ПОДХОД К ПАЦИЕНТУ С ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА 9 страница

Т, Ротация кисти Глубокий сгибатель пальцев, мышцы кисти

внутрь (за исключением короткого разгибателя бо-

льшого пальца), короткий сгибатель боль­шого пальца, мышца, противопоставляю­щая большой палец кисти

Примечание. Перечисленные мышцы могут иметь также дополнительную ин­нервацию; приведены лишь основные нервные корешки.

C_v

Исследование двигательной функции. С _v иннервирует в основ­ном дельтовидные и двуглавные мышцы. Обследование заклю­чается в отведении плеча на 90° против давления, оказываемого врачом по направлению книзу (рис. 68). Двуглавая мышца снаб­жается как С _v, так и С _VI, поэтому данный тест не является исчер­пывающим. Иннервацию можно проверить, удерживая сгибание руки в локтевом суставе.

Рис. 65. Методика ис­следования двигатель­ной функции спинно­мозговых корешков С, и С„.

Исследование чувствительности. C_v иннервирует боковые по­верхности рук с помощью подмышечного нерва.

Исследование рефлексов. При оценке С _v может быть использо­ван рефлекс с двуглавой мышцей, однако данный тест не являет­ся исчерпывающим, так как двуглавая мышца иннервируется также С _VI. Для этого необходима перкуссия в месте нижнего при­крепления двуглавой мышцы.

Исследование двигательной функции. Двигательную функцию С _VI точно определить нельзя (рис. 69). Необходимо провести об­следование как двуглавой мышцы (иннервируется также С _v), так и запястья (иннервируется также C_VII). Разгибание запястья осу­ществляется длинным и коротким лучевыми и локтевыми разги­бателями запястья. Исследование двуглавой мышцы (C_v и C_VI) заключается в сгибании руки в локтевом суставе при сопротивле­нии обследующего, а исследование запястья (С _VI и С _V1I)—в разги­бании последнего с сопротивлением при удерживаемом локте.

Исследование чувствительности. C_VI через кожно-мышечный

J0—985

нерв иннервирует боковые поверхности предплечий, большой и указательный пальцы, а также половину среднего пальца.

Исследование рефлексов. При исследовании функции C_Vi используют плечелучевой рефлекс. Для его воспроизведения необ­ходима перкуссия в месте прикрепления сухожилия плечелучевой мышцы.

С vi!

Исследование двигательной функции. Хотя данный корешок иннервирует многие мышцы, исследование его двигательного компонента заключается в разгибании локтевого сустава и сгиба­нии запястья, осуществляемых трехглавой мышцей, лучевым раз­гибателем запястья (срединный нерв) и локтевым разгибателем запястья (локтевой нерв). Трехглавая мышца обследуется разги­банием предплечья с сопротивлением. Можно также провести ис­следование с нагрузкой сгибателей запястья и разгибателей паль­цев (рис. 70).

Исследование чувствительности. Для исследования C_VII проверяется чувствительность среднего пальца, однако часто ин­нервация этого уровня осуществляется C_VIII или C_VI.

Исследование рефлексов трехглавой мышцы заключается в перкуссии в месте ее прикрепления выше локтя.

С Yin

Исследование двигательной функции. Данный нерв иннерви­рует множество мышц, и его оценка проводится путем исследова­ния межкостных мышц, сгибателей пальцев, разгибания большо­го пальца и отклонения локтя (рис. 71). Тестирование заключается в сведении и разведении пальцев, сжимании их в кулак, разгиба­нии большого пальца с сопротивлением и повороте кисти внутрь.

Исследование чувствительности. С_уш обеспечивает чувствите­льность внутренней поверхности предплечья, а также безымянно­го пальца и мизинца.

Исследование рефлексов C_Vm не проводится.

Т,

Исследование двигательной функции. Т, может быть детально обследован с помощью мышц кисти, сгибания и разгибания паль­цев с сопротивлением (рис. 72).

