ПОДХОД К ПАЦИЕНТУ С ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА 10 страница

Рентгенография в положении пловца

Эту проекцию (Twining's) используют при исследовании НИ­ЖНИХ сегментов шейного отдела спинного мозга. Если надавлива­ния на плечи при рентгенографии недостаточно для оценки С _VI и С _VII на боковой проекции, одна рука больного отводится на 180° за голову, а Другая — несколько кзади и вниз так, чтобы обследуе­мый оказался слегка повернутым. У больного с тяжелой травмой выполнение данного снимка затруднено либо невозможно, а при подозрении на повреждение спинного мозга в нижней части шейного или грудного отдела позвоночника—противопоказано.

Рентгенография в положении сгибания и разгибания шеи

Активное сгибание или разгибание шеи следует производить постепенно. При сгибании значительно смещается верхняя часть позвоночного столба, каждый сегмент скользит вперед и повора­чивается относительно своего передненижнего угла. Поэтому ли-ния, соединяющая тела, позвонков сзади, представляет собой по­логую выпуклую кривую. Межпозвоночные диски слегка сжи­маются спереди и расширяются сзади. Суставные массы обычно скользят кпереди и кверху. Увеличиваются и промежутки между остистыми отростками. При разгибании наблюдается обратная картина.

Аксиома: снимки со сгибанием или разгибанием шеи следует делать только в слу­чаях, когда стабильность данной области не вызывает сомнений. Дан­ное исследование абсолютно противопоказано при нестабильности по­звоночника или наличии неврологических расстройств. Врач всегда дол­жен помнить об этом.

Диагностические ошибки

Ввиду сложности интерпретации рентгенограмм шейного от­дела позвоночника и опасности упущения возможных переломов следует рассмотреть причины как ложноположительных, так и ложноотрйцательных прочтений снимков. Следует помнить о том, что ответственность за ведение больного в экстренном от­

делении несет прежде всего врач неотложной помощи. При во­зникновении каких-либо сомнений при интерпретации любого снимка его следует повторять до тех пор, пока Вы, ответственное лицо, не убедитесь в наличии или отсутствии повреждения. При необходимости следует назначить дополнительные исследования, как, например, компьютерную томографию.

Аксиома: исследуйте все сомнительные моменты в интерпретации рентгенограмм до тех пор, пока Вы — врач, несущий ответственность,— не будете пол­ностью удовлетворены.

В то время как в некоторых случаях ложноотрицательное про­чтение рентгенограмм шейного отдела позвоночника может при­вести к губительным последствиям, ложноположительная интер­претация влечет за собой ненужную госпитализацию и примене­ние вытяжных устройств. Желательно знание определенных сло­жных отрезков серий снимков шейного отдела, а также определен­ных условий, способствующих неправильной интерпретации рентгенограмм.

Дальнейшее описание наиболее типичных заболеваний взято из работ Kim и соавт. [10] и Penning [9], которые дают усложнен­ную интерпретацию.

Дегенеративные заболевания. Эта патология является наиболее частой причиной неправильной интерпретации травматических переломов или вывихов. Дегенеративные заболевания ограничи­вают подвижность позвоночника на уровне сужений межпозво­ночных пространств. Увеличивающиеся нагрузки приводят к ра­стяжению связок, которые выталкивают вперед прилежащий к ним позвонок. Этот процесс следует дифференцировать от трав­матического подвывиха, так как в данном случае при отсутствии перелома имеется диффузное сужение межпозвоночного про­странства, явления деформирующего артроза и другие соответ­ствующие дегенеративные изменения, такие как образование остеофитов и феномена отсутствия межпозвоночного диска.

В случае значительного сужения межпозвоночного простран­ства можно обнаружить подвывих позвонка назад, возникший за счет скольжения тела верхнего позвонка назад и книзу по сустав­ной поверхности нижнего. Чаще всего это наблюдается в середине шейного отдела. Такой подвывих может быть неправильно интер­претирован как следствие травмы от чрезмерного разгибания, поэтому его следует дифференцировать по отсутствию переломов и наличию ряда других дегенеративных изменений.

