Паллиативный уход: определение

Паллиативная помощь — это активная общая помощь, обеспечивающая оптимальный комфорт, функциональность и социальную поддержку пациентам (и членам семьи) на стадии заболевания, когда специальное, в частности противоопухолевое лечение, оказывается неэффективным. В этой ситуации борьба с болями и иными соматическими проявлениями, а также решение психологических, социальных или духовных проблем больного приобретает первостепенное значение. Формы и методы системы паллиативной помощи используются в хосписах.

Весной 1989г. Европейская ассоциация паллиативной помощи (ЕАПП) в своем первом информационном письме опубликовала определение паллиативной помощи, которое было одобрено ВОЗ и опубликовано в документе «Обезболивание при раке и паллиативная помощь» (Cancer Pain Relief and Palliative Care). Позднее появилось новое модифицированное определение ВОЗ: паллиативная помощь – подход, целью которого является улучшение качества жизни пациентов и членов их семей, столкнувшихся с проблемами угрожающего жизни заболевания, путем предупреждения и облегчения страданий посредством раннего выявления и тщательной оценки, и лечения боли и других физических симптомов, а также оказания поддержки в решении психосоциальных и духовных проблем.

Основой успеха паллиативной помощи является длительное профессиональное постоянное наблюдение за больным. Возможности повышения качества жизни онкологическим больным на сегодняшний день достаточно велики. Эта проблема может решаться с использованием тех же лечебных методик, которые применяются при осуществлении радикального противоопухолевого лечения. Паллиативная помощь дает шанс вернуться к прерванному лечению, например, меняет показатели крови в лучшую сторону, обеспечивая возможность повторить курс терапии и т.п.

То есть, паллиативное лечение представляет собой раздел онкологии, когда проводимое противоопухолевое лечение не позволяет пациенту радикально избавиться от болезни, а приводит только к уменьшению опухолевого поражения или облегчению симптомов основного заболевания.

При паллиативном подходе пациенту оказывают четыре вида помощи: медицинскую, психологическую, социальную и духовную. Универсальность такого подхода позволяет охватить все сферы, касающиеся нужд пациента, и сфокусировать все внимание на сохранении качества жизни на определенном уровне.

Критериями отбора для оказания паллиативной помощи являются: ожидаемая продолжительность жизни не более 3-6 мес.; очевидность того факта, что последующие попытки лечения нецелесообразны; наличие у больного жалоб и симптомов, которые требуют специальных знаний и умений для проведения симптоматической терапии и ухода

 

 

цели ЛЕЧЕНИЯ

Паллиативное лечение направлено на:

ü купирование болевого синдрома и другой отягощающей симптоматики;

ü психологическую и духовную поддержку больного;

ü поддержание у больного способности как можно более длительно вести активную жизнь;

ü оказание помощи семье больного, позволяющую им справиться с трудностями во время его болезни и в период тяжелой утраты;

ü улучшение качества жизни и может также оказать положительное влияние на течение болезни;

ü воспитание в обществе гуманного отношения к физическим и психологическим страданиям умирающих пациентов и др.

Именно идея паллиативной помощи лежит в основании концепции хосписа.

 

ПРИНЦИПЫ лечения



В отделении паллиативной помощи приняты следующие принципы:

– применяется на ранних стадиях болезни в сочетании с другими видами лечения, предназначенными для продления жизни больного, такими как химиотерапия или лучевая терапия, и включает в себя проведение исследований, необходимых для диагностики и купирования тяжелых клинических осложнений;

– бесплатность оказания паллиативной помощи;

– общедоступность и равнодоступность помощи в стационаре и на дому;

– гуманность к страданиям пациентов и их родственников;

– открытость диагноза при условии готовности пациента принять его;

– не приближать наступление смерти, но и не мешать естественному уходу пациента из жизни;

– не давать пациентам и их родственникам невыполнимых обещаний;

– насколько это возможно, полное удовлетворение физических, психологических, духовных и религиозных запросов пациентов;

– максимальное приближение условий пребывания больных в стационаре к домашним;

– используется командный подход для удовлетворения всех потребностей больного и членов его семьи: заведующий отделением, лечащий врач, психолог, медицинская сестра, младшая медсестра, социальный работник, волонтер, пациент и его близкие;

При выборе подходящего лечения нужно иметь в виду следующее:

– возможности организма пациента;

– терапевтические цели и пользу от каждого вида лечения;

– побочные эффекты;

– желания пациента.

методы лечения

В клинической онкологии все методы лечения разделяются на радикальные, паллиативные и симптоматические. Основное задание онколога заключается в первую очередь в изобретении возможности проведения радикального лечения путем удаления опухоли и ее метастазов с перспективой стойкого вылечивания. Такие возможности дает чаще хирургическое вмешательство в сочетании с лучевой и химиотерапией. При системных онкологических болезнях (лейкозы, лимфомы) достичь полной ремиссии можно, применяя комбинированную химиолучевую терапию.

Существуют три основных метода лечения в онкологии:

• хирургический (оперативная онкология);

• лучевой;

• медикаментозная терапия включает химио- , гормоно- и иммунотерапию (терапевтическая онкология).

Паллиативные методы лечения предусматривают мероприятия, направленные на уменьшение массы опухоли или задержку темпа ее роста. К ним принадлежат отдельные операции, например, резекция желудка по поводу рака при наличии метастазов в печени. Паллиативные операции рассчитаны на удаление основной опухоли, при этом остаются метастазы, которые технически удалить невозможно. После удаления основной опухоли уменьшается интоксикация, устраняется источник кровотечения, улучшается общее состояние больного. Паллиативные операции не имеют целью излечения больного, они лишь улучшают качество жизни. Послеоперационный уход. Для уменьшения боли после операции применяют наркотические анальгетики. Их действие продолжается 4-5 часов. Если вводить их четко по часам, то пациента можно защитить от боли почти полностью.



Сюда же относится химиолучевая и гормональная терапия при распространенном опухолевом процессе. Названные мероприятия нередко увеличивают продолжительность и улучшают качество жизни (общее состояние и самочувствие) больного. Паллиативное лечение имеет временный эффект.

То есть, все основные методы лечения в онкологии – хирургический, химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия, радиотерапия могут быть применены в качестве паллиативного. Хирургический и радиологический методы лечения ограниченно применяются при распространенных злокачественных процессах, и в основном имеют узко симптоматический характер при ряде неотложных состояний.Паллиативная лучевая терапия в основном применяется для максимального торможения и снижения темпа роста опухоли при ряде клинических симптомов – явлений компрессии жизненно важных органов, деструктивном поражений костной системы, а также для достижения длительного контроля при некоторых видах местно распространенных опухолей или метастазов. Около 34–50% всех случаев радиотерапии проводятся именно с паллиативной целью.

Паллиативные операции по своим целям можно условно разделить на две группы:

Ø Циторедуктивные операции – вмешательства, направленные на уменьшение объема новообразования или удаления единичных отдаленных метастазов. К данной группе можно также отнести так называемые санационные операции, имеющие в большей мере эстетическое назначение.

Ø Симптоматические операции – хирургические вмешательства с целью предупреждения развития жизненно важных осложнений, а также восстановления жизненно важных функций – дыхания, питания, отведения мочи, содержимого кишечника и т.п.

Подобное деление достаточно условно. Как правило, паллиативная операция несет задачи как циторедуктивного, так и симптоматического вмешательства.

