Нижняя макрогнатия и прогнатия, мезиальный прикус (истинная и ложная прогения, прогеническое соотношение 3 страница
Рис. 338. Формирователь прикуса для лечения прогении (Башарова О.М.): а — нёбный базис (вмонтирован винт для расширения зубной дуги), б — пелоты, в — направляющая плоскость (змеевик).
площадка для нижних резцов с учетом величины достигнутого резцового перекрытия. Этот аппарат можно применять и у взрослых.
Примерно аналогичный механизм лечения мезиального прикуса происходит при использовании аппарата О.М.Башаровой (1971). Он также представляет собой базисную пластинку на нижнюю челюсть, не прилегающую к альвеолярным отросткам и коронкам резцов и клыков. В переднем участке пластинки располагают перекидные металлические ленты (зубные ретракторы) из листовой нержавеющей стали толщиной 0,4 мм, шириной 4—5 мм и 60—70 мм длиной, которые укрепляют в базисе под прямым углом (рис. 337).
Эти металлические ленты образуют своеобразную наклонную плоскость, боковые зубы при этом разобщаются. Металлические ленты не должны касаться режущих краёв и язычной поверхности нижних резцов и клыков и отстоят от них примерно на 3—4 мм. На губную поверхность этих зубов выводят концы металлических полос, на которые накладывают ретракционную вестибулярную дугу с П-образными петлями. В этом аппарате можно корригировать металлические полосы для перемещения каждого зуба в отдельности, при этом сила мышечных сокращений передаётся через них на верхние передние зубы, обеспечивая их вестибулярное перемещение. Нижние же зубы при этом перемещаются орально, так как ленты отстоят от них на 3—4 мм.
Для ретенции достигнутых в процессе активного периода лечения результатов О.М.Башарова разработала формирователь прикуса, состоящий из пластинки на верхнюю челюсть и направляющей плоскости в виде проволочных изгибов (рис. 338). Такую направляющую плоскость делают из ортодонтической проволоки толщиной в 0,6 мм для молочных зубов и 0,8 мм — для постоянных. Щипцами-круглогубцами делают 6 изгибов высотой 5—10 мм и шириной 3—4 мм. При суженной верхней челюсти в базисную пластинку можно вмонтировать расширяющий винт.
Более успешно лечение прогении проходит в периоде сменного прикуса, когда боковые зубы ещё не установились в стойкое ненормальное положение. С другой стороны, целесообразность раннего лечения определяется тем, что каждый случай прогении ввиду нефиксированного положения нижней челюсти усугубляется и лечение становится сложней.
В ортодонтии должно уделяться должное внимание состоянию здоровья носа и гортани. Разные патологические процессы в них имеют определённое влияние на образование зубо-челюстных аномалий. И наоборот, аномалии прикуса (прогения, сужение верхней челюсти, открытый прикус) неблагоприятно влияют на условия физиологического дыхания. Как известно, носовое дыхание обусловливает очистку, увлажнение и согревание вдыхаемого воз-
тъ
Глава 6. Сагитталън**е аномалии чйлкхтгиги и rvpuvc^cu
Рис. 339. Температурная карта носа (Гельман).
Рис. 340. Направляющие коронки А.Я.Катца для лечения прогении: 1—3 — для перемещения одного, двух или трёх нёбно расположенных зубов верхней челюсти (1 — вид с вестибулярной стороны, 2, 3 — вид с оральной стороны), 4 — две направляющие коронки (вид с вестибулярной стороны) для перемещения вперёд верхних резцов и нижних — дистально, 5,6— направляющая коронка с «раздвигателя-ми», которые укрепляются в горизонтальной трубке, припаянной к губной поверхности коронки (5 — вид с вестибулярной стороны, 6 — общий вид).
духа. Так, например, если вдыхаемый воздух имеет температуру 21,7° (Hellman, 1956), то пока он через носовые ходы доходит до гортани, согревается до 30,8° (рис. 339).