Не следует путать жировую дегенерацию тела позвонка с компрессионным переломом. Первая обычно связана с дру­гими деструктивными изменениями, носящими диффузный характер.

Дегенеративным процессом является кальцификация передней продольной связки, которую следует отличать от отрывного перелома. Наличие других патологических изменений, так же как и отсутствие отека мягких тканей или расширения межпозвоноч­

ных пространств спереди, помогает дифференцировать кальцифи-кацию от разрыва или другого повреждения.

Однако следует помнить, что острая травма может сосуще­ствовать с дегенеративными изменениями. Поэтому хронически пораженный шейный отдел позвоночника следует внимательно обследовать на предмет травм.

Предшествующие врожденные аномалии развития. Распростра­ненной аномалией шейного отдела позвоночника является вро­жденное сращение позвонков, которое создает нагрузку выше и ниже измененного участка и приводит к раннему спондилезу и подвывиху. Обычно данный процесс не связан с патологией ду-гоотростчатых суставов или сужением межпозвоночных про­странств, но может встречаться при наличии остеофитов, что не следует интерпретировать как острую травму.

Наиболее частой аномалией верхней части шейного отдела является атлантоаксиальное сращение, часто сопровождающееся сращением С „ и С ,„. Последнее обычно вызывает слабость атлан-тоосевого сустава из-за значительных нагрузок на него, исходя­щих из сращенных образований сверху и снизу. Следует упомя­нуть и о расширении пространства атлантоосевого сустава, одна­ко оно не всегда сопровождается нестабильностью последнего.

Врожденные аномалии развития зуба редки, однако их бывает трудно отличить от перелома. Раньше зубовидную кость считали врожденным пороком развития, однако в последнее время при­знают ее несросшимся переломом зубовидного отростка. Отличи­тельной чертой кости является ее округлость и несовпадаемость с поверхностью тела зуба.

Физиологический подвывих. Недоразвитый шейный отдел по­звоночника у детей или молодых людей обычно предрасполагает к физиологическому подвывиху в верхней части. Как правило, это объясняют слабостью поперечной связки, в результате чего уве­личивается степень подвижности атланта относительно осевого позвонка. При этом расстояние между атлантом и зубом возра­стает до 3—5 мм. Возможен также псевдоподвывих между С_ш и C_IV, который встречается значительно реже.

Выступающий крючковидный отросток С ,„. Крючковидный от­росток — наиболее выступающая вбок и кзади часть тела позвон­ка. А у позвонка С _|П он может особенно сильно выступать над те­лом и в спинномозговой канал в шейном отделе или давать карти­ну двойного затемнения, напоминающую перелом. В действитель­ности отросток располагается вокруг центрального спинномоз­гового канала, поэтому его не следует принимать за компонент линии задней стенки последнего при обследовании пологих кри­вых в латеральной проекции.

Эффект Маха. Пучки Маха (Mach) являются оптическим фе­номеном, представляющим собой чередующиеся темные и свет­лые полосы, появляющиеся по краям анатомических структур с различной радиочувствительностью к рентгеновым лучам. При этом может создаваться иллюзия перелома, однако при тщатель­

ном осмотре легко заметить, что линии продолжаются и выше костных структур. Особенно наложение зубов или наличие возду­ха в голосовой щели может создавать видимость зубчатой линии перелома.

Анатомические варианты нормы. Kim и соавт. [10] описали це­лый ряд вариантов нормы, которые врачи неверно интерпрети­руют как травму. К ним отнесены:

— «нормальное» клиновидная форма тел позвонков;

— «нормальное» смещение кзади линии от остистого отростка к пластинке на уровне С„;

— деформация верхней замыкательной пластинки, обуслов­ленная узлами Шморля;

— небольшое увеличение межпозвоночных пространств;

— ложное смещение атланта, симулирующее перелом Джеф-ферсона.

Артефактные линии. Источником их может быть целый ряд приспособлений, используемых при лечении больных. Наиболее часто у пациентов с травмой позвоночника ими являются предох­ранительные конструкции, такие как ленты, бандажи, мешки с пе­ском, солью, опорные диски, системы для подачи кислорода или внутривенного вливания.