Исследование чувствительности. Т] обследуется по кожному нерву плеча, который обеспечивает чувствительность медиальной поверхности верхней половины предплечья.

Исследование рефлексов. Специфичных тестов на рефлексы Т _х нет.

БОЛЬШИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ НЕРВЫ

В табл. 8 описана методика' исследования больших перифери­ческих нервов.

Лучевой нерв

Исследование двигательной функции. Состояние лучевого не­рва можно оценить по разгибанию запястья или большого пальца с сопротивлением.

Нерв

Исследование двигательной функции

Исследование чувствительности

Лучевой

Локтевой Срединный

Подмышеч­ный

Кожно-мышечный

Разгибание запя­стья

Разгибание боль­шого пальца Отведение мизинца

Покалывание боль­шого пальца

Противопоста вление большого пальца

Отведение большо­го пальца

Дельтовидная мышца

Двуглавая мышца

Тыльная поверхность области между боль­шим и указательным пальцами кисти

Локтевая поверхность дистального отдела мизинца

Лучевая поверхность дистального отдела ука­зательного пальца

Латеральный отдел плеча, поверхность дель­товидной мышцы Латеральный отдел предплечья

Исследование чувствительности. Наиболее специфичной обла­стью исследования лучевого нерва является дорсальная часть перепонки между большим и указательным пальцами.

Локтевой нерв

Исследование двигательной функции. Локтевой нерв можно оценить по отведению мизинца.

Исследование чувствительности. Необходимо исследовать чув­ствительность дорсальной части мизинца.

Срединный нерв

Исследование двигательной функции. Срединный нерв может быть оценен противопоставлением большого пальца и мизинца, а также отведением большого пальца.

Исследование чувствительности. Срединным нервом обеспечи­вается чувствительность латеральной поверхности дистального отдела указательного пальца.

Подмышечный нерв

Исследование двигательной функции. Подмышечный нерв ин­нервирует в основном дельтовидную мышцу. Ее можно обследо­вать, попросив больного отвести руки в стороны на 90° и прило­жить к ним усилие, направленное вниз.

Исследование чувствительности. Обследуют чувствительность над дельтовидной мышцей.

Мышечно-кожный нерв

Исследование двигательной функции. Мышечно-кожный нерв иннервирует в основном только двуглавые мышцы, поэтому его можно обследовать сгибанием руки в локте с сопротивле­нием.

Исследование чувствительности. Обследование мышечно-кожного нерва заключается в определении чувствительности ла­теральной части предплечья.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ниже следует описание специальных манипуляций, используе­мых при оценке специальных специфических аспектов патологии шеи.

Компрессионный тест. Этот тест осуществляется надавлива­нием на голову сидящего больного. Применяется для выявления сужений позвоночных отверстий или сдавливания суставных по­верхностей, что немедленно проявляется болью или другими симптомами неврогенного происхождения (рис. 73).

Тест на растяжение. Этот тест выполняется в положении боль­ного лежа или сидя. Обхватив больного за подбородок и затылок, обследующий слегка поднимает его голову и растягивает шейный отдел позвоночника. Эта манипуляция несколько увеличивает по­звоночное отверстие, тем самым уменьшая боль, вызываемую сдавлением нервных корешков (рис. 74).

Тест с сужением позвоночного отверстия. Голова сидящего бо­льного с усилием наклоняется вбок. Сужение позвоночного отвер­стия увеличивается, что ведет к сдавлению нервного корешка и появлению боли или к нарушению чувствительности.

Рис. 74. Тест с растя­жением.

Тест с надавливанием на плечо. Обследущий надавливает на одно плечо больного, одновременно оттягивая его голову в про­тивоположную сторону. Усиление боли или изменение чувстви­тельности указывает на сдавление нервного корешка (рис. 75).