В конце сменного и в постоянном прикусе можно использовать направляющие коронки по А.Я.Катцу (рис. 340). Показанием к их применению является глубокое или среднее резцовое перекрытие при наличии места в зубном ряду, причём при глубоком перекрытии наклонную плоскость лучше припаивать ближе к режущему краю, при меньшем перекрытии — ближе к шейке зуба. Коронки надеваются на непрепарированные зубы и не заходят под десну.
Наклонная плоскость делается из проволочных петель, которые отходят от режущего края и от боковых поверхностей искусственных коронок перемещаемых зубов. Боковые «крылья» проволочной петли ложатся на нёбную поверхность соседних зубов, что позволяет перемещать группу из 2—3 зубов при помощи одного аппарата. Проволочные петли наклонной плоскости легко формируются по вестибулярной поверхности нижних зубов, образуя правильное прилегание и контакт с ними. Степень перемещения нижних зубов
62. Нижняя макрогнатия и прогштия, метальный прикус...
Рис. 341. Регулятор функции R.Frankel III типа: 1 — готовый регулятор на моделях верхней и нижней челюстей, 2 — вид регулятора с нёбной стороны верхней челюсти, 3 — расположение проволочных деталей регулятора на модели нижней челюсти, а, б — расположение верхнегубных пелотов на предварительно отгравированной модели (а — неправильное, б — правильное), в, г — расположение восковых прокладок на вестибулярной и жевательной поверхности модели боковых зубов верхней челюсти (в — правильное, г — неправильное), д — боковой щит и окклюзионная накладка на постоянный нижний моляр (объяснение в тексте) (Хорошилкина Ф.Я.).
может регулироваться в зависимости от длины линейного контакта и угла наклона, а «ре-шётчатость» позволяет контролировать это.
Если для перемещаемого зуба нет промежутка в зубном ряду, то применяют направляющие коронки с раздвигателями. При прогении пользуются двумя направляющими коронками, фиксируемыми на верхних центральных резцах. «Крылья» наклонной плоскости захватывают боковые верхние резцы, а петли перекрывают режущие края шести передних зубов нижней челюсти (с клыка по клык). Противопоказаниями в молочном и сменном прикусе могут быть подвижность зубов или малое резцовое перекрытие (минимальное допустимое — 2 мм). Несоблюдение этого может привести к осложнению в виде открытого прикуса.
Регулятор функции R.Frankel III типа в сочетании с подбородочной пращой, лечебной гимнастикой и логопедическими занятиями оказывает реципрокное действие: позволяет стимулировать рост недоразвитого участка верхней челюсти и задерживать рост альвеолярного отростка нижней. Когда имеется мезиальный сдвиг нижней челюсти, регулятор функции, несмотря на его громоздкость, более полезен, чем лицевая дуга.
Действие регулятора, в данном случае III типа, основано на достижении миодинамиче-ского равновесия, т.е. на принципе устранения давления губ и щёк на альвеолярный отросток и зубные ряды в участках их недоразвития, нормализации положения языка, смыкания губ. Для лечения ложной прогении (мезиальная окклюзия за счёт недоразвития верхней челюсти) применяется FR-III, конструктивные отличия которого от других состоят в том, что пелоты располагают в области верхней губы, вестибулярную дугу изготавливают
Глава 6. Сагиттальные аномалии челюстей и прикуса
для нижних передних зубов, нёбную дугу для протракции верхних передних зубов, а на боковые зубы — окклюзионные накладки для разобщения прикуса (см. рис. 341).