 

Симптоматическое лечение предусматривает, не прямое или опосредствованное влияние на опухолевый процесс, а лишь устранение самых тяжелых проявлений (симптомов) болезни, связанных как с опухолью, так с осложнениями специфической терапии.

 

Боль при онкологии

Хроническая боль (ХБ) значительно отличается от острой боли по многообразным проявлениям, обусловленным постоянством и силой чувства боли, а также часто возникающей резистентностью к различным лечебным воздействиям. ХБ занимает одно из ведущих мест в онкологии среди тяжелых патологических синдромов и встречается примерно у 70–90% больных в стадии генерализации онкологического процесса. В связи с этим в программе ВОЗ по борьбе против рака большое внимание уделяется медицинским, социальным и гуманным аспектам помощи этим больным. Однако, несмотря на важность этой проблемы, до настоящего времени не нашли оптимального решения многие вопросы, что обусловлено рядом медицинских, социальных и финансовых проблем. «Эпидемия боли» – так характеризовала ВОЗ ситуацию во многих странах мира.

Международная ассоциация по изучению боли IASP дает наиболее полное определение хронического болевого синдрома, отражающее его природу и механизмы развития: «Боль –это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, которые связаны с реальным или возможным повреждением ткани или описываемое, исходя из такого повреждения. Боль всегда субъективна. Каждый человек познает применимость этого слова через переживания, связанные с получением какого-либо повреждения в ранние годы его жизни», т.е. боль – это соматопсихический феномен. Ввиду того, что боль имеет многоуровневую природу, часто необходимо рассуждать о ней, пользуясь концепцией тотальной боли. Эта концепция указывает на то, что страдание имеет физический, психологический, социальный и духовный аспекты, с которыми нельзя не считаться в процессе лечения ХБ.

Физические факторы страдания: симптомы болезни, ограничивающие повседневную жизнь больного; побочные эффекты лечения; другие симптомы.

Психологические факторы: гнев; разочарование; отчаяние; сокрытие диагноза от больного/чувство изоляции; отгороженность врачей от общения с больным/чувство беспомощности; неадекватное лечение/гнев и потеря доверия со стороны больного; страх больницы/тревожность; страх боли/тревожность; перестают навещать друзья/больной чувствует себя брошенным и никому не нужным.

Социальные факторы: потеря статуса/заниженная самооценка; потеря доходов от труда/чувство своей бесполезности и волнения о финансовых проблемах; тревога о финансовом положении семьи; чувство, что ты ничего не можешь; потеря уверенности/понижение самооценки; бессонница и хроническая усталость.

Духовные факторы: духовные метания; страх смерти и страх перед процессом умирания; чувство вины («меня обвиняют»); потеря уверенности в будущем – потеря надежды; философские проблемы (страх неизвестности) и др.

Эффективная терапия ХБ представляется сложной задачей, требующей применения многокомпонентного комплексного подхода. Основой лечения ХБ является системная фармакотерапия. Лекарственные препараты, используемые для этих целей, делятся на три категории: неопиоидные анальгетики, опиоидные анальгетики и адъювантные препараты.

В традиционном варианте, рекомендованном комитетом экспертов ВОЗ в 1986 г., для лечения ХБ нарастающей интенсивности, применяют анальгетики по трехступенчатой схеме – «анальгетическая лестница» ВОЗ. Метод трехступенчатой схемы обезболивания ВОЗ заключается в последовательном применении анальгетиков возрастающей силы действия в сочетании с адъювантными средствами по мере увеличения интенсивности боли. Схема ВОЗ основана на использовании «Образцового перечня лекарственных средств». При слабой боли (1-я ступень) рекомендуется назначать неопиоидный анальгетик ( НПВП). При нарастании боли до

умеренной на 2-й ступени переходят к слабым опиоидам – кодеин или трамадол, при сильной ХБ на 3-й ступени – к сильнодействующим опиоидам (морфин). На всех этапах обезболивания необходимо назначение адъювантной терапии.

Группы адъювантов:

1. Глюкокортикоиды (преимущественно дексаметазон).

2. Антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин).

3. Противосудорожные (карбамазепин, клоназепам, финлепсин,

габапентин).

4. Нейролептики (тизерцин, аминазин, галоперидол).

5. Транквилизаторы (диазепам, феназепам, реланиум и др.).

6. Антигистаминные (димедрол, супрастин, тавегил).

7. Седативные (валериана, корвалол, пустырник).

8. Бифосфонаты (бондронат, зомета, бонефос, аредия и др.).

9. Диуретики.)

Для получения положительного результата с первых дней фармакотерапии необходимо строго соблюдать три принципа:

– дозу анальгетика подбирать индивидуально в зависимости от интенсивности и характера ХБ, добиваясь устранения или значительного облегчения боли;

– назначать анальгетики строго «по часам», вводя очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей;

– анальгетики применять «по восходящей», т.е. от максимальной дозы слабо действующего опиоида к минимальной дозе сильнодействующего.

На всех ступенях обезболивания анальгетики могут сочетаться с адъювантными средствами: кортикостероидами, антидепрессантами, транквилизаторами и др.

В отличие от послеоперационной боли, при раковой боли больные уже некоторое время получали слабые опиоиды, у них уже есть опиоидный опыт, а также производится постепенное поднятие дозы (титрация), и тем самым меньше вероятность, что им дадут избыточную дозу.

Морфин является классическим представителем опиоидных анальгетиков-агонистов мю-рецепторов. Морфин быстро всасывается как при приеме внутрь, так и при подкожном введении. Действие развивается через 10–15 минут при подкожном введении и через 20–30 минут после перорального введения. Действие однократной дозы продолжается 4–5 часов.

При длительной терапии дозу морфина приходится постепенно увеличивать в связи с развивающейся толерантностью к опиоиду, а также с усилением ХБ по мере прогрессирования онкологического процесса. Толерантность проявляется обычно на 3-й неделе терапии укорочением периодов аналгезии или снижением ее эффективности. В этих случаях при удовлетворительной переносимости препарата его разовую дозу повышают на 10–30 мг/сут.

Побочные эффекты морфина (тошнота, рвота, запоры, сильная седация, дезориентация и др.) могут лимитировать назначение его в анальгетической дозе. При нормальных обстоятельствах морфин несколько угнетает дыхание, однако это менее выражено при длительном его применении.

Проблема в Украине: низкая доступность для паллиативных пациентов с тяжелым болевым синдромом современных опиоидных анальгетиков. Но именно такие анальгетики — единственные лекарственные препараты, которые действительно помогают и снимают тяжелую боль. В стране насчитывается более 980 тыс. человек, страдающих онкологическими заболеваниями. В финальный период жизни подавляющее большинство страдает от чрезвычайно сильных болей, которые даже в рамках медицинской терминологии характеризуются как «невыносимые».

А потребление лекарственного морфина в медицинских целях в Украине, по данным за 2007 г., — 1,78 мг на душу населения, тогда как в Европе — 10,58 мг. И даже общемировой показатель выше нашего — 5,85 мг.

Особые неприятности онкобольных начались после введения в 1995 г. закона «Про обіг в Україні наркотичних засобів, психотропних речовин, їх аналогів і прекурсорів». Абсолютно правильные, вероятно, ограничительные санкции, препятствующие криминальному обороту наркотиков, были бездумно перенесены и на тяжелобольных, умирающих в муках онкологических пациентов — хотя во всех международных конвенциях специально подчеркивается, что такое ограничение недопустимо.