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При первичной оценке состояния позвоночника наряду с се­рией рентгеновских снимков необходимо использовать целый ряд других методов исследования. Ни один из них не является универ­сальным, однако при неотложных состояниях всегда следует учи­тывать их относительную ценность.

Томография

Эта методика позволяет лучше рассмотреть отдельные части анатомических структур с помощью рентгенологических срезов. При обследовании шейного отдела позвоночника преимущество томографии заключается в рентгенологическом отражении обла­стей, зачастую закрытых другими налагающимися структурами. Наиболее часто используют два метода—простую томографию и компьютерную томографию.

Обычная томография имеет ряд таких преимуществ, как низкая стоимость и широкая доступность. Снимки выполняются в верти­кальной ориентации, в венечном или сагиттальном срезе множе­ства сегментов одновременно. Это обследование полезно для оценки области перехода головы в шею, которую очень сложно оценить по серии обычных рентгенограмм. Ее также рекомен­дуют при визуализации зуба, переломов в горизонтальной пло­скости (особенно атланта) и переломов Джефферсона.

К сожалению, при томографическом исследовании часто необ­ходимо изменять положение пациента. К тому же, если горизон­

тальные переломы хорошо видны на вертикальных срезах, пере­ломы в вертикальной плоскости на этих снимках едва заметны.

Компьютерная томография. Компьютерная томография (КТ) утвердилась в качестве томографического метода выбора при травмах. Этот метод также весьма полезен при оценке других па­тологических процессов в области шеи, таких как опухоли, воспа­лительный процесс, инфекция, грыжа межпозвоночного диска.

Доза облучения при КТ ниже, чем при простой томографии, а из снимков, производимых в горизонтальной (аксиальной) пло­скости, можно получить сагиттальные, круговые и косые томо­граммы. Аксиальные снимки незаменимы при оценке состояния тел и задних элементов позвонков. Хорошо просматриваются размеры и конфигурация спинномозгового канала, включая вы­ступающие в него костные отломки, дегенеративные изменения или образования. Более высокая разрешающая способность по сравнению с обычной томографией позволяет проводить оценку околопозвоночных мягких тканей. Хорошо выявляются и другие патологические процессы, поражающие позвоночный канал и вы­зывающие серьезные изменения костей, спинномозговой жидко­сти и жира, включая кальцифицирующиеся менингиомы, липомы, остеобластомы, нейрофибромы, высоко васкуляризированные опухоли мозга, грыжевые выпячивания дисков, эпидуральные ге­матомы и определенные случаи сирингомиелии.

К сожалению, этот метод довольно дорогостоящий и досту­пен не всем лечебным учреждениям. Хотя разрешающая способ­ность метода выше, чем простой томографии, однако даже ее не­достаточно для проведения точной оценки состояния спинномоз­гового канала, тем более, что резкость изображения значительно ухудшается при изменении формата снимков.

Аксиальная проекция близка к оптимальной при оценке пере­ломов в горизонтальной плоскости, подвывихов или смещений позвонков. Отдельные тонкие срезы не дают возможности опре­делить изгибы позвоночника, к тому же естественные изгибы по­звоночника нередко изменяют вид наклоненных участков тел по­звонков, затрудняя интерпретацию снимка. А на крупных срезах часто не видны слабовыраженные переломы.

Миелография

Несмотря на то что простая и компьютерная томография дают улучшенное изображение, особенно спинномозгового кана­ла, по ним трудно определить структуры мягких тканей, которые требуют контрастного вещества для исследования. Миелография с применением иофендилата (на масляной основе) или метриза-мида (водорастворимого препарата) в качестве контрастного вещества является ведущим методом исследования мягкотканных структур спинномозгового канала.

Стандартная миелография. Миелография представляет собой изображение содержимого спинномозгового канала, включая

спинной мозг и нервные корешки, полученное с помощью обзор­ной рентгенографии, выполненной после внутриоболочечного введения контрастного вещества. Метод дает визуализацию од­новременно нескольких уровней, а прицельная рентгенография сводит к минимуму артефакты. Процедура является инвазивным вмешательством. К тому же при полной обструкции и необходи­мости определить ее протяженность следует сделать даже две пункции—выше и ниже поражения. Если видны только контуры объекта исследования, то определить истинные размеры пораже­ния околопозвоночных тканей не удается. С помощью миелогра-фии можно визуализировать характер обструкции спинномозго­вого канала, обусловленной травмой, но при этом придется ме­нять положение пациента для введения ему контрастного ве­щества.