Клинико-лабораторные этапы изготовления: получают оттиски, обращая особое внимание на топографию переходной складки, отливают модели и готовят восковые шаблоны с прикусными валиками. В клинике производится определение конструктивного прикуса, для чего рекомендуют сместить нижнюю челюсть назад и установить передние зубы по возможности в краевом смыкании, т.е. «встык», после чего модели загипсовывают в окклюда-тор. Затем в области верхних фронтальных зубов, где будут располагаться пелоты, гравируют модель по обе стороны от уздечки, углубляя переходную складку на 5 мм, так как на оттиске и модели она всегда получается в несколько растянутом виде. Часть гипса удаляют также по переходной складке на уровне апикального базиса в области верхних клыков и первых премоляров, не изменяя при этом направления ската альвеолярного отростка.
При открывании рта губные пелоты опускаются вниз, что надо учитывать во избежание травмы слизистой, поэтому пелоты и щёчные щиты должны отстоять от альвеолярного отростка на 2—2,5 мм. С этой целью на модель помещают восковую прокладку по форме этих элементов. На боковые зубы делают прокладку для разобщения прикуса.
Скобу, соединяющую пелоты, делают из ортодонтической проволоки диаметром 0,9—1 мм и её концы загибают в виде зигзага для лучщей фиксации в пелотах. Они должны находиться на расстоянии 20 мм в горизонтальном нпаравлении и отстоять от деснево-го края на 10 мм по вертикали. Концы проволочных деталей, закрепляемые в пластмассе, должны находиться на расстоянии 0,75 мм от поверхностей щита внутри его.
Скобу закрепляют липким воском на модели. Части проволочных деталей, свободные от пластмассы, должны отстоять от слизистой оболочки приблизительно на 1,5 мм и по возможности должны быть уложены в естественные углубления альвеолярного отростка, особенно это важно в области углов рта, чтобы не травмировать слизистую. Парные детали, соединяющие губные пелоты со щёчными щитами, помещают на 1 мм выше концов скобы параллельно им, а потом с изгибом вниз, который делают для того, чтобы щит не вращался.
Вестибулярная дуга нижней челюсти должна прилегать к нижним передним зубам, сдерживая их вестибулярное отклонение и рост челюсти. Её располагают горизонтально на уровне вершин межзубных сосочков. В области дистальной поверхности клыков на дуге делают изгибы под прямым углом вниз. На нижние моляры изгибают проволочные накладки, а сверху покрывают пластмассой для предупреждения вьщвижения моляров. После полимеризации регулятор функции вводят в полость рта, слегка прижимая к нижней челюсти, которую пациент должен переместить кзади и сомкнуть зубы.
Наилучшие результаты при лечении этим аппаратом достигаются в возрасте 6—8 лет. Что касается истинной прогении, то даже длительное применение регулятора функции не устраняет чрезмерно развитую базальную часть нижней челюсти.
При резко выраженных зубоальвеолярных сочетанных формах прогении с нарушением размеров апикальных базисов челюстей применяют дуговые аппараты, в том числе эджу-айз-технику с межчелюстной тягой. На верхний зубной ряд накладывают дугу, предназначенную для вестибулярного отклонения передних зубов, на нижний зубной ряд — скользящую для их орального наклона. К верхней дуге припаивают крючки впереди от упорных гаек на 4 мм, «смотрящие» дистально, а к нижней дуге аналогичные крючки в области клыков, «смотрящие» вперёд. Для устранения обратного резцового перекрытия одновременно с аппаратом Энгля рекомендуют пользоваться пластинкой для нижней челюсти с наклонной плоскостью в переднем участке. С целью орального наклона нижних резцов упорные гайки перемещают на нижней дуге мезиально на 2 мм путём их вращения по часовой стрелке и создают промежуток между ними и трубками, в которые вставляют концы дуги.
Чтобы переместить мезиально с помощью межчелюстной тяги первые постоянные моляры, эластичные кольца цепляют за задние концы трубок, а на нижней дуге за крючки, расположенные в области клыков.
Эджуайз-технику применяют в процессе лечения гнатической или сочетанных форм прогении. Стандартный аппарат состоит из колец с замковыми приспособлениями-труб-
62. Нижняя макрогнатия и прогнатщмезштьный прикус...
