Фиксированный поясничный кифоз и сглаженность поясничного лордоза

Сглаженность лордоза или его отсутствие выявляется при поясничных дискогенных синдромах в 96% случаев. В 11%, в особенности у молодых с хорошо развитой пояс­ничной мускулатурой, отмечается поясничный кифоз. Более чем у 90% невозможны движения разгибания в поясни­це (Шустин В.А., 1960). Особенно грубое уплощение лордо­за или кифозирование дают грыжи IV и более высоких по­ясничных дисков. По И.П.Пастушину (1967), сглаженность лордоза среди оперированных встречается у 40%, кифоз — у 8%. Курвиметрические исследования частоты выпрямле­ния лордоза различных сотрудников нашей клиники следу­ющие: среди больных с синдромами поясничного остеохон­дроза в 54-70% отмечается уплощение лордоза, в том числе у 12-29% — резкое уплощение его или кифоз. Особенно ча­сто наблюдается эта деформация у больных с III стадией грыжи диска по Армстронгу. Ограничение движений разги­бания в курвиметрическом выражении составляло 17-21 мм вместо 31-32 мм в норме. У больных с ишиальгическим ско­лиозом одновременно существующий кифоз или выпрям­ление лордоза встречались лишь при II и III степенях ско­лиоза соответственно в 15 и 24%. Такую большую частоту и выраженность симптома сглаженного лордоза или кифоза большинство авторов связывает с «целесообразностью» данной установки. Разгибание поясничного отдела позво­ночника приводит к увеличению давления на задние отделы фиброзного кольца, заднюю продольную связку, а нередко и на корешок. При наличии грыжи диска такие раздраже­ния рецепторов возможны уже в обычном положении пояс­ничного отдела при лордозе. Уменьшение лордоза, а тем бо­лее образование кифоза в таких условиях является защит­ной позой.

Увеличение диаметра межпозвонкового отверстия и по­звоночного канала при сгибании в пояснице было доказано обычными рентгенологическими исследованиями L.Hadley (1951), P.Duus et al. (1951), E.Muntean (1952): разгибание в позвоночнике приводит к уменьшению сагиттального ди­аметра межпозвонкового отверстия и позвоночного канала, а сгибание — к увеличению (рис. 4.3). В той же позе сгиба­ния увеличиваются резервные пространства благодаря уменьшению грыжевого выпячивания, о чем говорят диско-графические исследования (Chamberlain W., Joung В., 1939; SoulleA. eta!., 1945; BeggA., FalconerM., 1949; Бродская 3.Л., 1966). При кифозе задние отделы фиброзного кольца растя­гиваются, что приводит к уменьшению выпячивания диска кзади. Впрочем, это возможно лишь в том случае, если оно невелико, и волокна кольца сохраняют свою целостность.

При разрывах волокон фиброзного кольца выпадение сту­денистого ядра в момент наклона туловища вперед обычно не уменьшается, а усиливается.

Таким образом, поясничная кифотическая установка лишь частично и только при определенных обстоятельствах может рассматриваться как защитная, компенсаторная, обеспечивающая вправление выпяченного фиброзного кольца и уменьшение компрессии корешка. Следует учесть, что при кифозировании задняя продольная связка, задние отделы фиброзного кольца, капсулы межпозвонковых сус­тавов подвергаются растяжению. Если бы сгибание было исключительно «защитной» установкой, трудно было бы понять, почему так опасаются этой позы больные с синдро­мами поясничного остеохондроза: при дополнительных на­клонах туловища вперед боли в пояснице и ноге усиливают­ся. Больше того, наклоны вперед — одна из наиболее изве­стных поз, провоцирующих заболевание. Вот почему при наклонах вперед и упомянутом раздражении рецепторов различных тканей позвоночника в ряде случаев происходит рефлекторное сокращение разгибателей поясницы с за­креплением обратной позы — фиксированного гиперлордо­за. Будет ли доминировать разгибательная или сгибательная поза при прочих равных условиях зависит от того, какой из рефлексов окажется преобладающим. У большинства боль­ных существует тенденция к кифозированию, у меньшей части — разгибательная установка поясницы.

Фиксация ее, как мы увидим ниже, сопровождается вы­раженными болями, усугублением возможной корешковой компрессии. Умеренное кифозирование или выпрямление лордоза — наиболее благоприятная установка. Не зря эту по­зу хирурги создают искусственно при операциях спондило-деза. Она формируется чаще других не в силу ее «целесооб­разности», а из-за объективно складывающихся условий у больных поясничным остеохондрозом. Для их оценки не­обходимо учитывать не только изложенные выше особенно­сти патологии диска, корешков и других структур, но и изме­нения биомеханики при поясничном остеохондрозе.

Причина раннего изнашивания нижнепоясничных дис­ков — не само по себе вертикальное положение тела. Более важна степень подвижности этого отдела. Объем движений в V поясничном сегменте составляет 18,6° против 3,6° в III грудном (Вакке S., 1931). Соответственно этому высота и площадь поясничных дисков больше, чем в других отделах позвоночника. Силы, имеющие на нем точки приложения, могут быть внешними (преодоление внешнего сопротивле­ния, противодействие) и внутренними — сокращение мышц. При этом позвоночник, как уже указывалось выше, выполняет одновременно функции рычага и опоры.