Компьютерная миелография (КМ). Компьютерная томография шейного отдела позвоночника после инъекции метризамида в ка­честве контрастного вещества значительно улучшает возмож­ность оценки содержимого позвоночного столба. Вовлечение спин­ного мозга в процесс лучше видно на поперечных срезах, чем на миелограмме. Небольшое количество метризамида, определяе­мое на компьютерной томографии (КТ), может представляться полной блокадой на обычной миелографии, но на КМ часто ока­зывается неполной, что избавляет от необходимости проведения второй пункции выше повреждения. Более высокая чувствитель­ность КТ позволяет использовать меньшие дозы метризамида. Это особенно важно при обследовании повреждений верхнего от­дела спинного мозга, воздействие на который контрастного ве­щества связано с дополнительным риском возникновения судорог.

Вместе с тем данная процедура является инвазивной, требует введения контрастного средства и подвергает больного ионизи­рующему облучению. К тому же обследование позвоночника в го­ризонтальной проекции необходимо лишь при очень узких пока­заниях.

Тем не менее эта методика крайне необходима при выявлении, определении, локализации и диагностике патологических состоя­ний шейного отдела позвоночника, включая грыжи межпозвоноч­ных дисков, спондилез, сирингомиелию, арахноидит и опухоли. Ее используют и при травмах, но с ограничениями или с учетом противопоказаний в связи с необходимостью менять положение больного.

Ядерно-магнитный резонанс (ЯМР)

ЯМР дает прямое, многоплановое изображение без примене­ния ионизирующего излучения. Хотя метод плохо выделяет кор­ковый слой костей, он часто позволяет обследовать ткани вокруг спинномозгового канала и без контрастного вещества. Таким образом, ЯМР является процедурой выбора при определенных патологических состояниях, включая сирингомиелию, болезнь Киари, воспаление межпозвоночных дисков, множественный

склероз, дегенеративные опухолевые заболевания позвоночника, врожденные пороки развития.

Однако в современной форме метода ЯМР толщина среза до­вольно большая по сравнению с КТ, а сама процедура продолжи­тельнее, что вызывает трудности при обследовании больного в ограниченном пространстве установки ЯМР. Пациенты же, ну­ждающиеся в реанимационной аппаратуре и водителе сердечного ритма, вообще не могут быть обследованы. Таким образом, ис­пользование данной методики при оценке тяжести травмы шейно­го отдела позвоночника весьма ограничено.

Список литературы

1. Lahd W. Н. et al. Efficacy of the post-traumatic cross table lateral view of the cervi­cal spine.—Emerg. Med., 1985, 2:243.

2. More S.E. Emergency evaluation of cervical spine injuries: CT versus radio­graphs.—Ann. Emerg. Med., 1985, 14(I0):973.

3. Streitweiser D. R. et al. Accuracy of standard radiographic views in detecting cervical spine fractures.—Ann. Emerg. Med., 1983, 12(9):538.

4. Jackson N.E. The Achilles' neck and other vulnerable vertebrae.— Emerg. Med., 1977, 9:22.

5. Williams C.F. Essentiality of the lateral cervical spine radiograph.—Ann. Emerg. Med., 1981, I0(4y.l98.

6. White A. A. et al. Biochemical analysis of clinical stability in the cervical spine.— Clin. Orthop., 1975, 109:85.

7. Harris J. H. Radiology of Acute Cervical Spine Trauma. Baltimore, Williams anld Wilkins, 1978.

8. Weir D. C. Roentgenographs signs of cervical injury.— Clin. Orthop., 1975, 109:9.

9. Penning L. Obtaining and interpreting plain films in the cervical injury.— In: The Cervical Spine Research Society/Ed. R. W. Bailey.— The Cervical Spine. Philadelp­hia, J. B. Lippincott, 1983, p. 62.