ками, фиксируемых на опорных молярах, и брекетов, приклеиваемых к остальным впереди расположенным зубам. В пазы брекетов вставляют сначала круглые наименьшего диаметра дуги или твист-флекс (сплетённые из нескольких проволочных нитей). В процессе лечения применяют также твист-флекс и нитиноловые дуги, а в конце лечения четырёхгранные дуги различного сечения, которые укрепляют лигатурой или специальными эластичными кольцами на «крылья» брекетов. В процессе лечения зубы перемещают корпус-но вдоль четырёхгранной дуги, которая препятствует их вращению.
Возможно или даже предпочтительнее применение техники прямой дуги с последовательной сменой других дуг На этапе применения квадратной или прямоугольной дуги рекомендуется межчелюстная эластичная тяга от нижних клыков к верхним молярам. Важнейшим элементом является также лицевая дуга с силовой тягой в затылочную область, но при этом необходим строгий контроль величины силы и рентгенологический для предупреждения осложнений со стороны височно-нижнечелюстных суставов. Если лечение сопровождается удалением отдельных зубов на нижней челюсти, то для укорочения зубного ряда можно применить эластичные цепочки или закрывающие пружины.
Лицевые маскиразличных конструкций с налобными, наскуловыми, наподбородочны-ми и другими накладками из пластмассы, а также с металлическими штифтами, соединяющими названные накладки, применяют в сочетании с несъёмными ортодонтическими аппаратами (Норда, Дерихсвайлера) для ускоренного раскрытия срединного нёбного шва или с эджуайз-техникой для «вытяжения» верхней челюсти вперёд и по показаниям в вертикальном направлении с помощью эластических колец, укрепляемых в полости рта на несъёмном аппарате и вне полости рта на внеротовом аппарате-маске (рис. 340). Можно использовать межчелюстную эластичную тягу, особенно при среднем или малом значении базального угла (см. с. 84, рис. 86).
Известные авторитеты в ортодонтии считают, что при лечении детей с прогенией (ме-зиальной окклюзией) в период молочного и раннего сменного прикуса наилучший результат достигается при использовании лицевой маски.
Разработана методика лечения мезиальной окклюзии с помощью техники прямой дуги с использованием «Utility arch», т.е. обходной дуги (см. рис. 252, 258, 295): на начальном этапе, как правило, выполняются все задачи нивелирования, т.е. выравнивание положения зубов и выведение их на единую окклюзионную линию зубного ряда.
Если зубной ряд значительно сужен, можно использовать нёбный экспандер — четы-рёхпетельный бюгель (см. рис. 250, 418). В дальнейшем, на этапе коррекции положения зубов, проводится смена проволочной ортодонтической дуги круглого сечения 0,41 или 0,46 мм «Ортонит» на квадратную или прямоугольную (0,46x0,46 или 0,43x0,64 мм) из того же сплава. Эта рабочая дуга проводит коррекцию положения зубов с учётом их мезиодистального и вес-тибулоорального наклона (ангуляции и торка), заложенных в программу брекета.
Следует отметить некоторые особенности ортодонтического лечения подростков и взрослых. У последних чаще возникают боли в области перемещаемых зубов в первые 2—3 дня после наложения аппаратов. Некоторые больные в отличие от детей труднее приспосабливаются к разобщению прикуса, также испытывая при этом болезненность в области перемещаемых зубов, жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов. У отдельных больных, наоборот, при увеличении межальвеолярного расстояния сначала орто-донтическим аппаратом, а затем протезом проходят имевшиеся до лечения болевые ощущения со стороны височно-нижнечелюстных суставов.