Возникающее при кифозе увеличение размеров позво­ночного канала и межпозвонкового отверстия целесообраз­но лишь в том случае, если одновременно исключается дей­ствие упомянутых нагрузок (60-210 кг!) на диск и последний поражен. В подобных условиях кифотическая установка могла бы только способствовать дальнейшему выпячива­нию и выпадению больного диска. Другое дело — фиксация пораженного сегмента, например путем проводимого хи­рургами спондилодеза, естественной компенсации мышеч­ным «корсетом», путем рефлекторного напряжения корот­ких глубоких, моно- и бисегментарных длинных мышц по­звоночника. В фиксации поясничного отдела в кифотичес-кой позе участвует и брюшная мускулатура. Так, кашель сопровождается сокращением прямой мышцы живота. В этот момент можно пальцами ощутить кифозирующий толчок поясничных мышц (BriiggerA., 1967). При патологии реци-прокные отношения брюшных и поясничных мышц, по мнению J.Travell и D.Simons (1983), могут проявиться бо­лезненной тонической реакцией последних на растяжение первых. Этому способствует наличие латентных курковых точек в поясничной мускулатуре, если супраспинальные влияния способствуют высвобождению подобных рефлек­торных процессов. О том, как упомянутые мышцы форми­руют различные защитные и другие позы позвоночника, можно судить по результатам рентгенологических и, осо­бенно, электромиографических исследований. Их мы рас­смотрим ниже при обсуждении сколиотических установок. Здесь же остановимся на клинических проявлениях кифоза у больных поясничным остеохондрозом.

Ниже дано описание больного С, у которого в течение 2,5 лет наблюдалась картина раздражения левой боковой грыжей пресакрального диска 2 крестцового корешка со сколиозом II степени поясничного отдела выпуклостью вправо и значительным кифозом (27 мм курвиметрически). Визуально кифоз представлялся равномерным с вершиной на уровне остистых отростков III-V поясничных позвонков и совершенно фиксированным, не исчезающим при разги­бании. Также и в положении лежа без подкладной подушки, т.е. без сохранения кифоза, появлялись резкие боли в зоне иннервации 2 крестцового корешка слева: пребывание в этой позе было невозможным. Судя о локализации кореш­ковой ирритации, она, видимо, была связана с поражением диска между VI поясничным позвонком и крестцом, а име­ющийся сколиоз и кифоз играли защитную роль. Если оце­нивать уровень поражения по преимущественной выражен­ности сколиоза, особенно если судить по поперечным отро­сткам (рис. 4.4), наиболее заинтересованным может пока­заться сегмент L_IV-v- Здесь наиболее удалены друг от друга поперечные отростки слева и сближены справа. Кифоз зна­чителен на том же уровне между VI и V, а также между III и IV позвонками (см. на рис. 4.4 пунктирные линии по задним краям тел позвонков). Значение этой деформации позвоноч­ника с позиции защиты корешков кажется необъяснимым, т.к. они сдавлены на другом уровне, а именно соответствен­но VI диску. Тут «кифозирование», если судить по диску, уп­лощенному в передних отделах, имеется. Уменьшен и лор­доз, пояснично-крестцовый угол увеличен до 155°. Кифози­рование на этом уровне объяснимо: оно обеспечивает де­компрессию сдавленного второго, а возможно, и первого крестцовых корешков в межпозвонковом отверстии. Для чего нужен кифоз на уровне III-IV и IV-V позвонков? В пораженном позвоночном сегменте, если бы он оказался столь же подвижным, выраженный кифоз способствовал бы дальнейшему выпячиванию диска. Поэтому сегмент, явля­ясь источником импульсаций, возбуждающих мышечно-то-нические механизмы кифозирования всего поясничного отдела, сам фиксируется в умеренном кифозе. Мы полага­ем, что кифозирование в одном каком-либо позвоночном сегменте затруднительно. Для его осуществления требуется напряжение как брюшных, так и, в особенности, подвздош-но-поясничных мышц. Но это приводит к кифозированию всего поясничного отдела, а вместе с ним и актуального сег­мента, в данном случае на уровне VI поясничного и I крест­цового позвонков.

Рис. 4.4. Скиограммы спондилограмм больного С, 26 лет. «Люмбализация» S_b латеральная грыжа Lvi-Sj слева, компрес­сия корешков Sj и S₂ слева, защитный ки­фоз, равномерный нижнепоясничный сколиоз выпуклостью влево. Пояснично-крестцовый угол увеличен до 150°, сближе­ны передние углы Lvi-S|. Сагиттальное расположение пресакральной суставной щели (горизонтальная стрелка). Увеличен­ное расстояние между остистыми отрост­ками указывает на кифоз. Лордоз лишь на уровне Lv-vi, где сближение суставных от­ростков способствует артрозу (косая стрел­ка). Расстояние между поперечными отро­стками и их деформация — свидетельство степени тяги межпоперечных мышц. Чер­ный эллипс — вероятная локализация гры­жи (см. ее отношение к корешкам).

О напряжении подвздошно-поясничной мышцы у об­следуемого больного говорит и равномерный сколиоз с на­клоном нижнегрудного и верхнепоясничного отделов вле­во. Локальное кифозирование представляется затрудни­тельным, потому что не существует коротких сгибающих мышц. Можно было бы предположить лишь возможность избирательного сокращения отдельных пучков подвздош­но-поясничной мышцы, прикрепляющихся к передним от­делам тел позвонков данного сегмента. Возможен и другой вариант: сокращаются все мышцы, обеспечивающие общее кифозирование поясничного отдела: подвздошно-пояснич-ные, брюшные, задние, бедренные и др. Преимуществен­ное же кифозирование в одном лишь позвоночном сегмен­те происходит исключительно за счет выключения корот­ких разгибателей данного уровня. Но таких местных кифо­зов практика, как правило, нам не предоставляет. Поэтому преимущественное кифозирование какого-либо верхнепо­ясничного сегмента при наличии патологии на нижнепояс­ничном уровне определяется, исходя из клинических на­блюдений, степенью сгибательной подвижности данного неактуального средне- или верхнепоясничного уровня.