Тест на недостаточность позвоночной артерии. Проводится в положении больного лежа на спине. Обследующий одной рукой давит на плечо больного в каудальном направлении, другой ру­кой поворачивает голову больного в противоположную сторону. Положительный симптом выявляет сдавление нерва или недоста­точность позвоночной артерии, что проявляется головокруже­нием и нистагмом (рис. 76).

Тест на выявление перемежающейся боли. Больной поднимает обе руки, отводит и поворачивает их кнаружи. Затем быстро сжи­мает и разжимает кулаки. Вследствие уменьшения кровоснабже­ния через несколько секунд боль появляется. Здоровый человек способен выполнять это упражнение в течение минуты.

Реберно-ключичная проба. Сидящий пациент отводит плечи вниз и назад. Появление при этом шума, выслушиваемого под ключицей, или ослабление пульса на лучевой артерии считается положительным симптомом.

Проба с чрезмерным отведением руки. Чрезмерное отведение руки ослабляет пульс на ее периферии. Это обычно обозначает как синдром чрезмерного отведения—разновидность синдрома верхней апертуры грудной клетки.

Проба Адсона. Больному предлагают повернуть голову в ту сторону, на которой проявляются симптомы, и глубоко дышать, максимально вытянув шею. Ослабление или исчезновение пульса на лучевой артерии является результатом сдавления лестничных мышц. Этот тест специфичен для синдрома передней лестничной мышцы.

Проба Вальсальвы. Больной делает глубокий вдох, задержи­вает дыхание и натуживается. При положительной пробе увеличи­вается внутриоболочечное давление, проявляющееся болью на уровне сдавления нервного корешка.

Симптом дисфагии. Хотя затрудненное или болезненное глота­ние чаще является следствием поражения пищевода, оно также Может свидетельствовать о нарушениях в шейном отделе позво­ночника, обусловленных остеофитами, значительным разраста­нием мягких тканей, гематомой, инфекцией, опухолью или кост­ным выступом значительных размеров.

Симптом Лермитта. Больной сидит на смотровом столе со све­шенными ногами. Пассивные наклон головы вперед и одновремен­ное сгибание в тазобедренных суставах могут вызвать резкую боль вдоль позвоночника, обусловленную раздражением твердой мозговой оболочки.

Список литературы

1. Bland J.H. Clinical methods.— In: Disorders of the Cervical Spine. Philadelphia, W.B. Saunders, 1987, p. 79.

2. Cyriax J. Diagnosis of soft tissue lesions. Textbook of Orthopedic Medicine, Baillier-tindal, 1982.

8. Magee D.J. Orthopedic Physical Assessment. Philadelphia, W. B. Saunders, 1987, p.

L 21.

Дополнительная литература

Bland J.H. Disorders of the cervical spine. Philadelphia, W.B. Saunders, 1987. jHohl M. Normal motions in the upper portion of the cervical spine.—J. Bone Joint

! Surg., 1964, 46A:I777. mioppenfeld S. Physical Examination of the Spine and Extremities. New York, Appleton-

Century-Crofts, 1976. wudge R.D. et al. Clinical Diagnosis—A Physiological Approach. Boston, Little, Brown, 1982.

fliagee D.J. Orthopedic Physical Assessment. Philadelphia, W.B. Saunders, 1987. BfcQueen J. D., Kahn M. I. Evaluation of patients with cervical spine lesions.— In: The

Cervical Spine Philadelphia/Eds. R.W. Bailey. J.B. Lippincott. 1983. WiIcRae R. Clinical Orthopedic Examination. Edinburgh, Chur-Chill Livingstone, 1976.

Глава 9

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ВВЕДЕНИЕ

Хотя ренттеноанатомия шейного отдела позвоночника крайне вложна, врач неотложной помощи имеет в своем арсенале целый ряд диагностических методик визуализации, на которые он может Ьоложиться при уточнении диагноза. Целью этой главы является обсуждение рентгенологического подхода к патологии шейного

отдела позвоночника, а так как острая травма шеи является про­блемой, с которой часто сталкивается врач неотложной помощи, основная тема обсуждения — остро травмированные больные.

ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ

Основным рентгенологическим методом является выполнение серии снимков шейного отдела позвоночника. Для исключения последствий ошибочной диагностики авторы рекомендуют рас­ширенные показания к рентгенографии и высокую степень насто­роженности на возможность травмы. Серию снимков шейного от­дела назначают всем больным с локализованной болью, нали­чием деформации, крепитации или отека в этой области, с нару­шением психического статуса, неврологическими расстройствами, травмой головы, множественной травмой или пациентам с трав­мой, вследствие которой может быть поврежден шейный отдел позвоночника.

При множественной травме получение качественных рентгено­грамм зачастую затруднительно. Тем не менее важность высоко­го качества рентгеновских снимков трудно переоценить. Поэтому у врача неотложной помощи не должно возникать сомнений в на­значении повторных исследований. Принятие во внимание арте­факта, вызванного движением больного, наложения на снимке плеч, стабилизирующих устройств, одежды или украшений позво­ляет дать точную интерпретацию снимка. Хорошие рентгено­граммы можно получить и с помощью портативной рентгенов­ской установки.

Большинство авторов считают, что исчерпывающую инфор­мацию может дать рентгенография в латеропозиции переднезад-ней и косой проекциях, а также снимки с открытым ртом. Допол­нительно рекомендуется рентгенография в строго вертикальной проекции, в положениях пловца, сгибания и разгибания.

Рентгенография в латеропозиции

При выполнении серии снимков шейного отдела позвоночника первой проводится рентгенография в латеропозиции (ЛП), кото­рая предшествует также всем остальным снимкам при множе­ственной травме. Хотя данная проекция представляет собой зна­чительную информационную ценность, ряд исследований пока­зал, что даже в оптимальных условиях она отражает повреждение шейного отдела позвоночника лишь на 70—79% [1—3]. А для того чтобы врач имел полную ясность о состоянии шейного отдела па­циента, необходимо сделать дополнительные снимки, особенно в проекции с открытым ртом и в переднезадней.

В случае острой травмы рекомендуется выполнить первый предварительный снимок в ЛП без подтягивания головы даже тогда, когда нет признаков повреждения атлантоокципитального или атлантоаксиального сочленения, так как даже минимальное

растяжение в этом случае может привести к неврологическим рас­стройствам.

Тем не менее ЛП считается адекватной только тогда, когда просматриваются все семь шейных позвонков. А для этого обыч­но требуется вытяжение больного по оси в горизонтальной пло­скости, осуществляемое двумя лицами. Первый из них фиксирует голову обследуемого, а второй у ножного конца стола опускает плечи пострадавшего, одновременно осуществляя тракцию за обе его руки, обхватив их в запястьях (рис. 77).

Крайне важна точная интерпретация снимков в ЛП. Избежать ошибок поможет алгоритм чтения снимков. Необходимо подроб­ное знание анатомии шейного отдела (см. главу 7). Врач неотло­жной помощи должен внимательно изучить все анатомические структуры, видимые на снимке. Мнемоническое правило ABCS *, предложенное Jackson [4] и дополненное позже Williams и соавт.

Рис. 78. Расположение ориентирных линий. Четыре лордозные по­логие кривые на рент­генограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции. Williams CF et al: Es­sentiality of the lateral cervical spine radio­graph, Ann Emerg Med 10 (4), 201, April 1981.

[5], представляет собой прекрасный алгоритм для оценки рентге­нограмм шейного отдела позвоночника не только в ЛП, но и во всех других проекциях.