Например, согласно декларации ВОЗ от 2002 г., «каждый больной, который страдает от злокачественной опухоли, имеет право рассчитывать, что обезболивание станет обязательной составляющей борьбы с опухолевым процессом». Подобным образом формулируется эта проблема и в Парижской хартии борьбы с раком, подписанной Президентом Украины в 2007 г., — но, кажется, никто и не собирается ее выполнять.

В Украине плачевная картина: по оценкам Всеукраинской ассоциации паллиативной помощи (2009 г.), потребность онкобольных в адекватном обезболивании опиоидными анальгетиками удовлетворяется лишь на 10%, а по экспертным оценкам Международной инициативы паллиативной медицины — не более чем на 5%.

Ещё одной абсолютно искусственно созданной проблемой до 2013 года было отсутствие пероральных препаратов, морфина в таблетках. С середины 90-х морфин таблетированный в Украине не регистрировался.

На сегодняшний день приказом МОЗ Украины от 01.02.2013г. № 77 зарегистрирован и внесен в Государственный реестр лекарственных средств препарат морфина сульфат в форме таблеток с дозированием 5 и 10 мг. Важным требованием экспертов ВОЗ, профессиональных международных ассоциаций онкологов, клинических протоколов по контролю болевого синдрома в онкологии является использование морфина как наиболее мощного анальгетика, золотого стандарта — именно в виде неинъекционных безболезненных препаратов, т. е. таблеток, растворов, пластырей и т. д. Такой подход обеспечивает больному, который находится за пределами лечебного учреждения, возможность самостоятельно купировать боль, не дожидаясь прибытия медработников, а также избежать многочисленных крайне болезненных инъекций. Обезболивающие медикаменты с наркотическими веществами для неизлечимо больных можно купить в любой аптеке с лицензией Госслужбы по контролю над наркотиками, предъявив соответствующий рецепт. На одном рецептурном бланке пациенту могут выписать средства, необходимые для 15-дневного курса лечения. Допустимая суточная доза по рецепту на одного больного увеличивается с 50 мг до 200. Рецепт должен быть подписан руководителем медучреждения, его заместителем или же заведующим отделением.

 

Методы паллиативной помощи при основных симптомах и синдромах

У многих онкологических больных на фоне прогрессирования заболевания либопосле выполнения специфической терапии могут развиться диспептические расстройства к которым относятся:

• тошнота и рвота,

• икота,

• диарея (реже запоры),

• мукозиты.

Тошнота и рвота. Определение причины тошноты и рвоты помогает наилучшему выбору противорвотного препарата. Если стартовый препарат не дает необходимого результата, показано комбинирование нескольких средств с различным механизмом действия. С самого начала химиотерапии врач должен эффективно и быстро предотвратить развитие тошноты и рвоты. Рвота развивается не у всех больных, а условный рвотный рефлекс на химиотерапию чаще встречается у детей более старшего возраста и подростков. Препараты воздействуют как на хеморецепторную триггерную зону рвотного центра, так и периферически на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Большинство цитостатических препаратов вводятся внутривенно, таким же путем могут назначаться антиэметики - противорвотные средства. Циклизин наиболее эффективен при рвоте, связанной с повышенным внутричерепным давлением. Метоклопрамид не следует назначать, если рвота вызвана кишечной непроходимостью. Циклизин и галоперидол совместимы с диаморфином для длительного подкожного введения. Фенотиазины не вводятся подкожно из-за их местного раздражающего действии.

Икота. Икота, являясь результатом непроизвольных сокращений диафрагмы, одно из самых неприятных осложнений, так как приносит больным со злокачественными новообразованиями длительные страдания.

Первая помощь при патологической икоте заключается в глоточной стимуляции путем проглатывания сухого кусочка хлеба, нескольких граммов сухого сахарного песка или небольшой порции крепкого алкоголя. Иногда помогает натуживание с закрытым ртом и наружными слуховыми проходами, питьё воды с закрытыми слуховыми проходами, кратковременные ингаляции СО2 (вдыхание только что выдохнутого в пакет воздуха) при стенозе выходного отдела желудка – аспирация содержимого желудка. Медикаментозное купирование патологической икоты достигается с помощью следующих препаратов: метоклопрамид (церукал, реглан) по 10–20 мг через каждые 6 ч, диазепам (седуксен) 10 мг 3–4 раза в сутки, аминазин 50 мг внутримышечно 3–4 раза в сутки.

При икоте центрального генеза наиболее эффективен приём внутрь противосудорожных средств финлепсина по 0,2–0,4 г или дифенина 0,1 г до 3 раз в сутки.

При икоте, связанной с метастатическим поражением печени, обосновано кратковременное применение кортикостероидов (дексаметазон 8–10 мг внутримышечно по 2 раза в сутки).

Запоры. Запоры, как правило, развиваются при использовании наркотических анальгетиков или винкристина. Другими причинами могут быть малоподвижность, неправильное питание, недостаточное количество жидкости в диете, гиперкалыдиемия и гипокалиемия, дегидратация. Слабительные всегда должны профилактически назначаться детям, получающим опиоиды. Лечение запора, если оно не обусловлено причинами, требующими хирургического вмешательства, должно начинаться с назначения диеты, содержащей достаточное количество растительной клетчатки, кисломолочные продукты, растительное масло. В случае механических препятствий акта дефекации с хорошим эффектом применяют клизмы с гипертоническим раствором натрия хлорида, растительным маслом. При стойком запоре назначают очистительную клизму (объём жидкости не менее 2 л). Профилактику или лечение запоров лучше начинать с лактулозы, далее могут быть добавлены смягчающие стул препараты, принимаемые через рот. При их неэффективности показан переход к ректальным формам.

Диарея. Симптоматическая терапия диареи у онкологических больных осуществляется с учётом её конкретного патогенеза и в общем виде заключается в назначении диеты, препаратов, уменьшающих перистальтику кишечника, противовоспалительных вяжущих средств, биологически активных веществ, нормализующих кишечную флору, антибиотиков.

Мукозиты. Это общий термин для осложнений со стороны слизистых оболочек (стоматит, эзофагит и т. д). При возникновении мукозита назначается терапия, направленная на купирование и ослабление субъективных симптомов, уменьшения воспаления, репарацию повреждений, профилактику инфекционных осложнений.

Судороги.Редкие короткие приступы не требуют терапии, хотя диазепам в свечах должен быть под руками на случай их удлинения. Регулярный прием противосудорожных препаратов может понадобиться детям с опухолями мозга и метастазами, имеющим частые судороги в течение длительного периода.

Беспокойство и возбуждение.При прогрессировании болезни беспокойство означает, что пациент нуждается в психологической поддержке и ободрении для устранения страхов. При этом может быть полезен диазепам, принимаемый в низких дозах внутрь. Беспокойство и возбуждение, которые часто сопровождают последние часы жизни, снимаются галоперидолом, метотримепразином или мидазоламом. Каждый из этих препаратов совместим с диаморфином в виде длительной подкожной инфузии.