При ортодонтическом лечении различных форм прогении следует соблюдать целый ряд необходимых принципов и не совершать типичных ошибок: 1) при лечении прогении с применением межчелюстной или внеротовой тяги необходимым условием является разобщение зубньгх рядов на величину обратного резцового перекрытия; 2) при лечении аппаратом Bruckl необходимо обязательное использование подбородочной пращи с резиновой тягой к головной шапочке, особенно в начальном периоде лечения, необходимо также сошлифовывание нестёршихся бугров молочных зубов; 3) при пользовании аппаратами с наклонной плоскостью (Bruckl, О.М.Башаровой и др.) не следует делать очень высо-
Глава 6. Сагиттальные аномалии челюстей и прикуса
Рис. 342. Лицевые маски, межчелюстная и внеротовая тяга для лечения прогении (/, 2), лицевые
маски (3).
кую плоскость (7 мм и более), а также правильно выбирать угол её наклона (не более 45°);
4) при пользовании дугой Э.Энгля с эластичными тягами следует перемещать не все сразу зубы, расположенные впереди опорных моляров, а поочерёдно, т.е. верхние центральные резцы, потом боковые, клыки и т.д. По мере перемещения верхних зубов в вестибулярном направлении с помощью межчелюстной резиновой тяги опорные гайки на верхней дуге не должны упираться в трубки, для чего их следует раскручивать при курации пациента;
5) после достижения правильного резцового перекрытия необходимо принимать во внимание образующуюся в боковых отделах дизокклюзию, что необходимо устранить для предупреждения перегрузки передних зубов.
Вопрос об удалении зубов при лечении прогении не имеет однозначного решения. Одни исследователи рекомендуют при недоразвитии верхней челюсти удалять нижние резцы, другие при различных формах прогении считают целесообразным удаление 34-го и 44-го или 38-го и 48-го зубов, высказывая мнение, согласно которому при раннем удалении молочных и постоянных зубов происходит уменьшение базальной дуги нижней челюсти. Однако многие клиницисты полагают, что трудно рассчитывать на задержку развития тела нижней челюсти, удаляя
62. Нижняя макрогнатия и прогнатия,мезиальный прикус.
молочные зубы и даже зачатки постоянных. Эти образования морфогенетически связаны с альвеолярным отростком, и их прямое влияние ограничивается развитием именно этой кости.
К концу смены молочных зубов на постоянные терапия должна быть комплексной, включающей ортодонтические, ортопедические, хирургические мероприятия, и последние должны играть основную роль. К сожалению, имеет место необоснованная хирургическая пассивность при лечении зубочелюстных аномалий и деформаций. Как правило, эти пациенты длительное время безуспешно лечатся у ортодонтов. Позднее же обращение их к хирургу значительно усложняет терапию.
Хирургические методы лечения применяются явно недостаточно, не рещены вопросы о том, в каком возрасте рациональнее проводить оперативное вмешательство, как предупредить осложнения и улучшить эстетические результаты. Целый ряд специалистов причиной малой хирургической активности считают опасность рецидива и многочисленные факторы, спо-собствуюш11е этому, а именно: нарушение мышечного равновесия вследствие нового, конструктивного положения нижней челюсти, раннее снятие межчелюстной иммобилизации, недостаточную предоперационную подготовку, нерациональный послеоперационный период.
По мнению многих исследователей, при решении вопроса о хирургическом лечении прогении жалобы пациента на эстетическую неудовлетворённость, нарушение жевания и речи являются достаточным основанием для операции. Хотя и пишут в ряде руководств, что при планировании операции на первый план выдвигаются функциональные нарушения и целью терапии является достижение хорошей артикуляции, а эстетика имеет второстепенное значение. На самом же деле свыше 72% пациентов оперируются именно по эстетическим соображениям.