Проведение кривых на рентгенограмме и их оценка (А). Шейный отдел позвоночника состоит из 7 неодинаковой формы позвонков. На боковой рентгенограмме они расположены в виде столба, образуя четыре плавные кривые, как это показано на рис. 78. Эти кривые представлены следующими структурами: 1) передней по­верхностью тел позвонков; 2) передней стенкой спинномозгового канала; 3) задней стенкой спинномозгового канала и 4) верхушка­ми остистых отростков. Первые две кривые соответствуют на­правлениям передней и задней продольных связок. Эти линии должны быть в основном параллельными. Нормальным счита­ется отклонение линии от основного курса менее чем на 2,7 мм. Расстояние 3,5 мм и более является отклонением от нормы и предполагает разрыв одной или обеих связок (рис. 79) [6]. Ана­

логично угол между шейными позвонками больше 11° свидетель­ствует о разрыве связок или по крайней мере их растяжении, что проявляется отчетливым прерыванием плавных линий (рис. 80) [б].

Линия, образованная верхушками остистых отростков,— наиболее неправильная из четырех, так как С,, и С _vu выступают значительнее, чем отростки остальных позвонков.

Для точной оценки расположения анатомических структур по

Рис. 81. Благодаря полному повороту тел позвонков суперпозиция параллельных линий суставных поверхностей исключается. Harris JH: The Radiology of Acute Cer­vical Spine Trauma, 2nd ed. Baltimore, Williams Wilkins, 1987, pp 32—33.

линии необходимо, чтобы проекция была строго боковой. Это легко определить при исследовании третьей линии, проходящей по задней стенке спинномозгового канала. В действительности она представляет собой две линии, образованные наложением су­ставных масс. Если тело пострадавшего окажется слегка повер­нутым, суставные массы сформируют две параллельные линии (рис. 81, слева). В случае, когда повернута только голова, сус­тавные массы вновь не будут наложены и на рентгенограмме появятся две линии, формирующие конус (рис. 81, справа) [7]. В обоих случаях следует повторить рентгенографию.

Вторая и третья кривые очерчивают контуры спинномозгово­го канала. В шейном отделе диаметр спинного мозга варьирует в пределах от 10 до 13 мм. Канал начинается более широкой ча­стью сверху и к уровню С у суживается в виде воронки. Уменьше­ние диаметра в переднезаднем направлении до менее 10—13 мм в любом месте канала настоятельно указывает на повреждение спинного мозга.

Нормальное расположение всех четырех кривых подчеркивает плавный лордоз. Выпрямление и некоторое изменение этого изги­ба необязательно является патологическим. Около 20% здоровых

людей имеют прямой шейный отдел позвоночника. Weir [8] об­наружил, что простое опускание подбородка приблизительно на 2,5 см увеличивает количество прямых позвоночников до 70%. Тем более при наличии травмы, когда может развиться значите­льный мышечный спазм или когда больной находится в положе­нии лежа, исчезновение шейного лордоза позвоночника не имеет большого значения. Однако при травмах от чрезмерного разгиба-яия этот признак является патологическим. Отклонением от нор­мы также считают образование угла в любой точке позвоночника.

Оценка контуров костей (В)

В то время как оценка расположения линий ABC в целом пред­ставляет собой осмотр плавных длинных кривых, оценка конту­ров расположения костей требует подробнейшей детализации. Все 7 шейных позвонков должны быть тщательно обследованы. Вновь рекомендуется последовательный осмотр в переднезаднем направлении. Тела позвонков С_ш—С_ш обычно представляют собой правильные прямоугольники. Дегенеративные изменения этих образований проявляются кальцификацией остеофитов или передней и задней связок. Уменьшение высоты тела позвонка бо­лее чем на 3 мм может быть связано с компрессионным перело­мом.

Возможны несколько вариантов переломов позвонков. Небо­льшие треугольные отломки позвонка спереди могут быть резу­льтатом отрывного перелома, обусловленного разрывом пере­дней продольной связки при травме от чрезмерного разгибания. Отрыв более крупных фрагментов передненижней части тела по­звонка обусловлен переломом в результате травмы от чрезмерно­го сгибания и проявляется обычно образованием выраженного кифоза на уровне повреждения. Фрагментация тела позвонка ха­рактерна для «взрывного» (многооскольчатого) перелома, являю­щегося вторичным по отношению к вертикальному сдавлению. Такое повреждение особенно опасно, так как часто сопровожда­ется смещением осколков кзади, в спинномозговой канал.