Дыхательные расстройства. Лечение дыхательных расстройств у больных с терминальной стадией злокачественной опухоли исключительно симптоматическое. "Доброкачественные" причины респираторных нарушений, включая хронические болезни легкого, бронхиальную астму, сердечную недостаточность и анемию лечат стандартными средствами. Методы паллиативной помощи, применяемые для борьбы с дыхательными расстройствами, можно условно разделить на общие мероприятия и частную фармакотерапию.

 

Принципы и методы лучевой терапии в паллиативной помощи

Лучевое лечение злокачественных опухолей может быть радикальным, паллиативным и симптоматическим. Паллиативное лечение преследует цель задержать рост и развитие опухоли, продлить жизнь больному.

Основным принципом лучевой терапии является создание достаточной дозы в области опухоли для полного подавления ее роста при одновременном щажении окружающих тканей. В основу классификации методов лучевой терапии положено деление их по виду ионизирующего излучения (гамма-терапия, рентгенотерапия, электронная терапия). Целесообразно рассматривать методы лучевой терапии не только в зависимости от вида ионизирующего излучения, но и от способа его подведения к патологическому очагу.

Классификация методов лучевой терапии:

1. Дистанционные методы облучения – это такие методы лучевой терапии, при которых источник находится на расстоянии от облучаемой поверхности.

1.1. Дистанционная гамма-терапия

- Статическая: открытыми полями, через решетку, через свинцовый клиновидный фильтр, через свинцовые экранирующие блоки. - Подвижная: ротационная, маятниковая (секторная), тангенциальная или эксцентричная, ротационно-конвергентная, ротационная с управляемой скоростью.

1.2. Терапия тормозным излучением высокой энергии

- Статическая: открытыми полями, через решетку, через свинцовый клиновидный фильтр, через свинцовые экранирующие блоки.

- Подвижная: ротационная, маятниковая, тангенциальная, ротационная с управляемой скоростью.

1.3. Терапия быстрыми электронами

- Статическая: открытыми полями, через свинцовую решетку, клиновидный фильтр, экранирующие блоки.

- Подвижная: ротационная, маятниковая, тангенциальная.

1.4. Рентгенотерапия

- Статическая: открытыми полями, через свинцовую решетку.

- Подвижная: ротационная, маятниковая, тангенциальная.

2. Контактные методы – это такие методы лучевой терапии, когда источник излучения во время лечения находится в непосредственной близости от опухоли или в ее ткани.

2.1 внутриполостной;

2.2 внутритканевый;

2.3 радиохирургический;

2.4 аппликационный;

2.5 близкофокусная рентгенотерапия;

2.6 метод избирательного накопления изотопов;

3. Сочетанные методы лучевой терапии – сочетание одного из методов дистанционного или контактного облучения.

4. Комбинированные методы лечения злокачественных опухолей

4.1 лучевая терапия и хирургическое лечение;

4.2 лучевая терапия и химиотерапия.

Большой арсенал методов лучевой терапии позволяет индивидуализировать лечение и применять тот или иной способ облучения в зависимости от общего состояния больного, локализации, глубины залегания и распространенности опухолевого процесса.

Паллиативная лучевая терапия направленно воздействует на метастатические очаги и снижает темпы роста опухоли. Это особенно актуально в тех случаях, когда опухоль локализуется в труднодоступных или неоперабельных местах. Например, с помощью паллиативной лучевой терапии могут быть купированы симптомы дыхательной недостаточности при раке легких, отсрочена непроходимость кишечника, уменьшен болевой синдром или прогрессирование недостаточности внутренних органов, пораженных метастазами.

Паллиативную лучевую терапию назначают при установлении факта неизлечимости больного, страдающего тем не менее от симптома или симптомов, которые лучевая терапия может облегчить:

ü боль

Боли в печени при метастатическом поражении лучше лечить другими методами, к примеру стероидами. Боли вследствие инфильтрации нервных корешков реагируют на облучение непредсказуемо — если доступны процедуры по обезболиванию, то следует использовать их.

ü обструкция

При стенозе пищевода, ателектазе легкого или сдавлении верхней полой вены при раке легкого, сдавлении мочеточника при раке шейки матки или мочевого пузыря, сдавлении выходного отдела желудка при лимфоме паллиативная лучевая терапия часто дает положительный эффект. Лимфостаз верхней или нижней конечности, обусловленный увеличением лимфатических узлов при раке, хуже поддается лучевой терапии, поскольку обычно сопровождается тромбозом вены.

ü кровотечение

Кровотечение вызывает большую тревогу и обычно наблюдается при распространенном раке шейки и тела матки, мочевого пузыря, глотки, бронхов и полости рта. Во всех этих случаях паллиативная лучевая терапия представляет большую ценность. Гематурию при гипернефроме лучше лечить путем нефрэктомии.

ü изъязвление

Наличие изъязвления на грудной стенке при раке молочной железы или на промежности при раке прямой кишки является верным признаком неизлечимого процесса и вызывает неприятные эмоции. Лучевая терапия может уменьшить изъязвление, боли, устранить неприятный запах и таким образом улучшить качество жизни.

То есть целью паллиативной терапии является облегчение симптомов, нарушающих функцию или комфортность или дающих риск развития таковых в обозримом будущем. Режимы паллиативной терапии отличаются от радикальной увеличенными ежедневными фракциями (> 200 сГр, чаще 250-400 сГр), укороченным общим временем лечения (несколько недель) и сниженной общей дозой (2000-4000 сГр). Увеличение фракционной дозы сопровождается нарастанием риска токсичности для поздно реагирующих тканей, но это уравновешивается укорочением требуемого времени у больных с ограниченными шансами на выживание.

 

Этические и психологические принципы паллиативной помощи

Каждый медицинский работник в своей деятельности призван руководствоваться этическими принципами, которые составляют не юридические, а моральные основы медицинской практики.

Этика (от лат., греч. – «благо», «долг») – учение о морали, ее сущности, значении для человека и общественной истории; система норм нравственного поведения человека.

Деонтология – «учение о должном» (И. Бентам, начало XIX века).

Биоэтика – исследование этических проблем в здравоохранении и биологии.

Существует четыре основных принципа медицинской этики: «делай благо», «не навреди», «уважай автономию», «будь справедлив». Они применимы к любой сфере медицинской деятельности, но особенно важны в паллиативной медицине.

Этические принципы паллиативной медицины:

• уважайте жизнь.

• допускайте неизбежность смерти.

• рационально используйте возможные ресурсы.

• делайте добро.

• сводите к минимуму вред.

Восприятие болезни с прогнозируемым тяжелым течением и летальным исходом безусловно чрезвычайно проблемно и по-своему уникально для каждой личности. Тем не менее есть и некоторые сходства, которые, в основном, являются общими для многих пациентов. Так, в начале болезни обычно имеет место возрастающий страх. Пациент сталкивается с наиболее тяжелыми душевными проблемами. В это время он испытывает неуверенность в себе, его чувства колеблются между надеждой и отчаянием. Ощущение разрушения своего внутреннего мира, которое испытывает больной и которое часто не осознается многими близкими и друзьями, добавляет чувство изоляции ко многим другим их проблемам. Единственное, что остается делать в этой ситуации, – это жить с человеком общей жизнью, поддерживать его своим пониманием и принятием его чувств, укрепляя в нем те надежды, которые реалистичны. Пациент должен чувствовать, что для него делается все возможное, чтобы облегчить его проблемы, в том числе и душевные. Если же у пациента сложилось впечатление, что это не так, то все усилия медицинского персонала и родственников добиться эмоционального

контакта с ним будут бесполезны.