В специальной литературе описано более 40 методов операции по поводу чрезмерного развития нижней челюсти. Из них наиболее распространёнными являются остеотомии ветви нижней челюсти (косая скользящая, по принципу сагиттального расщепления). Для этих видов остеотомии (см. рис. 521, 522, 535) характерны широкая поверхность соприкосновения костных фрагментов и вследствие этого более быстрая их консолидация, сохранение сосудисто-нервного пучка и зубного ряда, возможность сделать ротацию центрального фрагмента и моделировать при необходимости угол нижней челюсти. Остеотомия в области угла и ветви нижней челюсти позволяет исправить сагиттальные и трансвер-зальные взаимоотношения челюстей, а также улучшить форму нижнечелюстного угла.
Остеотомия и остеоэктомия на теле нижней челюсти применяются реже и число сторонников этих методов значительно меньше. Оперативное вмешательство на теле нижней челюсти в пределах зубного ряда имеет серьёзные недостатки, технически трудно и менее благоприятно с эстетической точки зрения. Укорочение тела нижней челюсти часто ведёт к утолщению щёк и образованию двойного подбородка, может вызвать очень неблагоприятное укорочение лица в сагиттальном направлении, т.е. глубины лица. Это особенно бросается в глаза при короткой ветви нижней челюсти. Правда, в последние годы некоторые хирурги (Куцевляк В.И., 2003) считают оптимальным метод двусторонней вертикальной остеотомии тела нижней челюсти кпереди от ментальных отверстий, а в послеоперационном периоде специальным аппаратом путём дозированной компрессии перемещают срединный фрагмент до контакта с боковыми. Предварительно до операции удаляют 34-й и 44-й зубы, а часто также 35-й и 45-й (см. главу 10).
Поэтому при альтернативе хирургического вмешательства на теле нижней челюсти наряду с анализом зубньгх и челюстных изменений должен быть тщательный предоперационный эстетический анализ, который позволяет прогнозировать удовлетворительный профиль лица. В ряде случаев требуется вмешательство на обеих челюстях, иногда — применение нескольких оперативных методов. Наряду с дистальным сдвигом нижней челюсти у некоторых пациентов требуются добавочные корригирующие вмешательства на подбородке. Однако большинство больных от них отказываются, удовлетворяясь достигнутыми результатами. Исключение составляют пациенты с резкими нарушениями лицевого профиля (см. рис. 343).
Методика операции по поводу истинной прогении может быть методом выбора, но конечный успех зависит не только от метода и мастерства хирурга, а в значительной степени
62. Нижняя макрогштия и прогнатщмезиальный прикус...
Рис. 345.Схема профильной телерентгенограммы лицевого скелета пациента Г. Л-й, 26 лет, диагноз: истинная прогения:
--------- телерентгенограмма до операции;
......... телерентгенограмма через 25 дней
после операции. При наложении телерентгенограмм для ориентира использовались точки: N, S, Or, Ро.
Рис. 346.Схема профильной телерентгенограммы головы пациента А. Р-го, 15 лет, диагноз: истинная прогения в сочетании с передним открытым прикусом:
------------------- схема ТРГ до операции;
................... схема ТРГ после операции.
Наложение телерентгенограмм произведено по точкам N, S.
необходимо до создания стабильной окклюзии и постоянного протезирования, если оно не было проведено в предоперационном периоде (см. главу 10).
В результате операции создаётся новая окклюзия, которая в ряде случаев имеет функциональные и эстетические недостатки вследствие некоторого несоответствия зубных рядов (частичное отсутствие контакта антагонистов, бугорковый контакт, рис. 344). У одних больных при помощи операции удаётся достичь ортогнатического перекрытия передних зубов (рис. 345), у других только их прямого контакта (рис. 346). В зависимости от степени несоответствие устраняется пришлифовыванием (если оно проводилось до операции, то более точная коррекция его), вкладками, литыми коронками, а при наличии дефектов зубных рядов соответствующим несъёмным или съёмным протезами.
