Клинико-генеалогический метод

Схема описания фенотипа

Общий осмотр.

Сознание. Общее состояние больного характеризуется состоянием сознания. Сознание ясное и нарушенное (последнее подразделяется в зависимости от тяжести и этиологии), а также различные психические нарушения, представление о которых можно получить в ходе общего осмотра больного.

Положение больного. Оно может быть активным, пассивным и вынужденным при различных болезненных ощущениях.

Телосложение. Осмотр телосложения любого больного с наличием или отсутствием подозрений на наследственную патологию начинают с внешнего осмотра: конституция, рост и масса тела. Хотя существуют методы оценки конституциональных типов детей, все же корректной может считаться оценка конституции после 16-18 лет, т.е. после завершения роста организма в целом. Оценка конституционального типа: определение длины и массы тела, строения грудной клетки и всей костной системы в делом, оценка толщины и распределения мышечного слоя. Основные конституциональные типы: нормостенический, гиперстенический или пикнический и астенический.

Оценка конституционального типа при многих мультифакториальных заболеваниях помогает при прогнозе заболевания и определении особенностей лечения.

Оценка роста (или длины тела) и массы тела позволяет определить физическое развитие у детей и различить карликовость у взрослых (нанизм), а также низкорослость.

Выявление значительных нарушений питания имеет большое диагностическое значение при мультифакториальных заболеваниях (например, сахарный диабет и язвенная болезнь) и моногенных синдромах (например, для синдрома Марфана характерен дефицит массы тела, для синдрома Прадера-Вилли - избыток).

Кожа, ногти. При осмотре кожи учитывают ее цвет, эластичность, влажность, наличие высыпаний и рубцов, что позволяет выявить ряд аномалий. Последние могут быть самостоятельным заболеванием или входить в состав различных симптомокомплексов множественных врожденных пороков развития [например, гиперкератоз ладоней, подошв, разгибательных поверхностей суставов, ихтиоз, альбинизм кожи, волос, радужной оболочки; пигментные невусы и депигментированные (витилиго) пятна и др.]. При осмотре ногтей обращают внимание на их ломкость, "часовые стекла", полное отсутствие или недоразвитие. Оценивают состояние волосяного покрова (гипертрихоз, гипо- и атрихоз, алопеция и др.).

Подкожная клетчатка. Состояние подкожной жировой клетчатки определяют по толщине кожной складки на уровне реберной дуги по среднеключичной линии. Оценивают равномерность или избирательность отложения жира, есть или нет, отеки (общие и локализованные). Выявляют кожные опухоли (например, множественные фибромы мягкой эластичной консистенции при нейрофиброматозе Реклингхаузена); определяют состояние лимфатических узлов.

Мышечная система. При анализе состояния мышечной системы определяют степень развития, местные атрофии, силу мышц (при различных мышечных дистрофиях) и тонус (например, гипотония при синдроме Дауна) и гипертонус (при центральном параличе мышц).

Костная система. При анализе состояния костной системы обращают внимание на деформации костей (искривления, выпирания, утолщения) и изменения суставов - их конфигурации, оценивают их подвижность (например, контрактуры при мукополисахаридозе), определяют, есть ли отечность и гиперемия близлежащих тканей.

2. Осмотр отдельных частей тела.

Череп. Осмотр черепа начинают с измерения окружности головы. Уменьшение размеров головы более чем на 10% от возрастной нормы (примерно на 5 см) позволяет заподозрить микроцефалию (синдром де Ланге, Рубинштейна - Тейби), при увеличении размеров можно говорить о макроцефалии. В отличие от макроцефалии гидроцефалия (или водянка головного мозга) характеризуется не только увеличением размеров головы, но и несоответствием размеров лицевого и мозгового черепа (лицо относительно маленькое, лоб нависает, на лбу, особенно на висках, расширенные, выбухающие, часто пульсирующие подкожные вены). У детей возможно расхождение костей черепа, выбухание родничков. Различают аномальные формы черепа: брахицефалия (синдромы Дауна, де Ланге), долихоцефалия - "башенный" череп; скафоцефалия, тригоноцефалия, оксицефалия, или акроцефалия (синдром Крузона). Кроме формы и размеров головы, определяют ее положение, наличие непроизвольных движений.