Психология. «Правда – одно из наиболее сильных терапевтических средств, доступных нам, но нам по-прежнему надо знать точный смысл ее клинической фармакологии и выяснить оптимальное время и дозировку к ее употреблению. Похоже, нам необходимо вникнуть в близкую связь между надеждой и отрицанием ее» (М. Симпсон, 2001).

Ф. Бэкону принадлежат слова «знание – сила». Знание врачом вопросов, касающихся здоровья пациента, кроме способности оказать помощь людям в бедственном положении, дает ему одновременно власть над ними. Отказ раскрыть пациентам важную информацию об их здоровье может повлиять на способность пациентов принимать важные решения. Если «знание – сила», то пребывание в неведении означает пребывание в состоянии беспомощности и зависимости от врача.

Однако скоропалительное сообщение окончательного, фатального диагноза может быть не просто безответственным, но и представлять существенное злоупотребление профессиональной властью, или – в лучшем случае – быть неуместным выражением профессионализма.

Дилеммы раскрытия истинной информации и конфиденциальности возникают из существующего конфликта между правами пациента и обязанностями лечащего его врача. Поэтому необходимо ориентироваться на каждого больного в каждой конкретной ситуации. Говорить с человеком о его диагнозе нужно, если это будет способствовать более эффективному лечению. Ведь эффективность лечения зависит не только от того, как пациента будут лечить, но и от того, как он будет лечиться. Говорить с пациентом о сложности и проблемах заболевания нужно откровенно, если он настойчиво задает вопросы, оставаясь недовольным щадящими ответами. Иначе возникает недоверие врачу и медицине в целом, что не будет способствовать эффективному лечению.

 

"Плохие новости"

«Надежда – это ожидание чуть большего, чем ничего, в достижении цели».

Плохие новости решительно и отрицательно меняют взгляд пациента на собственное будущее. При этом, рассказывая пациенту и его семье обо всем, вы избегаете сложностей и недоверия. Необходимо придерживаться двух параллельных принципов: никогда не обманывать пациента и избегать неконтролируемой откровенности. Следует помнить, что в любых и особенно в тяжелых случаях доверительные отношения между пациентом и врачом основаны на искренности, доброжелательности и правде.

Правда имеет широкий спектр: от мягкости, с одной стороны, и при необходимости до жесткости – с другой. Пациенты всегда предпочитают мягкую правду. Насколько это возможно, рекомендуется сглаживать (смягчать) первоначальное восприятие негативных слов. Например, лучше НЕ: «У вас рак», А: «Анализы показывают, что это разновидность злокачественной опухоли»; НЕ: «Вам осталось жить 3 месяца», А: «Время, возможно, ограничено». Целесообразно использовать слова с положительными, а не отрицательными оттенками: НЕ: «Вы слабеете», А: «Энергию в настоящий момент следует поберечь».

Забота о родственниках также является неотъемлемой частью заботы об умирающем человеке. Удовлетворенная семья повышает вероятность удовлетворения пациента. Неизлечимая болезнь, поддающаяся контролю, снимает мрачное состояние с семьи, понесшей утрату. Очень легко забыть про родственников, так как они не хотят беспокоить доктора, поскольку он «очень занят». Инициатива к общению на уровне «родственник – врач» должна исходить со стороны врача и поддерживаться им. При этом не стоит забывать, семья не может запретить врачу обсуждать диагноз и прогноз с пациентом.

Ятрогения – нарушения психогенного характера в состоянии здоровья пациента, возникающие как следствие (или неправильное толкование) слов, поведения и действий медицинского работника. При ятрогении возможно как появление чисто невротических реакций с новыми для данного больного симптомами, так и усугубление ощущений, связанных с имеющейся болезнью. Еще за две тысячи лет до нашей эры говорили, что «врач лечит словом, растением и ножом».

В последние годы все чаще поднимается вопрос о проблемах эвтаназии. Слово «эвтаназия» произошло от двух греческих слов: «еu» – «хорошая» и thanatos – смерть. Термин «эвтаназия» предполагает осознанное, мотивированное, намеренное и достаточно быстрое прекращение жизни кого-либо, пораженного в том числе и неизлечимой болезнью.

Паллиативный уход отстаивает право пациента на «хорошую смерть», а различия между пассивной и активной эвтаназией и естественной смертью могут быть весьма размытыми в условиях паллиативного ухода. И все-таки философия паллиативной медицины состоит в том, что намеренное прекращение жизни пациента никогда не является необходимым, если симптомы пациента контролируются. Хоспис и паллиативная помощь – альтернативы эвтаназии. Врачи и медсестры должны понимать, что их долг – поддерживать жизнь, а не поощрять идеи пациентов убивать себя или ускорять наступление смерти.

Некоторые причины прошения эвтаназии могут быть поправимы, поэтому необходимо спрашивать пациентов о причинах их просьбы. Только после того, как были выяснены все проблемы пациента, ему следует дать совет или по возможности убедить его отказаться от этой мысли.

Пока не существует идеального правового разрешения проблемы эвтаназии. В некоторых случаях не существует ее идеального этического разрешения.

Важной этической проблемой является также вопрос равноправия и распределения ресурсов. Равноправие означает равную доступность ресурсов системы здравоохранения (в том числе – хосписной помощи) для всех граждан в соответствии с их нуждами, независимо от финансового положения, классовой, религиозной или расовой принадлежности. Все пациенты в терминальных стадиях активного, прогрессирующего заболевания, для которых основной целью лечения является облегчение или предотвращение страданий и поддержание качества жизни, должны иметь доступ к паллиативной медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях.

Хосписы, онкоцентры, онкодиспансеры, онкологические отделения и отделения паллиативной помощи многопрофильных больниц позволяют на практике реабилитировать этическую ценность древней медицинской заповеди: SALUS AEGROTI SUPREMA LEX – «Благо больного превыше всего».

 

«СИНДРОМ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ»

В зарубежной и отечественной литературе описан «синдром эмоционального выгорания», характерный для лиц коммуникативных профессий, оказывающих помощь больным и пострадавшим или работающих с населением.

По данным отечественных и зарубежных исследователей, данный синдром встречается у медицинских работников в 30–90% случаев, в зависимости от конкретной профессиональной деятельности, типа личности, объективных возможностей психологической адаптации к реальным ситуациям.

Профессиональная деятельность медицинских работников, оказывающих паллиативную помощь больным с прогрессирующими формами хронических заболеваний в терминальной стадии, как никакая другая сфера деятельности, связана со значительными психоэмоциональными нагрузками и сопровождается влиянием комплекса эмоционально негативных факторов, вызывающих у сотрудников неадаптивную реакцию на стресс, возникающий в результате работы.

Проведенные в последние годы исследования свидетельствуют о подверженности врачей и сестринского персонала, оказывающих паллиативную помощь онкобольным, формированию состояний личностной дезадаптации («синдрома эмоционального выгорания»).