10. Kim K. S. et al. Pitfalls in plain film diagnosis of the cervical spine injury: Positive in­terpretation.—Surg. Neurol., 1986, 25:381.

Дополнительная литература

Barrow D.L. et al. Clinical indications for computer-assisted iyelography.—

Neurosurgery, 1983, 12(1):47. Brant-Zawadzki M. et al. CT in the evaluation of spine trauma.— AJR, 1981, 136(2):369. Cacayorin E.D., Kieffer S.A. Applications and limitations of computed tomography of

the spine.—Radiol. Clin. North Am., 1982, 20(1): 185. Clark W.M. et al. Twelve significant signs of cervical spine trauma.— Skeletal Radiol.,

1979, 3:201.

Post M. J. D. et al. The value of computed tomography in spinal trauma.— Spine, 1982, 7(5):417.

Maravilla K. R. et al. The influence of thin section tomography of the treatment of cervi­cal spine injuries.— Radiology, 1978, 127(4): 131.

McAfee P. C. et al. Comparison of nuclear magnetic resonance imaging and computed tomography in the diagnosis of upper cervical spinal cord compression.— Spine, 1986, 11(4):295.

Paushter D. N. et al. Magnetic resonance imaging of the spine: Applications and limita­tions.—Radiol. Clin. North Am., 1985, 23(3):551.

Roub L. W:, Drayer B. P. Spinal computer tomography: Limitations and applications. AJR, 1979, 133:267.

Schaffer M. A., Doris P. E. Limitation of the cross-table lateral view in detecting cervical spine injuries. A retrospective analysis.—Ann. Emerg. Med., 1981, 10(IO):508.

Stratemeier P. H. Evalution of the lumbar spine: A comparison between computed to­mography and myelography.—Radiol. Clin. North Am., 1983, 21(2):221.

Wang A. et al. Spinal cord or nerve root compression in patients with malignant disease: CT evaluation.—J. Computer Assist. Tomogr., 1984, 8(3):420.

Глава 10 ПЕРЕЛОМЫ, ВЫВИХИ, ПОДВЫВИХИ

Для адекватной оценки травмы шейного отдела позвоночника необходимо, чтобы врач неотложной помощи имел упорядочен­ное и полное представление о травмах позвоночника. Как и врач, оказывающий первую помощь или ставящий первичный диагноз, он должен конкретно знать специфические особенности по­вреждения шейного отдела позвоночника, включая ме­ханизм травмы, приложение сил, возможные виды риска, сопут­ствующие повреждения и первичное лечение.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Как с теоретической, так и с клинической точек зрения авторы считают наиболее приемлемой для кабинета неотложной помощи терминологическую классификацию механизма травмы. Лабора­торные эксперименты с чрезмерным сгибанием и разгибанием, давлением сверху, наклонами вбок и поворотами головы вос­производят специфические повреждения в зависимости от прило­женных сил. Жертвы несчастных случаев получают сходные трав­мы, хотя часто сочетание вышеперечисленных видов механизма травмы создает комплекс повреждений. На основании анамнеза, клинических проявлений и данных рентгенологических исследова­ний врач неотложной помощи может логически представить воз­можный механизм травмы.

Патофизиология повреждения позвоночника довольно проста. Силы, приложенные к позвоночнику, аналогичны таковым, воз­действующим на дерево, ломаемое ветром. При сильном шторме ствол наклоняется в направлении прилагаемой ураганом силы. Сторона дерева, обращенная к ветру, будет растягиваться до по­тенциальной точки ломания. Противоположная же сторона будет сдавливаться и сгибаться. Так же и в шейном отделе позвоночни­ка— конструкции из костей и связок—сторона приложения силы будет растягиваться, а противоположная—сдавливаться.

