Лікування неускладненого Q-ІМ з елевацією сегмента ST

(Раніше називався крупновогнищевий або транмуральний ІМ).

Якнайраніше почати антиагрегантну терапію ( аспірин, клопідогрель, дипірідамол).

Терапія вибору – БАП до 12 год. від початку ІМ або після 12 год після персистування симптомів.

При неможливості проведення БАП – тромболітична терапія до 6 год. (допускається до 12 год.) при відсутності протипоказань.

Антикоагулянтна терапія в/в – гепарин або еноксипарин (клексан)

Клопідогрель або тірофібан при плануванні БАП або при протипоказаннях до аспірину.

β-блокатори в/в при відсутності гіпотонії та важких захворювань легень.

Нітрати і морфій в/в і per os

Інгібітори АПФ з першої доби для покращення функції ЛШ у віддаленому періоді.

Реабілітація. Реабілітація хворих на ІМ включає медичний, фізичний, пси­хологічний, професійний і, більш широко, соціальний аспекти. Основним завданням фізичної реабілітації в стаціонарі є віднов­лення здатності хворого до самообслуговування, попередження погіршення стану серцево-судинної системи, скелетних мязів та інших органів внаслідок гіподинамії.

Три фази медичної реабілітіції, в тому числі й фізичної, прово­дять з обовязковим дотриманням принципу послідовності: лікар­няна, видужання і підтримувальна. Лікарняна фаза починається в палаті інтенсивної терапії, фаза видужування відповідає перебу­ванню хворого у відділенні відновного лікування кардіологічного санаторію, підтримувальна фаза здійснюється в подальшому під спостереженням кардіолога або дільничного терапевта.

Відповідно, до моменту переведення в кардіологічний сана­торій хворий повинен бути в стані себе обслуговувати, проходи­ти протягом дня у два-три прийоми по 2-3 км, підніматися на 1-й поверх.

Показниками адекватної реакції на фізичне навантаження на лікарняному етапі реабілітації є прискорення пульсу на вершині навантаження в перші 2-3 хв після її закінчення не більше ніж на 20 ударів за 1 хв, зростання частоти дихальних рухів не більше ніж на 6-9 за 1 хв, підвищення систолічного АТ на 20-40 мм рт.ст. і діастолічного - на 10-12 мм рт.ст. При цьому систолічний АТ не повинен перевищувати 200 мм рт.ст., а діастолічний - 100-105 мм рт.ст. Усі порушення функціональних показників у межах адеква­тної реакцій' повинні повертатися до вихідного рівня протягом 2-3 хв (максимально впродовж 5 хв) після закінчення навантаження. Розширення рухового режиму, яке супроводжується поганою переносимістю, потребує його відміни на 2-3 дні.

Для оцінки функціональних можливостей хворого, який пе­реніс ІМ, і вибору оптимального фізичного навантаження засто­совують тест раннього дозованого фізичного навантаження, який проводять переважно на 11-21 день захворювання. Основними протипоказаннями до його виконання є серцева недостатність, серйозні порушення ритму і провідності, гостра аневризма ліво­го шлуночка й інші ускладнення гострого періоду ЇМ. До фізіо­логічних критеріїв припинення раннього навантажувального тесту відносять досягнення навантаження 200-400 кгм/хв, збіль­шення ЧСС до 120 за 1 хв, а також втомлюваність і задишку. До патологічних - появу стенокардії, девіацію сегмента SТ на 1 мм і більше, підвищення систолічного АТ до більше 200 мм рт.ст. або його зниження на 10-20 мм рт.ст. порівняно з вихідним рів­нем, зростання діастолічного АТ до більше 110 мм рт.ст., появу шлуночкових аритмій, за винятком поодиноких екстрасистол.

Тривалість лікування становить 12-18 місяців і більше.

Реабілітація після перенесеного ІМ включає в себе боротьбу з основними факторами ризику: гіперліпідемією, артеріальною гіпертензією.

Після виписування з відділу пізньої реабілітації (санаторний етап) для відновлення серцево-судинної діяльності й повернення до професійної діяльності хворий продовжує фізичну реабілітацію в адекватному обємі. Доцільно через 6-8 тижнів від початку ІМ виконати тест із досягненням субмаксимального навантаження.

Психологічну реабілітацію проводять диференційовано зале­жно від типу психологічних реакцій хворого. Вона включає в себе диференційовану психофармакотерапію (седативні препа­рати, транквілізатори) та поступове розширення психогенних навантажень (газети, радіо, телебачення, контакти з близькими, а пізніше і співробітниками).

Як елемент психологічної та фізичної реабілітації статеві контакти можна дозволити через 6-8 тижнів від початку хвороби за умови, що хворий без задишки піднімається на другий поверх та ЧСС при навантажувальному тесті досягає 120 ударів, а сис­толічний АТ - 165 мм рт.ст.

При проведенні повноцінної реабілітації 70-80 % осіб праце­здатного віку повертаються до роботи. Повноцінна вторинна прфілактика після ІМ призводить до зниження смертності протя­гом року до 2-5 %.

ЛТЕ. Одним з основних завдань реабілітації є відновлення втра­ченої працездатності. Період тимчасової непрацездатності таких хво­рих включає першу (лікарняну) і другу (санаторну) фази реабілітації. Тривалість тимчасової непрацездатності при ЇМ залежить від важкості та перебігу основного захворювання, наявності ускла­днень і супровідних захворювань, ефективності лікувальних та відновних заходів.

Для більшості хворих цей термін коливається в межах 3-5 місяців. Хворих із несприятливим трудовим і загальним прогно­зом, пацієнтів, які потребують працевлаштування або продов­ження лікування більше 4-х місяців, направляють на МСЕК. Особам, які перенесли ІМ, III групу інвалідності встановлюють у тих випадках, коли необхідно значно змінити умови праці за своєю професією або коли хворий змушений перейти на іншу роботу. Інвалідність II групи після перенесеного ЇМ встановлюють хворим із вираженою коронарною недостатністю (стенокардія напруги ІП-ІУ ФК), ускладненою недостатністю кровообігу II стадії, порушеннями ритму, аневризмою серця, а такою при на­явності супровідних захворювань (артеріальної гіпертензії, цук­рового діабету та ін.).

Прогноз, як ближній (4-8 тижнів), так і віддалений, зале­жить від розмірів зони інфаркту, серцевої недостатності, а та­кож наявності чи відсутності інших тяжких ускладнень (тромбо-емболії, аритмії та ін.). До несприятливих прогностичних факто­рів(стратифікація ризику) відносять:

1. вік понад 65 років;

2. артеріальну гіпертензію;

3. цукровий діабет;

4. наявність стенокардії та інфаркту в анамнезі;

5. жіночу стать;

6. локалізацію ІМ у передній стінці лівого шлуночка, порівняно із задньодіафрагмальним (через відсутність колатерального кровопостачання). У хворих з важкою ішемією міокарда прогноз значно покра­щується при проведенні аортокоронарного шунтування в ранні строки після перенесеного ІМ