На рентгенограмме латеральные массы, обеспечивающие бо­ковую поддержку спинного мозга, накладываются друг на друга. Они образованы ножками, пластинками, суставными поверхно­стями и поперечными отростками. Этот отдел позвоночника наи­более сложен для исследования из-за наложения теней друг на друга. Переломы и смещения могут быть едва заметны, однако они всегда сопровождаются нарушением расположения линий. 'Изображения латеральных масс должны иметь наклон книзу, спе­реди назад и накладываться на последующие подобно доскам, по­крывающим крышу. Расстояние между латеральными массами Должно быть примерно одинаковым. Его увеличение или несоот­ветствующее расположение линий является отклонением от нор­мы и указывает на одностороннее или двустороннее смещение су­ставных поверхностей, что случается вследствие травм от чрез­

мерного сгибания с одновременной ротацией. Переломы ножек и пластинок обычно имеют вертикальное направление, однако в случае чрезмерного разгибания со смещением могут быть про­сто разрушительными.

Наиболее задними образованиями позвонков являются ости­стые отростки. Их относительно легко обследовать благодаря от­сутствию накладывающихся структур. Чаще всего их переломы возникают в результате разрыва надостистой или межостистой связок в области C_v,„ C_VJ и Т, в порядке убывания.

Из-за наложения теней наиболее сложна оценка шейно-головного сочленения, затылка, С, и С „, особенно их передних от­делов. Легче удается увидеть вертикальные переломы или разры­вы ножек или остистых отростков на этом уровне. Ключевым мо­ментом в оценке данного участка у взрослых является взаимоот­ношение между передней дугой С, и зубом. Расстояние между эти­ми структурами должно быть менее 3 мм. Величина 3—5 мм сви­детельствует о разрыве поперечной связки.

Увидеть переломы зуба в этой проекции представляется труд­ным. Могут быть обнаружены переломы I типа верхней части зу­бовидного отростка, однако в целом зуб лучше оценивать на снимке с открытым ртом. Подобное обсуждение переломов зубо­видного отростка см. главу 10.

Оценка контуров хрящей (С)

Оценка хрящей в ЛП в основном касается межпозвоночных дисков. У здоровых лиц межпозвоночные пространства одно­образны, более узки в верхней трети шейного отдела и расширяют­ся каудально. Обнаружить разрыв диска в шейном отделе часто бывает очень трудно. В случае травмы от чрезмерного сгибания диск обычно выпадает кзади—симптом распорки. Расширение же передней части часто наблюдается при компрессионных пере­ломах позвонков. В общем обнаружить повреждения дисков до­вольно трудно, поэтому окончательный диагноз зависит от даль­нейших рентгенографических исследований, включая дискогра­фию, миелографию и компьютерно-томографическое сканирова­ние.

Оценка контуров мягких тканей (S)

Повреждение мягких тканей иногда бывает едва различимым, в некоторых случаях—единственным признаком серьезной трав­мы. Обследующий должен обратить внимание на заглоточное и ретротрахеальное пространства, а также на область мягких тка­ней, отграниченную дыхательными путями спереди и позвоночни­ком сзади. Причиной расширения этого пространства может быть кровоизлияние, абсцесс, инфекционный процесс, опухоль, инород­ное тело или наличие воздуха. В случае травмы следует предпола­гать, что расширение мягких тканей обусловлено кровотечением

Уровень

Сгибание, мм

Среднее положение, мм

Разгибание, мм

5,6 (2—11)

4.1 (2—6)

4.2 (3—7) 5,8 (4—7)

17,1 (11—22) 16,3 (12 20) 14,7 (9—20)

4,6 (1—10) 3,2 (1—5) 3,4 (2—7) 5,1 (2—7) 14,9 (8 20) 15,1 (11—20) 13,9 (9—20)

3,6 (1—8) 3,8 (2—6) 4,1 (3—6) 6,1 (4—8) 15,2 (10—20) 13,9 (7—19) 11,9 (7—21)

Рис. 82. Пределы нор­мальных значений ши­рины предпозвоночно-го пространства.

