Средства реабилитации в комплексном лечении больных с заболеваниями и повреждениями нервной системы

Клиническая картина при заболеваниях нервной системы складывается из сочетания двигательных, чувствительных, вегетативных, речевых и других нарушений. Характер наблюдаемых расстройств и степень их выраженности заметно варьируют при различных заболеваниях.

В связи с тем что ведущее значение в клинической картине заболеваний нервной системы занимают нарушения движений, основная задача ЛФК сводится к нормализации двигательной деятельности больного. Эта задача может быть решена путем применения комплексных воздействий, способствующих нормализации всех сторон двигательной деятельности больного, с включением упражнений, направленных на:

- нормализацию позно-тонических реакций, начиная от ослабления спастического напряжения отдельных мышечных групп и заканчивая развитием (формированием) сложных синергий;

- борьбу с патологическими двигательными стереотипами (синкинезии, заместительные движения);

- укрепление всей мышечной системы больного и увеличение подвижности суставов;

- стимуляцию произвольных движений конечностей;

- обучение стоянию и самостоятельной ходьбе.

Сложный характер двигательных нарушений при заболеваниях нервной системы обусловливает индивидуальный подход к построению восстановительного лечения.

Предложено несколько систем ЛФК, применяющихся в комплексном лечении больных. Несмотря на то что в каждой из этих систем можно найти элементы и методические приемы, встречающиеся в других системах, они все же могут быть классифицированы следующим образом: а) система аналитических гимнастик; б) система использования комплексных движений; в) функциональный метод восстановления нарушенных функций.

Несмотря на различие методических приемов, для восстановления движений эти системы ЛФК используют следующие принципы.

• Аналитический принцип тренировки с избирательным сокращением определенной мышцы при исключении замещений и синкинезий.

• Постепенное увеличение мышечной нагрузки за счет исходных положений, отягощений, сопротивлений, количества повторений.

• Щажение паретичных мышц (с предупреждением их усталости и растяжения).

• Использование постуральных и других рефлексов.

А. Система аналитической гимнастики- это суставная гимнастика, целью которой является разработка пассивных движений в отдельных сегментах конечностей, выработка активного расслабления и реципрокных сокращений мышц-антагонистов.

Приемами, направленными на расслабление отдельных мышечных групп, являются массаж и обучение произвольному расслаблению отдельных мышечных групп.

Для улучшения подвижности в суставах применяются пассивные упражнения, которые сочетаются с тепловыми процедурами; после каждого пассивного движения должно следовать активное напряжение тех же мышц. Эффект от пассивных движений должен быть закреплен при последующей укладке конечностей больного в определенную позу (лечение положением).

Элементы выработки координации движений содержатся в приемах обучения активному расслаблению и напряжению определенных мышечных групп. Основой приема, направленного на формирование правильного ритмичного координированного движения в суставе, является использование дополнительной афферентации. Например, больной наблюдает за правильностью сгибательно-разгибательных, приводящих и отводящих движений в суставе либо на кожу врач наносит штриховые раздражения в определенный момент движения, что стимулирует функцию пораженной мышцы-агониста или антагониста.

Выработка изолированных реципрокных движений в отдельных суставах может служить основой для формирования комплексных двигательных актов, подготавливающих больного к освоению навыков самообслуживания и ходьбы.

Аналитический подход позволяет изолированно включать отдельные мышечные группы и избегать замещений и сложных сочетаний. Однако эти системы не учитывают общие закономерности развития двигательных функций у пациентов (особенно в детском возрасте).

Б. Система использования комплексных движенийв условиях проприоцептивного мышечного облегчения (система Н. Kabat). Многочисленные приемы, предлагаемые этой системой, базируются на следующих принципах:

- ведущими и координирующими стимулами сокращения мышц являются проприоцептивные стимулы;

- имеются смежные типы движения, при которых одни предрасполагают к другим определенным типам движения;

- моторное поведение определяется волевыми (произвольными) движениями.

Система H. Kabat предусматривает следующие моменты: а) отказ от постепенного возрастания нагрузок; б) максимальное сопротивление - с самого начала терапии; в) полностью исключена аналитическая работа с пораженной мышцей; г) вместо изолированного движения пораженной мышцы предлагается комплексное движение, охватывающее одновременно и последовательно многие мышечные группы; д) одним из факторов, облегчающих сокращение паретичной мышцы, является предварительное ее растяжение. По мнению автора, причиной снижения силы является не усталость паретичной мышцы, а привычная бездеятельность. Значительное место уделяется смежным и последовательным типам движений (например, сжимание пальцев кисти в кулак обычно сочетается со сгибанием в локтевом суставе и разгибанием плеча - так называемое движение притягивания к себе).

«Проприоцептивное мышечное облегчение» достигается с помощью следующих приемов: а) максимального сопротивления движению; б) реверсии мышц-антагонистов; в) предварительного растяжения пораженных мышц; г) комплексных двигательных актов; д) рефлексов (простого рефлекса растяжения, постуральных выпрямляющих рефлексов, шейно-тонических и вестибулярных рефлексов, регулирующих сидение и стояние).