Лицо. При осмотре лица отмечают выражение, наличие отечности общей или локальной, окраску кожи и слизистых оболочек, состояние волосяного покрова (граница роста волос на лбу и затылке), мимику.

Глаза. При осмотре глаз отмечают форму зрачков, реакцию на свет, сужение и расширение. Пороки развития глаз: анофтальм, криптофтальм, микрофтальм, буфтальм. При осмотре век отмечают аномалии роста ресниц: ди- и тристихиаз, колобомы, эпикант (при синдроме Дауна), микроблефарон, блефарофимоз, птоз, синофриз (при синдроме де Ланге).

При осмотре оболочек глаза отмечают цвет склер (голубой - при истончении). Аномалии: микро- и макрокорнеа, колобома радужной оболочки, аниридия, гетерохромия радужки, иридогенез, катаракта (почти у 50% лиц с синдромом Дауна), лейкома роговицы, "бельмо" (при мукополисахаридозах). Оценивают положение глазных яблок. Аномалии: экзофтальм (синдром Крузона), энофтальм, гипер- и гипотелоризм, монголоидный (синдром Дауна) и антимонголоидный разрез глаз (синдромы де Ланге, Рубинштейна - Тейби).

Нос. При осмотре носа обращают внимание на аномалии: в строении переносицы (запавшая, выступающая, широкая), гипоплазия одной половины носа, колобома крыльев носа в виде поперечной щели свободного края крыла носа, гипоплазия крыльев носа и их антревертированное положение, утолщение и раздвоение кончика носа. Фильтр может быть укорочен и удлинен, что связано с аномалиями строения челюстей: агнатия, про- и ретрогнатия, прогения или нижняя прогнатия и микрогения.

Рот. Осмотр области рта позволяет выявить макро- и микростомию макро- (синдромы Дауна, Бекуита - Видемана) и микроглоссию, макро- и микродентию. а- и олигодентию, диастему, изменение цвета эмали зубов, ямки или фистулы на нижней губе (в сочетании или без расщелины губы и неба патогномоничны для синдрома Вандер-Вуда). Тщательный осмотр неба позволяет констатировать плоское, высокое и готическое (высокое и очень узкое, например, при синдроме Марфана). Осмотр полости рта: оценка окраски губ, наличия высыпания, состояния слизистой оболочки, десен, языка (его движения, величина, окраска и т.д.).

Расщелины лица чаще наблюдаются в области рта: средняя, одно- и двусторонняя, полная или частичная расщелина верхней губы (хейлосхиз), расщелина неба (палатосхиз: полная, неполная, одно- и двусторонняя, сквозная или подслизистая).

Ушные раковины. При осмотре ушных раковин обращают внимание на особенности их расположения. В норме нижняя стенка наружного слухового прохода находится на уровне линии, соединяющей свободный край основания крыла носа и основание сосцевидного отростка височной кости; при оттопыренных ушах задняя поверхность ушной раковины находится под углом к поверхности головы, близким к прямому. При деформированных ушах имеются гипо- и гиперплазия отдельных структур ушной раковины. Отмечают предушные фистулы и выросты - папилломы, атрезии и стенозы наружного слухового прохода. недоразвитие ушной раковины (микротия. например. при синдроме Гольденхара).

Шея. При осмотре шеи отмечают пульсацию и набухание сосудов, определяют, увеличены ли лимфатические железы и щитовидная железа. Оценивают длину шеи. Крыловидные складки, например, встречаются при синдроме Шерешевского - Тернера, при срединных и боковых кистах, кривошее - стойкой деформации с отклонением головы в сторону и вбок.