Анализируя данные литературы по вопросу о хирургическом лечении прогении, можно отметить, что одним из критериев ценности того или иного метода операции является частота рецидива, которая колеблется в пределах 14—44%. Одной из причин рецидива истинной прогении после хирургического вмешательства является якобы увеличенный язык,
Глава 6. Сагиттальные аномалии челюстей и прикуса
Рис. 347. «Внутренний» дублированный зубной ряд на гипсовой модели нижней челюсти пациента В., 20 лет, диагноз: истинная прогения, данный протез изготовлен пациенту за 4 мес. до операции (объяснение в тексте).
Рис. 348. Процесс подготовки к операции (заранее наложены шины с зацепными петлями).
для которого уменьшается ложе в результате операционного дистального сдвига нижней челюсти. Поэтому ряд авторов с целью профилактики предлагают параллельно с операцией по поводу прогении проводить частичную резекцию языка. Однако это представляет определённые трудности, прежде всего в психологическом плане.
Более правильная, по-видимому, точка зрения многих клиницистов в том, что выдвинутый вперёд язык, становясь плоским, часто принимается за увеличенный. Это подтверждают клинические наблюдения. За 3—4 мес. до предстоящей запланированной операции мы проводили тренировку языка, заранее имитируя уменьшенное пространство при помощи «внутреннего» дублирующего зубного ряда на нижнюю челюсть, изготовленного на основе расчёта по диагностическим моделям. Зубы такого протеза должны контактировать с антагонистами в новой окклюзии, т.е. в той, которая планируется как результат оперативного вмешательства (рис. 347). Такой протез препятствует каудальному (нижнему) расположению языка и одновременно может быть использован для замещения дефектов зубных рядов и как ортодонтический аппарат. Фиксация протеза осуществляется обычными
62. Нижняя макрогнатия и прогнатия,мезиалъный прикус...
методами. После операции у таких пациентов получаются хорошие результаты в эстетическом и функциональном отношении.
Предоперационная тренировка языка способствует нормализации его функции, заблаговременному приспособлению к уменьшению пространства, т.е. образованию нового динамического стереотипа, обеспечивающего оптимальные условия функционирования. Вследствие этого в послеоперационном периоде язык оказывает меньшее давление на нижнюю челюсть. А это, в свою очередь, способствует сокращению сроков периода ретенции и в комплексе с другими послеоперационными мероприятиями предупреждению рецидива.
Объём ортодонтических и ортопедических предоперационных мероприятий зависит от исходной клинической картины. Так, пациенты с целостными зубными рядами, как правило, не нуждаются в специальной ортопедической подготовке, им необходимо только доопе-рационное и/или послеоперационное пришлифовывание зубов в положении планируемой конструктивной окклюзии; пациентам с зубоальвеолярными аномалиями или сужением челюсти необходимо проводить по показаниям ортодонтическое исправление. Это создаёт более благоприятные предпосылки для послеоперационного протетического лечения.
При сочетании различных форм прогении с дефектами зубных рядов ортодонтические вмешательства создают условия для последующего рационального протезирования. Конструкция протеза зависит от возраста пациента и клинических особенностей. Период ретенции в этих случаях сокращается до минимума или может вообще отсутствовать, так как протез при определённых конструктивных особенностях является и ретенционным аппаратом. При необходимости в конструкцию протеза можно добавлять ретенционную дугу или другие ортодонтические элементы.
Всем пациентам после операции не менее 6 мес. должно проводиться ретенционное лечение (подбородочная праща, базисная пластинка или временный протез с ретракцион-ной дугой на нижнюю челюсть). При отсутствии этого неизбежно развивается рецидив истинной прогении. У целого ряда пациентов, оперировавшихся по поводу этой аномалии в разных клиниках страны, не проводилось послеоперационное ортопедическое лечение, и рецидив, как правило, наступал через 8—16 мес.
Рис. 349. Профильная фотография пациентки Л., 28 лет: а — до операции, б — вид через 29 дней после операции, в начале ретенционного периода.
Дата добавления: 2015-05-08; просмотров: 2730;