головка трехглавой мышцы, 3 — плечелучевая мышца, 4—длинная головка трехглавой мышцы, 5—лучевой нерв.

.

плеча Для обнажения в средней трети разрез начинают примерно от точки, где задний край дельтовидной мышцы пересекает передний край трехглавой мышцы, а затем его ведут вниз и кпереди до sulcus bicipitalis lateralis Рассекают собственную фасцию и находят промежуток между длинной и наружной головками трехглавой мышцы Разъединяют их, следя при этом за тем, чтобы не повредить нервную веточку, вступающую в наружную головку мышцы.

Подойдя к плечевой кости, осторожно, лучше по зонду, рассекают глубокий листок фасции, которым прикрыт лучевой нерв, проходящий в sulcus n. radialis плечевой кости Рядом с нервом лежит a profun.da brachii в сопровождении двух тонких вен Если нерв впаян в костную мозоль, приходится трепанировать кость.

Для обнажения лучевого нерва в нижней трети плеча разрез продолжают по sulcus bicipitalis lateralis вниз и в промежутке между m.m. brachioradialis и brachialis находят лучевой нерв (рис 44, б).