Более подробно рад авторов описывают позвоночник как кон­струкцию из двух столбов [1,2]. Передний включает в себя пере­днюю продольную связку, тела позвонков, межпозвоночные ди­ски и заднюю продольную связку. Задний состоит из всех костей и связок, расположенных кзади, исключая заднюю продольную связку. Сила, действующая сзади, вызовет чрезмерное сгибание. Элементы заднего столба, непосредственно принимающие уси­лие, будут растягиваться и отводиться в сторону, результатом че­го может явиться повреждение меж- и надостистых связок, сустав­ных капсул и желтых связок, при этом костные элементы остают­ся обычно интактными. В то же время элементы переднего стол­ба будут сжиматься, сдавливая тела позвонков и диски, не затра­гивая связки. Патофизиологически легко экстраполировать силы ^с других направлений, вызывающие сходный эффект, например

чрезмерное разгибание, сдавление по вертикали, наклоны вбок и повороты головой.

Объем причиненных повреждений будет зависеть от прило­женного усилия. Легкий бриз наклонит дерево, не причинив ему вреда, тогда как штормовой ветер сорвет кору или сломает ствол. Так же и силы, прилагаемые к позвоночнику, могут иногда только растянуть поверхрасположенные связки, разорвать наружные и внутренние связки, а при значительном компрессионном уси­лии—разрушить кости и диски с противоположной стороны. Следовательно, чем больше сила, тем значительнее повреждение.

Несмотря на то что предложено несколько классификаций, наиболее полной и полезной для врача неотложной помощи авто­ры считают представленную Harris и соавт. [3]. Ниже дана прин­ципиальная схема основных сил или их направлений и вызывае­мых этими силами видов повреждений по группам.

Травма шейного отдела позвоночника: механизм повреждений Сгибание

Передний подвывих (растяжение от чрезмерного сгибания) Двусторонний подвывих

Простой клиновидный (компрессионный) перелом

Сгибательный отрывной перелом Сгибание-ротация

Односторонний подвывих Разгибание-ротация

Перелом суставного отростка Сдавление сверху

Многооскольчатый перелом атланта Джефферсона

Оскольчатый (раскалывание, рассеивание, осевая нагрузка) перелом Чрезмерное разгибание

Подвывих вследствие чрезмерного разгибания

Отрывной перелом дуги атланта

Разгибательный отрывной оскольчатый перелом осевого позвонка

Перелом задней дуги атланта

Перелом замыкательной пластинки

Травматический спондилолистез (перелом плеча)

Переломовывих вследствие чрезмерного разгибания Наклоны вбок

Перелом крючковидного отростка Прочие, или травма с невыясненным механизмом повреждения

Повреждение атлантозатылочного сочленения

Переломы зуба

Чрезмерное сгибание вызывается усиленным наклоном головы вперед. Это движение обычно прекращается, когда подбородок упирается в грудь. В результате к наиболее задним элементам по­звоночника прилагается растягивающее усилие, а к передним-сжимающее. В зависимости от нагрузки будет иметь место повре­ждение связок или даже костей, включая компрессионные и от­рывные переломы или их комбинации (рис. 83).

Сгибание с одновременной ротацией обычно включает в себя преобладающую сгибательную силу при слегка поворачиваю­щейся в сторону голове, иногда поворот—следствие эксцентрич­ного векторного усилия. Основное повреждение, вызываемое ком­бинацией этих сил,— односторонний подвывих позвонка (рис. 84).

При одновременном разгибании и ротации основной силой является разгибательная с уже повернутой или поворачиваю­щейся вследствие эксцентрично направленной силы головой, что приводит к перелому суставного отростка (рис. 85).

Нагрузка по оси—это сила, прилагаемая к темени при находя­щемся в нейтральном положении шейном отделе позвоночника, который не согнут, не разогнут и не повернут. Через череп силы передаются на позвоночный столб, реализуясь оскольчатыми переломами. У атланта возникает перелом Джефферсона, у ниже­лежащих позвонков —разрушение тел (рис. 86).

Чрезмерное разгибание вызывается силой, приложенной ко лбу или лицу, отбрасывающей голову назад. В отличие от чрез­мерного сгибания, где движение ограничено подбородком, упи­рающимся в грудь, в данном случае голова может поворачива­ться на значительно большее расстояние, результатом чего являет­ся увеличение нагрузки на шейный отдел позвоночника. Так же как и при чрезмерном сгибании, последствиями будут поврежде-

ния связок, переломы позвонков или их сочетанное повреждение (рис. 87).