В. Функциональный метод,в котором предусматривается использование активных движений как наиболее полноценных стимуляторов нервно-мышечной системы. Пассивные движения применяются

с целью растяжения укороченных мышц-антагонистов, улучшения функции суставов и для выработки рефлекторных связей. Активные движения начинают применять при первой возможности.

В клинической практике широко используется сочетанное или комбинированное применение различных видов массажа и физических факторов. Смысл сочетания и комбинирования рефлекторного массажа с другими физическими и медикаментозными видами лечения заключается в создании оптимальных условий для массирования и повышения его эффективности.

Сочетание рефлекторного массажа с различными средствами ЛФК показано при большинстве заболеваний нервной системы: центральных спастических и вялых периферических параличах, неврологических синдромах, остеохондрозе позвоночника и др. При центральных спастических параличах, являющихся следствием поражения головного и спинного мозга, необходимо именно сочетание точечного массажа с физическими упражнениями, выполняемых в рамках одной процедуры массажистом и методистом ЛФК. В лечении больных с другими заболеваниями нервной системы применяется комбинирование этих 2 видов терапии, а при неврите лицевого нерва специальные физические упражнения, направленные на тренировку мимических мышц, сочетаются с лечебным или точечным массажем.



Сочетание точечного и лечебного массажа (или одного из этих видов) с другими видами массажа (например, сегментарно-рефлекторным) показано для лечения больных с неврологическими синдромами остеохондроза позвоночника и периферическими параличами, а при заболеваниях ЦНС - преимущественно при нормальном или пониженном тонусе мышц.

Оптимальная последовательность сочетанного массажа:

- процедура начинается с мягких приемов лечебного массажа (приемы поглаживания и растирания);

- затем проводятся приемы сегментарно-рефлекторного массажа;

- процедура заканчивается повторением мягких приемов лечебного массажа.

Различные виды массажа успешно комбинируются с физическими факторами. Тепловые процедуры оказывают миорелаксирующее, спазмолитическое, рассасывающее и болеутоляющее действие при подострых и хронических болевых синдромах, уменьшают судорожную активность поперечно-полосатых мышц, усиливают процессы тканевого обмена и регенерации.

Комбинация теплолечения с точечным и (или) лечебным массажем показана при центральных спастических параличах спондилогенного происхождения, осложненных формах неврита лицевого нерва, полиневрите, спастической кривошее.

При спастических параличах - периферических (особенно при мононеврите лучевого и малоберцового нервов) и центральных, за исключением случаев с резким повышением мышечного тонуса, а также при некоторых видах речевых расстройств (например, моторной афазии) после острого нарушения мозгового кровообращения целесообразно в один день проводить рефлекторный массаж с электростимуляцией мышц. Такая комбинация противопоказана только при неврите лицевого нерва (любой давности!), так как электропроцедуры могут способствовать развитию осложненных форм заболевания. Последовательность комбинации: электростимуляция, затем массаж.

Коррекция (лечение) положением с использованием лонгеток, туторов, мешочков с песком при лечении больных как с центральными, так и с периферическими параличами должна непосредственно следовать за процедурой рефлекторного массажа в сочетании с другими видами массажа и физическими упражнениями.

Точечный массаж, проводимый с целью релаксации паравертебральных мышц (например, при остеохондрозе позвоночника), предшествует и манипуляциям в рамках мануальной терапии.

Эрготерапия (трудотерапия - ТТ). Основной целью эрготерапевтического лечения больных с заболеваниями нервной системы являются побуждение их к осознанным активным действиям и максимально возможное восстановление способности к независимой жизни: самообслуживанию, продуктивной деятельности и отдыху. Для достижения этих целей существуют 3 основных терапевтических подхода:

- подходы, сфокусированные на компетентность, - выборочное использование ремесленных техник, упражнений из бытового и практического опыта, приобретение утраченных способностей, тренировка навыков;

- подходы, сфокусированные на креативность, - применение терапевтических средств в творческой и изобразительной форме как средство выражения в изображении, средство коммуникации с применением приемов, делающих возможным эмоциональное сближение людей;

- подходы, сфокусированные на интерактивность, - процессы групповой динамики (взаимодействие в группе, дискуссия в группе).

Выделяют 4 основных вида эрготерапии, применяемых при восстановительном лечении, например, постинсультных больных:

- моторно-функциональная ТТ, призванная улучшить моторные возможности, выносливость пациента;

- сенсомоторно-перцептивная ТТ - предназначена для улучшения чувственного восприятия, регуляции тонуса, координации движений;

- нейропсихологические методы - улучшают когнитивные возможности, концентрацию, внимание, реакцию;

- психофункциональные методы - улучшают ситуативное поведение, способствуют укреплению мотивации и коммуникации, развитию социоэмоциональной компетенции и способности пациента к интеракции.