Термин «синдром эмоционального выгорания» был введен в 1974 г. и означает долговременную стрессовую реакцию, возникающую вследствие продолжительных профессиональных стрессов различной степени интенсивности. В опубликованных в печати исследованиях чаще всего дается следующее определение «синдрома эмоционального выгорания»: «...это состояние физического, эмоционального и умственного истощения, проявляющееся в профессиональной сфере». Профессиональное «выгорание» характеризуется физическим утомлением, чувством эмоциональной усталости и опустошенности, в отдельных случаях – бесчувствием и негуманным отношением к пациентам, ощущением некомпетентности в профессиональной сфере, неуспеха в ней и в личной жизни, пессимизмом, снижением удовлетворенности от повседневной работы и др.

Согласно МКБ-10, данный синдром входит в рубрику Z73 – «Стресс, связанный с трудностями поддержания нормального образа жизни». Этот синдром можно представить в виде деформированного в процессе повседневной деятельности стереотипа профессионального поведения, характеризующегося поэтапной утратой эмоциональной, когнитивной и физической энергии, проявляющегося в существенном снижении качества жизни медицинского работника.

«Синдром эмоционального выгорания» представляет собой выработанный личностью механизм психологической защиты в ответ на систематические психотравмирующие воздействия. Следовательно, под «выгоранием» принято принимать процесс, при котором ежедневное воздействие факторов стресса, связанных с оказанием помощи умирающему человеку, постепенно приводит к проблемам со здоровьем психологического и физического характера, возникающим у врачей и сестринского персонала.

Необходимо также учитывать тот факт, что среди медицинских работников широко распространено стремление заниматься самолечением и скрывать проблемы с собственным здоровьем от администрации, коллег по работе и членов семьи.

При анализе факторов, потенциально влияющих на развитие данного синдрома, выделяют социально-демографические (пол, возраст, психологический климат в семье и др.), профессиональные (место работы, специальность, стаж работы, заработная плата и т.д.) и личностные факторы (эмоциональная устойчивость, фрустрированность, доминантность и др.).

«Синдром эмоционального выгорания» может не только негативно влиять на оказание медицинской помощи инкурабельным пациентам, снижая качество профессиональной деятельности, но и неблагоприятно отражается на состоянии психического и соматического здоровья самого медработника и коллег по работе.

Для «синдрома эмоционального выгорания» характерно чувство хронической усталости, эмоционального истощения и опустошенности, смена настроения, раздражительность, неудовлетворенность работой, толерантность к просьбам пациентов о поддержке и помощи, грубость, депрессия, личностная отстраненность, формальность при выполнении профессиональных обязанностей, нарушение межличностных отношений, приводящее к конфликтам на рабочем месте и др.

Известно, что в паллиативную медицину идут врачи и медицинские сестры, обладающие определенными положительными качествами характера (доброта, интеллектуальность, открытость, тонкость восприятия эмоционального состояния окружающих, способность понимать поступки людей и др.). Более подвержены «синдрому эмоционального выгорания» оказываются те медицинские работники, которых отличают такие личностные качества, как повышенное чувство ответственности, готовность всегда прийти на помощь больному, стремление быть нужным, желание оказать психологическую поддержку, высокая степень нравственного долга перед больным и желание соответствовать определенным этико-деонтологическим требованиям, переживания по поводу своей профессиональной компетентности и др. Кроме того, у сотрудников хосписа, испытывающих трудности в разрешении собственных проблем и недостаточно хорошо справляющихся со стрессами, может отмечаться преобладание эмоциональных отношений над профессиональными и инициирование собственных переживаний о смерти.

Работа с умирающими и их родственниками чрезвычайно сложна и требует больших душевных затрат. У медицинских работников происходит переосмысление собственной системы жизненных ценностей. Меняется направленность работы. Надо научиться находиться рядом с пациентом, а не просто выполнять свои функциональные обязанности. Очень сложно прийти к пациенту не для того, чтобы сделать инъекцию или проверить его состояние, а просто находиться рядом (дать пациенту чувство уверенности, сопереживания) всегда, когда пациенту это присутствие необходимо. Надо научиться справляться со своими негативными эмоциями, причины которых могут быть различны (работа, семья, состояние здоровья и др.) и честно осознавать причину их возникновения, прийти на работу и «забыть о домашних делах и личных проблемах», что не всегда просто и что порой усиливает психоэмоциональную дезадаптацию. Наряду с этим после работы врачам и медицинским сестрам необходимо пытаться воспитывать у себя правило – не нести те эмоции, которые накопились за день, домой и не выплескивать их на родственников.

Острыми являются проблемы соприкосновения медработников со смертью, «неуспешностью» лечения. Инстинктивный страх смерти заставляет пациента искать поддержки у окружающих и в первую очередь – у медицинских работников. Известны случаи, когда пациенты несколько часов перед смертью крепко сжимали руку медсестры и как бы «тянули» ее за собой. Такие эмоциональные переживания вместе с пациентом отражаются на психике и самочувствии медицинского персонала.

Иногда бывает трудно принять пациента таким, каков он есть. Не всегда пациент вызывает симпатию у окружающих, может быть раздраженным, обозленным. Поэтому воспитание в себе безоценочного отношения у медицинского работника является важным моментом для успешной работы.

Наиболее сложная проблема в работе медперсонала хосписов – это общение с родственниками пациента. Зачастую, наблюдая за происходящими изменениями в состоянии близкого человека, родственники пациента с этим не могут примириться: отрицают диагноз, требуют дополнительного обследования, настаивают на операции и т.д.

Смерть пациента, даже в результате неизлечимой болезни и, несмотря на предупреждение медицинских работников о приближении смерти, может быть полной неожиданностью для родственников. Часто персонал становится объектом агрессивных реакций родственников пациентов. Тяжело также в момент агонии пациента объяснить присутствующим родственникам, почему ему не проводятся реанимационные мероприятия, особенно когда они настаивают на этом.

У медицинского работника может вызвать раздражение неумение родственников поговорить с родным человеком, нежелание быть с ним рядом, поддержать, помочь выполнить простые действия (например, поправить постель, покормить, причесать волосы, подстричь ногти, подать судно и т.д.).

Тяжело наблюдать за пациентом, безуспешно ожидающим прихода родственников. Некоторые сводят заботу об умирающем родственнике только к внешним атрибутам: ежедневным беседам с врачом, выясняя, когда же наступит улучшение, или связывая ухудшение состояния с вводимыми препаратами, и при этом одновременно отказывая больному в элементарных психологических и гигиенических просьбах, перекладывая их выполнение на медицинский персонал.

При всем этом медработникам не следует обижаться, а важно помнить, что родственники пациента тоже нуждаются в поддержке и забота о них является неотъемлемой частью заботы о пациенте.

Состояние неуверенности, беспомощности, чувство тревоги, растерянности родных передается пациенту и отрицательно влияет на его самочувствие. Сознание того, что есть кто-то, к кому можно обратиться в случае необходимости, придает семье уверенности и благоприятно отражается на настроении пациента.

Необходимо помочь семье избавиться от чувства вины и беспомощности, которые могут сохраняться всю жизнь. В достижении этой цели необходимо проводить беседы с родственниками пациента, что тоже требует дополнительной психологической нагрузки.

Важным компонентом профилактики «синдрома эмоционального выгорания» является умение разделить личное и профессиональное пространство и адекватно распределить ответственность за выполняемую работу. При этом понимание и сочувствие к инкурабельному пациенту должны основываться не на идентификации с ним, а на позиции эмпатии, на понимании его психологического состояния на различных этапах лечения, а также на адекватной оценке своих профессиональных возможностей в оказании помощи терминальному больному (Сидоров П., Новикова И., 2006 г.).