Туловище. При осмотре туловища оценивают форму и строение грудной клетки. Деформации грудной клетки: килевидная (при синдроме Марфана), воронкообразная, реберный горб, аномалии строения ключиц и лопаток, широко расставленные соски кнаружи от среднеключичной линии (при синдроме Шерешевского - Тернера); поли- и ателия. Деформации позвоночника: кифоз, сколиоз, кифосколиоз например, при мукополисахаридозах), расщелины, грыжи белой линии живота и пахово-мошоночной области (синдром Бекуита - Видемана).

Конечности. При осмотре конечностей обращают внимание на изменение их длины в целом и отдельных частей. Аномалии: брахимелия. на кистях рук брахидактилия (при синдроме Дауна), изодактилия, линодактилия. арахнодактилия (при синдроме Марфана), симфалангия, синдактилия (кожная и костная. или полная), широкие плоские 1 пальцы рук и ног (при синдроме Рубинштейна - Тейби); на стопе наличие сандалевидной щели (увеличение расстояния между 1 и II пальцами), уплощение свода (плоскостопие), чрезмерно высокий свод ("полая стопа"), косолапость (стойкая приводяще-разгибательная контрактура), стопа-"качалка" (плоская стопа с выступающей назад пяткой), поли- и олигодактилия, эктродактилия.

Половые органы. Осмотр области половых органов позволяет выявить у мужчин гипоспадию - нижнюю расщелину уретры с различным смещением наружного отверстия, увеличение и уменьшение размеров полового органа, крипторхизм, макроорхизм (например при синдроме ломкой хромосомы Х).

После тщательного осмотра исследуют внутренние органы (пальпация, перкуссия и аускультация по общепринятым схемам).

Клинико-генеалогический метод

Клинико-генеалогический метод позволяетустановить тип наследования заболевания: аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный, X-сцепленный доминантный или рецессивный. В случае таких распространенных заболеваний с наследственной предрасположенностью, как артериальная гипертензия, сахарный диабет и язвенная болезнь желудка, с помощью клинико-генеалогического метода можно определить роль наследственности в происхождении патологии.

Генеалогический метод дает возможностьопределить круг лиц, нуждающихся в детальных исследованиях для выявления гетерозиготного носительства мутантного гена, что особенно важно для медико-генетического консультирования при аутосомно-рецессивных и X-сцепленных заболеваниях.

В клинической медицине этот метод используется и какосновапри изучении гетерогенности (многообразия) наследственных болезней. Принцип генетической гетерогенности состоит в том, что сходные по клиническим данным заболевания могут быть вызваны мутациями в разных генах.

Генеалогический метод широко используется примедико - генетическом консультировании, в частности, для прогноза заболеваний потомства в семьях, в которых есть или предполагается появление больного с наследственной патологией.

Применение клинико-генеалогического метода в клинической медицине может быть рекомендовано дляуточнения диагноза в ряде конкретных ситуаций, когда у больного и его родственников выявляются:

• известное моногенное заболевание:

•болезни с наследственной предрасположенностью (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, шизофрения и др. );

• аналогичные заболевания или симптомы у нескольких членов семьи;

•хронические прогрессирующие заболевания неясного происхождения, не поддающиеся обычной терапии. Это может указывать, например, на иммунодефицитные состояния, муковисцидоз и др. Так, если в детском возрасте развивается острая пневмония, которая затем повторяется, становится затяжной, хронической и не поддается лечению, можно предположить муковисцидоз - наследственное поражение эндокринных желез;

•непереносимость некоторых пищевых продуктов (например, молока при галактоземии, белка злаков при целиакии);

•извращенная реакция на лекарственные вещества, например гемолиз эритроцитов при лечении сульфаниламидами может быть вызван генетически обусловленной недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ);

•различные аллергические заболевания в семье (например, аллергозы встречаются при некоторых нарушениях обмена веществ);

•кровное родство родителей больного ребенка;

•отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, выкидыши, мертворождения, ранняя детская смертность, воздействие вредных факторов в период беременности);

•врожденные пороки развития, особенно множественные.

В генеалогическом методе условно можно выделить два этапа - составление родословной и генеалогический анализ.