ляются верхние и нижние замыкательные пластинки тел позвон­ков, крючковидные отростки, унковертебральные суставы (суста­вы Лушки) и боковые кортикальные края. Вследствие наложения латеральных масс на рентгенограмме увидеть пространства ме­жду суставными поверхностями не удается. Эти наложения в ПЗ проекции представляют собой длинную плавную волнистую по­лосу затемнения. Травматический наклон суставных отростков является патологическим признаком и обусловлен образованием сколиотического угла вследствие одностороннего компрессионно­го перелома или блокировки суставных поверхностей.

Остистые отростки представлены в виде вертикального ряда, расположенного по средней линии с приблизительно равными

промежутками. Увеличение нормального расстояния между 2 от­ростками примерно в 1,5 раза считается патологическим и может быть связано с растяжением от чрезмерного сгибания или блоки­рования суставных поверхностей.

Рентгенография через открытый рот

Снимок через рот важен для передней (переднезадней) проек­ции верхней части шейного отдела позвоночника. В этом положе­нии нижняя челюсть не накладывается на С j и С „ и они становя­тся видимыми.

Следует обратить внимание на 5 ключевых моментов и вновь интерпретировать снимок по системе ABCS.

Расположение кривых на рентгенограмме (А). Атлант должен располагаться над осевым позвонком с зубом, равноудаленным от латеральных масс атланта. Боковые края поверхностей атлан-тоосевых суставов должны быть ровными и симметричными, без выпячиваний.

Оценка контуров костей (В). С целью исключения перелома следует внимательно осмотреть оба позвонка и особенно зубо­видный отросток, который может быть сломан в верхнем отделе у основания, где он сращен с телом второго позвонка, и внизу че­рез тело последнего.

Остистый отросток осевого позвонка раздвоен и распола­гается по средней линии.

Оценка контуров хрящей (С). Латеральные атлантоосевые су­ставы параллельны и хорошо просматриваются.

Рентгенография в косой проекции

Косая проекция приобретает особую важность при необходи­мости осмотреть межпозвоночные отверстия, крючковидные от­ростки тел позвонков, дугоотростчатые суставы и замыкательные пластинки. Для большей информативности рентгенограммы не­обходимо, чтобы исследуемый повернул голову на 45° вдоль про­дольной оси. Лучшая видимость суставных отростков иногда до­стигается меньшим поворотом—всего на 15°. В случаях, когда больной не может двигать шеей ввиду ее иммобилизации или вы­тяжения шейного отдела позвоночника, может потребоваться портативный рентгеновский аппарат с С-образной дугой.

На снимке хорошо видно нормальное взаимоотношение су­ставных поверхностей. Верхняя располагается кверху и кзади по отношению к нижней. Линии, проведенные через оси пластинок, образуют конфигурацию, напоминающую кровельное покрытие. Перекрывание суставных поверхностей является отклонением от нормы.

Снимки в косой проекции следует делать с обеих сторон, так как из-за наложения тел позвонков суставные поверхности проти­воположной стороны оказываются невидимыми.

Рентгенография в строго вертикальной проекции

Эта проекция обеспечивает прямую визуализацию латераль­ных масс, поэтому ее обычно используют при подозрении на на­личие перелома в этой области. Голову пациента, лежащего на спине, поворачивают в сторону, чтобы исключить наложение ни­жней челюсти. Источник излучения устанавливается под углом 35° со смещением центрального пучка на 2 см от средней линии в сторону, противоположную повороту головы. Непременным условием является интактность верхних шейных сегментов спин­ного мозга, чтобы можно было повернуть голову больного.