Для врачей и медицинских сестер, работающих в онкологических учреждениях и хосписах, необходимо наличие определенной «эмоциональной сопротивляемости», позволяющей им сохранить свои лучшие человеческие качества (отзывчивость, доброту, уважение к пациенту и др.) при длительном действии стрессогенных факторов, связанных с оказанием помощи инкурабельным пациентам и общении с родственниками умирающих больных.

Совершенно очевидной становится необходимость психологической поддержки медицинского персонала хосписов, онкологических и отделений паллиативной помощи многопрофильных больниц.

Медицинские работники хосписов, как никакие другие специалисты, нуждаются в психологической помощи, которая может быть представлена специальными занятиями их с медицинскими психологами на обучающих занятиях, семинарах, тренингах и т.д. К сожалению, в большинстве российских хосписов отсутствует или носит эпизодический характер служба психологической помощи персоналу. Каждый сотрудник решает эту проблему самостоятельно.

На практике сами способы снятия напряжения очень индивидуальны и разнообразны. В решении психологических проблем помогают: общение с коллегами, друзьями, а также любимые занятия, хобби, семья, сама работа (сознание хорошо сделанной работы, постановка реальных целей, достижение определенных результатов, разделение ответственности с другими коллегами и т.д.), чувство юмора, коллективный отдых с сотрудниками, поездки на природу, работа на даче, наличие достаточных перерывов во время работы на отдых и еду, полноценный сон, посещение церкви, молитва на ночь и т.д.

Большое значение имеет психологический климат в коллективе. Доброжелательные, партнерские взаимоотношения между коллегами являются предпочтительными перед строгим соблюдением субординации.)

Итак, «синдром выгорания» – процесс, при котором ежедневное воздействие факторов стресса, связанных с оказанием помощи тяжелобольному человеку, постепенно приводит к проблемам с собственным здоровьем психологического и физического характера.

Психологическими компонентами «выгорания» являются:

– эмоциональное истощение (чувство эмоционального перенапряжения, нехватки сил до конца смены и на следующий день);

– деперсонализация/обезличивание (чувство опустошенности, самоизоляции, потери интереса к общению; психологически неадекватная, раздраженная манера общения с окружающими);

– снижение самооценки значимости своих действий и принимаемых решений (чувство «провала») и т.д.

«Синдром выгорания» проявляется в снижении мотивации, трате большего количество времени с меньшими результатами, жалобах на свою судьбу и др. Так как «выгорание» нарастает постепенно, медицинский персонал часто продолжает работать в том же режиме с тяжелыми психологическими перегрузками до тех пор, пока не наступят критические его проявления: физические, психологические и поведенческие.

К физическим проявлениям относятся: снижение аппетита, обострение хронических заболеваний, быстрая утомляемость, повышение артериального давления, головная боль, нарушение сна и др.

Психологические симптомы проявляются в раздражении, чувстве усталости, разочаровании в работе и в личной жизни, потере самоуважения и уверенности в себе, снижении интереса к работе, усталости и депрессии, в чувстве неадекватности, безнадежности и необъяснимой вины, в частой смене настроения, немотивированном беспокойстве о будущем, чувстве несостоятельности, безысходности, потери веры в завтрашнем дне и др.

Поведенческие проблемы могут быть представлены: эмоциональными «взрывами», немотивированной сменой настроения, пренебрежением профессиональными и семейными обязанностями, снижением самокритичности, ограничением общения с друзьями и знакомыми, трудностями при общении с окружающими и др.

Причины «выгорания» могут быть классифицированы на две группы:

– объективные (напрямую связаны с выполняемыми видами деятельности по оказанию помощи, например, изменение распорядка дня, чередование дневных и ночных смен и т.д.);

– субъективные (связаны с личным отношением ухаживающего к умирающему больному, выполняемым видам деятельности, взаимоотношениями с больными, их родственниками, коллегами по работе, членами своей семьи и т.д.).

К наиболее распространенным причинам «выгорания» в паллиативной медицине следует отнести:

– психологическую неподготовленность медицинского персонала к формам и методам оказания паллиативной помощи;

– неизлечимый характер заболевания пациента;

– непредсказуемость течения болезни;

– большие психологические и физические нагрузки;

– этические проблемы взаимоотношений с больными в терминальном состоянии и их родственниками;

– отсутствие необходимых профессиональных знаний и навыков взаимоотношений с умирающими пациентами и их родственниками;

– личностное отношение к смерти в целом и т.д.

Предрасполагающие факторы:

– индивидуальные (молодые люди больше подвержены риску «выгорания», высокий уровень ожидания результатов своей профессиональной работы, ярко выраженная ориентированность на достижение цели, высокий уровень преданности моральным принципам работы и др.);

– ситуационные (чрезмерной профессиональной нагрузкой, слабой подготовленностью к роли ухаживающего за терминальным больным, недостаточным пониманием должностных обязанностей, неадекватной социальной и психологической поддержкой, межличностными конфликтами с коллегами, пациентами, их родственниками и членами своей семьи и т.д.).

Профилактика «синдрома эмоционального выгорания» (СЭВ) включает в первую очередь:

– снятие рабочего напряжения у сотрудников;

– повышение профессиональной мотивации;

– повышение уровня заработной платы, адекватного затрачиваемым психоэмоциональным и физическим усилиям.

Наиболее перспективным этапом проведения профилактики «синдрома эмоционального выгорания» должен стать период обучения в высших и средних медицинских учебных заведениях, а в последующем – на курсах, семинарах, циклах повышения профессиональной квалификации медицинских работников всех специальностей.

Положительное значение могут иметь:

– предоставление сотрудникам краткосрочного отпуска или отпуска по частям;

– повышение их социально-психологической компетентности;

– осуществление доброжелательного стиля руководства;

– организация слаженной и гибкой работы подразделений учреждения;

– обеспечение оказания помощи молодым специалистам в адаптации к своей деятельности;

– проведение тренингов по выработке психологической устойчивости при сохранении высокого уровня профессиональной деятельности;

– адекватный подбор руководителей подразделений;

– поощрение обучения сотрудников и др.

Чтобы избежать СЭВ, необходимо следовать следующим правилам:

– стараться рассчитывать и обдуманно распределять свои нагрузки;

– научиться переключаться с одного вида деятельности на другой;

– проще относиться к конфликтам на работе;

– не пытаться всегда и во всем быть лучшим и т.д.

Профилактика «синдрома эмоционального выгорания» должна быть комплексной, учитывающей индивидуальные особенности каждого медицинского работника, условия работы в данном лечебно-профилактическом учреждении, возможности проведения специальных методов психологической разгрузки, своевременное выявление сотрудников, нуждающихся в оказании профессиональной помощи психологов и др. Профилактические мероприятия данного синдрома и реабилитация должны осуществляться не только самим медицинским работником, но и администрацией лечебно-профилактического учреждения, в котором он работает. Некоторые зарубежные исследования свидетельствуют о том, что использование профилактических программ «антивыгорания» может уменьшить число сотрудников с синдромом выгорания в два раза.