Голову наклоняют в сторону силы, приложенные сбоку. В ка­честве основного вектора они встречаются редко, а возникают обычно в совокупности с другими превалирующими усилиями.

Нарушения атлантозатылочного и атлантоосевого сочленений и переломы зубовидного отростка—это результат действия сил, механизм действия которых недостаточно ясен. Растяжение—это сила, приложенная к шейному отделу позвоночника, однако не всегда вызывающая специфические типы травм, которые вос­производятся экспериментально.

СТАБИЛЬНОСТЬ ПОЗВОНОЧНИКА

Кости и связки, формирующие позвоночный канал, обеспечи­вают подвижность шеи, одновременно защищая спинной мозг от травмы. В том случае, когда определенная часть этой костно-связочной структуры повреждается травмой, разрушается и за­щитный механизм. Неврологические расстройства могут возни­кнуть в момент получения травмы либо позже в результате пато­логической подвижности, появляющейся при нарушении структур и связок позвоночника. Клинической нестабильностью считают развивающиеся под действием физических нагрузок состояние по­звоночника, в котором он утрачивает способность поддерживать между позвонками взаимосвязи, защищающие от повреждений или раздражений спинной мозг или нервные корешки, а также не позволяющие развиться деформации с резкой болью [2].

Оценка стабильности позвоночника особенно важна для врача неотложной помощи, занятого ранним лечением. Он должен хо­рошо знать виды травмы, вызывающие дополнительные невроло­гические нарушения, а также виды повреждений и состояний по­звоночника, сопровождающихся нестабильностью. Шейный от­дел позвоночника следует представлять себе состоящим из двух частей—верхней и нижней.

Верхняя часть шейного отдела позвоночника

Возникновение нестабильности верхней части позвоночника следует оценивать в зависимости от специфичности повреждения. Переломы кольца атланта С, могут быть как стабильными, так и нестабильными, что определяется целостностью поперечных и крыловидных связок (рис. 88). Врач неотложной помощи может сделать заключение на основании серии рентгенограмм, выпол­ненных в проекции через открытый рот. Простые переломы С, проявляются минимальным латеральным смещением латераль­ных масс атланта. Смещение последних в пределах 5—7 мм от С и указывает на целостность поперечных связок (рис. 89, верх) [4]. Расстояние 7 мм и больше свидетельствует о разрыве последних (рис. 89, низ) [5,6]. Такую травму считают нестабильной, так как

зуб при этом может сдавливать спинной мозг и вызывать невро­логические расстройства.

Аналогично нестабильными будут переломы зуба у его ос­нования или через тело С„ [4,7].

Однако переломы не являются непременным условием неста­бильности на уровне Cj и С„. Атлантоаксиальная нестабиль­ность может развиться только при разрыве поперечной связки. По­следний диагноз ставится врачом на основании рентгенограммы в боковой проекции. В норме расстояние между зубом и верхней дугой атланта находится в пределах 3 мм (рис. 90). Его увеличение до 5 мм предполагает разрыв поперечной связки [6,8]. Промежу­ток более 5 мм определенно свидетельствует о повреждении попе­речной и крыловидной связок. Подозрение на травму на этом уровне является противопоказанием к выполнению рентгеногра­фии со сгибанием-разгибанием шеи, так как эти движения и лежат в основе механизма неврологических повреждений.

осевого позвонка. I________________________________________________

Аксиома: подозрение на разрыв поперечных связок является противопоказанием к выполнению рентгенографии в проекциях со сгибанием-разгибанием шеи. У больных с расстоянием более чем 3—5 мм между зубом и пере­дней дугой атланта следует подозревать разрыв поперечной связки до тех пор, пока этот диагноз не будет исключен.

У больных с далеко зашедшим ревматоидным артритом рас­стояние между зубом и атлантом в норме составляет 3 мм и бо­лее, поэтому трудно четко определить, что же считать нестабиль­ностью позвоночника у этих больных. В данном случае весьма противоречиво решение и о хирургическом вмешательстве. Таких пациентов рекомендуется срочно направлять к узкому специали­сту.