Одним из основных условий построения адекватной восстановительной программы является правильная оценка степени поражения, нарушения функции и анализ возможных социальных и общественных последствий этого повреждения (заболевания) для больного. Это необходимо как для выработки адекватной программы реабилитации, так и для определения ее эффективности.

Для оценки каждого из уровней последствий заболевания (повреждения) - поражения (например, нарушения движения, чувствительности), нарушения функции (например, невозможность нормально передвигаться), нарушения социальной и бытовой деятельности (например, навыков самообслуживания) - для больных с разными неврологическими нозологическими формами существуют различные шкалы, опросники.

Шкалы для оценки степени выраженности периферического пареза приведены в таблицах .1, .2.

Таблица 1.Шкала Medical Research Council Paralysis (MRC-scale)

С помощью этой шкалы оценивается только сила мышц: о нормальной силе свидетельствует оценка 5 баллов. Шкала рекомендована для оценки степени пареза при периферических поражениях нервной системы.

О силе мышц больного судят также по силе оказываемого им противодействия основному движению, а также по способности поднять и переместить рукой груз определенной массы (см. табл. .2).

Таблица2 .Шестибалльная шкала оценки мышечной силы

Шкалы для оценки степени тяжести спастического пареза (в основном применяемые для оценки пареза у больных с постинсультными спастическими парезами) приведены в табл. .3.

Для оценки функциональной способности руки, определения рабочей возможности кисти определяют форму пальцевого захвата. В норме пальцевой захват может быть по форме: а) цилиндрическим (удерживание различных по объему предметов, инструментов); б) щипцовым (письмо, шитье иглой, сборка мелких предметов); в) крючковым (ношение предметов с тонкой рукояткой - сумки, портфеля, чемодана); г) шаровым (захватывание ручек и включение различных аппаратов, лампы); д) межпальцевым (удерживание вязальных спиц, крючка); е) плоскостным (удерживание и направление материала при работе на швейной машинке, кройке). Последовательными фазами выполнения захвата предмета пальцами являются стабилизация положения кисти - разгибание и разведение пальцев - противопоставление I пальца - сгибание пальцев.

Оценка функции поддержания вертикальной позы приведена в таблицах .

Таблица3 .Шкала инсульта Национального института здоровья (TheNational Institute of Health [NIH] Stroke Scale)

Примечание.Для оценки степени пареза в руке больного просят удерживать руку в течение 10 с в положении сгибания в локтевом суставе до 90°, если больной сидит, и в положении сгибания под углом 45°, если больной лежит. Для оценки степени пареза в ноге больного, лежащего на спине, просят удерживать поднятую ногу под углом 30°в течение 5 с.

 

 

Таблица 4 .Шкала баланса в положении больного стоя

Таблица 5.Шкала баланса в положении больного сидя

Примечание.При проведении теста больной сидит на кровати (без опоры), руки на коленях, ноги опущены, стопы - на коврике. Если больной в состоянии сидеть без опоры в течение 15 с, то врач подталкивает его с небольшим усилием в разные стороны (со страховкой).

Оценка нарушений ходьбы показана в табл.6.

Таблица 6 .Шкала НИИ неврологии РАМН

Оценка мобильности

Мобильность оценивают: а) по шкале оценки мобильности для пожилых (Tinetti M.);б) по шкале функциональной мобильности при ходьбе; в) по тесту двигательного контроля при вертикальном положении больного.

Многие терапевтические технологии, применяемые при эрготерапии в неврологической клинике, имеют нейрофизиологические основы. Особую важность приобретает, например, знание закона о реципрокной иннервации по Шеррингтону, особенно при необходимости противодействовать мышечной спастике. Чаще всего при этом используются следующие методики: лечение по методу Бобат; проприоцептивная нейромышечная фацилитация; фацилитация комплексных движений по методу Джонстона; метод Рода; метод Войта; центральная фасцилитация по методу Бруннштрома; метод Перфетти; метод Аффолтера; метод Трауба; метод сенсорной тренировки.

Таким образом, эрготерапия является одним из ключевых методов восстановительного лечения больных с заболеванием (повреждением) нервной системы.

 

<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
Саногенетические механизмы при патологии нервной системы | Тема 2. Организация производства в системе менеджмента.


Дата добавления: 2017-11-04; просмотров: 6; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ


Поиск по сайту:

При помощи поиска вы сможете найти нужную вам информацию, введите в поисковое поле ключевые слова и изучайте нужную вам информацию.

Поделитесь с друзьями:

Если вам понравился данный ресурс вы можете рассказать о нем друзьям. Сделать это можно через соц. кнопки выше.
helpiks.org - Хелпикс.Орг - 2014-2017 год. Материал сайта представляется для ознакомительного и учебного использования. | Поддержка
Генерация страницы за: 0.01 сек.