Утопление

Утопление - это гибель от удушья в результате попадания человека в воду.

Различают утопление в пресной и соленой воде, а также истинное утопление (когда гибель наступает от аспирации воды) и синкопальное утопление (смерть в результате ларингоспазма или рефлекторной оста­новки сердца).

При утоплении в пресной воде происходит быстрое всасывание большого количества жидкости через поверхность альвеол в сосуди­стое русло с развитием гиперволемии и гемодинамической перегрузки сердца. Это приводит к отеку легкого. Смывание сурфактанта с по­верхности альвеол повышает риск ателектазирования. Кроме того, снижение осмолярности плазмы приводит к развитию гемолиза эрит­роцитов с возможным нарушением функции почек.

При утоплении в соленой воде вода из кровеносного русла попа­дает в легкие, приводя к отеку легкого, сопровождающегося гипово­лемией. Вследствие гипоксемии и перенесенной гипоксии нередко раз­вивается отек мозга. Опасность представляет также обструкция дыха­тельных путей инородными телами и развитие тяжелых инфекционных ослож­нений со стороны респираторной системы, особенно при утоп­лении в открытых водоемах.

При клинической смерти вероятность благоприятного исхода уве­личивается, если утопление сопровождается общей гипотермией (снижением температуры тела ниже 35^оС).

При оказании помощи пострадавшему на месте происшествия не­обходимо оценить внешний вид пострадавшего. При наличии тоталь­ного цианоза, излитии жидкости изо рта при перемене положения тела - вода вероятно попала в дыхательные пути. Следует попытаться уда­лить ее: перебросить пострадавшего животом через колено врача, либо 4-6 раз ритмично привести согнутые в коленях ноги утонувшего к его животу, либо путем 4-6 ритмичных надавливаний рукой на живот по­страдавшего (рука накладывается на 1 поперечную ладонь ниже ре­берного угла). После излития воды из легких проводят реанимацион­ные мероприятия.

При бледности кожных покровов, отсутствии изливающейся жид­кости изо рта при перемене положения тела сразу приступают к реа­нимационным мероприятиям по стандартной методике.

При отсутствии признаков клинической смерти пострадавшего со­гревают и в сопровождении медработника направляют в ближайший стационар. При поступлении в стационар необходимо оценить функ­цию жизненно важных органов (адекватность дыхания, стабильность гемодинамики, характер сознания), наличие клинических признаков гемолиза (макрогематурия). При стабильной гемодинамике, отсутствии дыхательной недостаточности, отсутствии признаков гемолиза и яс­ном сознании больной госпитализируется в соматическое отделение для наблюдения в течение 2-3 дней с целью исключения инфекционных осложнений. Во всех остальных случаях больной должен быть госпи­тализирован в реанимационное отделение.

При оценке состояния следует определить наличие и степень гипо­термии. При снижении температуры тела до 35^оС пострадавшего об­кладывают теплыми грелками или согревают источником лучистого тепла. При снижении температуры тела до 34^оС и менее дополнительно внутривенно вводят подогретые до 36-37^оС растворы глюкозы, реопо­лиглюкина по 10 мл/кг, пока температура тела не повысится до 35-36^оС.

При наличии признаков дыхательной недостаточности следует оп­ределить ее степень и причину (бронхоспазм, обтурация инородным телом и др.), назначить лечение в зависимости от причины, вызвавшей ДН. В любом случае обязательным является подача 40-60% кислорода.

Исследования: общий анализ крови, определение гематокрита, про­ведение обзорной рентгенографии грудной клетки, ЭКГ. При воз­мож­ности проводят определение КОС крови или SaO₂.

Утопление в пресной воде. При истинном утоплении и имеющейся ДН II-III степени вследствие отека легкого вопрос решается в пользу ранней интубации и перевода на ИВЛ с ПДКВ до 4-6 см водного столба в режиме гипервентиляции (дыхательный объем до 15-20 см³ и ЧДД на 15-20% превышающей средневозрастные нормы).

Пострадавшему обеспечивают ограничение вводимой внутривенно жидкости на 25-30% от суточной потребности. Показано вдыхание пеногасителей (30% спирт, антифомсилан). Назначают седативные пре­параты: ГОМК 50-70 мг/кг, реланиум 0,3-0,5 мг/кг.

При повышении давления в легочной артерии (высоком централь­ном венозном давлении) назначают средства, уменьшающие венозный возврат к сердцу (только при отсутствии гипотензии): дроперидол 0,25% - 0,1 мл/кг, эуфиллин 2,4% - 3 мг/кг, спазмолитики, ганглиобло­каторы короткого действия (пентамин, бензогексоний) в/в или в/м (дозы препаратов приведены в таблице 20).

Табл. 20. Дозы пентамина и бензогексония, применяемые при лече­нии утопления

С целью стабилизации мембран назначаются глюкокортикоиды: дозы по преднизолону 10-15 мг/кг/сут. Для уменьшения ОЦК показан лазикс в дозе 2-3 мг/кг 3-4 раза в сутки.

После купирования отека легкого при утоплении в пресной воде через 24-48 часов возможно развитие повторного отека легкого при низком венозном давлении. Поэтому глюкокортикоиды, диуретики и дыхание с ПДКВ применяют в течение 2-3 суток.

В случае развития выраженного гемолиза, а также в случае ацидоза необходимо назначить 4% раствор соды (желательно по показателям КОС). Если определить их не представляется возможным, то соду вво­дят эмпирически, исходя из расчета 2 мл/кг 4% раствора.

При выраженном снижении осмолярности внутривенно вводят ги­пертонический раствор натрия хлорида в возрастной дозировке.

Для профилактики развития инфекции назначается антибиотик сразу после поступления больного в стационар.

При утоплении в соленой воде внутривенно вводят реополиглю­кин по 10 мл/кг. Общий объем инфузии не менее суточной потребности в жидкости, 3/4 части этого объема необходимо восполнить за счет без­электролитных растворов. Глюкокортикоиды применяют в дозе 5 мг/кг/сут., лазикс в обычной дозировке, антибиотики только при нали­чии инфекции.

При выявлении признаков сердечно-сосудистой недостаточности следует определить степень и причину (гиперволемия, гиповолемия, электролитные нарушения, гипоксия), назначить кардиотрофики: ри­боксин 3-5 мг/кг, АТФ по 0,5-2,0 мл в/в или в/м, сердечные гликозиды короткого действия. При гемодинамической перегрузке - диуретики, при гиповолемии - коррекция дефицита жидкости. При отеке голов­ного мозга терапия проводится по известным принципам (см. "отек мозга").