 

История создания хосписов

Слово «хоспис» имеет латинское происхождение. Латинское слово «hospes» первоначально означало «чужестранец», «гость». Но в позднеклассические времена значение его изменилось, и оно стало обозначать также хозяина, а слово «hospitalis», прилагательное от «hospes», означало «гостеприимный, дружелюбный к странникам». От этого слова произошло и другое — hospitium, означавшее дружеские, теплые отношения между хозяином и гостем, а впоследствии, и место, где эти отношения развивались. Эквивалент в древнееврейском языке имеет то же значение гостеприимства. В поздние времена латинское «hospes» трансформировалось в английское слово «hospice», которое по данным Большого англо-русского словаря (1989) означает «приют», «богадельня», «странноприимный дом».

Р. Поллетти отмечает, что хосписом называлась ночлежка или богадельня, где останавливались паломники на пути в Святую землю.

Обычно первые хосписы располагались вдоль дорог, по которым проходили основные маршруты христианских паломников. Они были своего рода домами призрения для уставших, истощенных или заболевших странников. Однако хосписы не отказывали в помощи и окрестным жителям.

Слово «хоспис», этимологически не связанное со смертью, в более поздние периоды получило ряд неожиданных значений, перекликающихся с целями и задачами сегодняшнего хосписа. Хотя большинство раннехристианских хосписов заботилось в большей мере о душевном покое своих гостей, в хосписах заботились и о теле заболевших, считали их паломниками на важном пути, пути духовного совершенствования. Конечно, первые хосписы не были созданы специально для ухода за умирающими, однако, без сомнения, их заболевшие гости были окружены заботой и вниманием до конца.

Сегодняшние принципы работы хосписов, создававшихся для облегчения страданий, в основном, раковых больных на поздних стадиях развития болезни, берут свое начало еще в раннехристианской эре. Зародившись вначале в Восточном Средиземноморье, идея хосписов достигла Латинского мира во второй половине четвертого века нашей эры, когда Фабиола, римская матрона и ученица святого Jerom открыла хоспис для паломников и больных. С этого времени множество монашеских орденов прилагали значительные усилия, чтобы выполнить заповедь из притчи об овцах и козлах (Мф25:35-36) — накормить алчущего, напоить жаждущего, принять странника, одеть нагого, посетить больного или узника. Эти принципы наряду с заповедью «так как вы сделали это одному из сих братьев Моих меньших, то сделали мне» (Мф25:40) были основой благотворительной деятельности, распространившейся по всей Европе.

Заботу о неизлечимо больных и умирающих принесло в Европу христианство. Античные медики, следую учению Гиппократа, полагали, что медицина не должна «протягивать свои руки» к тем, кто уже побежден болезнью. Помощь безнадежно больным считалась оскорблением богов: человеку, даже наделенному даром врачевания, не пристало сомневаться в том, что боги вынесли больному смертельный приговор.

Первое употребление слова хоспис в применении к уходу за умирающими появилось лишь в XIX веке. К этому времени часть средневековых хосписов закрылось из-за Реформации. Другие стали домами призрения для престарелых больных. Большая часть работы, которую они выполняли раньше, перешла к «больницам», врачи которых, переняв идеи Гиппократа и Галена, занимались только больными, имеющими шансы на выздоровление. Безнадежно больные пациенты могли уронить авторитет врача. Они доживали свои дни почти без всякой медицинской помощи в домах призрения. В начале девятнадцатого века врачи редко приходили к умирающим больным, даже чтобы констатировать их смерть. Эту обязанность выполняли священники или чиновники.

В 1842 году Jeanne Garnier, молодая женщина, потерявшая мужа и детей, открыла первый из приютов для умирающих в Лионе. Он назывался хоспис, а также «Голгофа». Еще несколько были открыты позже в других местах Франции. Некоторые из них дейуют и сейчас, и, по крайней мере, один из этих хосписов участвует в подъеме движения паллиативного ухода в этой стране.

Тридцать лет спустя, в 1879 году ирландские Сестры Милосердия независимо от хосписов Jeanne Garnier основали в Дублине Хоспис Богоматери для умирающих. Орден Матери Mary Aikenhead был основан значительно раньше, еще в начале века, этот орден всегда заботился о бедных, больных и умирающих, но хоспис Богоматери был первым местом, созданным специально для ухода за умирающими. К тому времени, когда орден открыл еще один хоспис, хоспис Святого Иосифа в лондонском Ист-Энде в 1905 году, в городе уже действовали, по меньшей мере, три протестантских хосписа, которые назывались «Дом отдохновения» (открылся в 1885 году), «Гостиница Божия», позднее «Хоспис Святой Троицы» (открылся в 1891 году) и «Дом святого Луки для бедных умирающих» (открылся в 1893 году). Последний, основанный Говардом Барретом и Методистской миссией в Восточном Лондоне, публиковал подробные и живые Годовые отчеты. Доктор Баррет размещал там захватывающие истории об отдельных пациентах, их личности. Он писал очень мало о симптоматическом лечении, но живо описывал характер своих пациентов, их мужество перед лицом смерти. Он глубоко сочувствовал семьям умерших, оставшимся дома в такой нищете, которой не могла помочь ни одна социальная организация. Так, в 1909 году он писал «Мы не хотим говорить о наших больных как о простых „случаях из нашей практики“. Мы осознаем, что каждый из них — это целый мир со своими особенностями, своими печалями и радостями, страхами и надежами, своей собственной жизненной историей, которая интересна и важна для самого больного и небольшого круга его близких. Нередко в эту историю посвящают и нас».

Именно в этот хоспис в 1948 году пришла Cicely Saunders, основательница современного хосписного движения. И даже в то время, спустя 40 лет, молодым сотрудникам раздавали экземпляры Годовых отчетов, чтобы дать им представление о духе настоящей хосписной работы.

Основным вкладом Cicely Saunders в хосписное движение и, таким образом, в целую отрасль паллиативной медицины было установление режима приема морфина не по требованию, а по часам. Такой режим выдачи обезболивающего был действительно огромным и революционным шагом вперед в деле ухода за больными с неизлечимыми стадиями рака. В то время как в других больницах пациенты просто умоляли персонал избавить их от боли и часто слышали фразу «Вы еще можете немного потерпеть» (врачи боялись сделать своих пациентов наркоманами), пациенты хосписа святого Луки почти не испытывали физической боли. Хоспис использовал для снятия боли так называемый «Бромптонский коктейль», состоящий из опиоидов, кокаина и алкоголя, используемый врачами Бромптонской больницы для пациентов с поздними стадиями туберкулеза.

В 1935 году Альфред Ворчестер опубликовал маленькую книжку «Уход за больными и умирающими», впоследствии ставшую классической. Это были три лекции, прочитанные студентам-медикам в Бостоне. Когда книга увидела свет, автору было уже восемьдесят лет, большую часть которых он проработал семейным врачом. Однако доктор Ворчестер смог написать эту книгу не только благодаря своему огромному опыту, но и благодаря помощи, которую он получил от диаконис дома Отдохновения и парижских монахинь ордена святого Августина. Этот автор по праву считается пионером в паллиативном уходе.

Другая важнейшая работа, посвященная уходу за умирающими, была опубликована мемориальным Фондом Марии Кюри в 1952 году. Это доклад, составленный по результатам вопросника, разосланного районным медсестрам. Он систематически описывает симптомы физического и социального стресса у раковых больных, находящихся дома. Основываясь на полученной информации, Фонд Марии Кюри начал организовывать стационары и выездные службы, готовить медсестер для домашнего ухода, проводить фундаментальные исследования и создавать образовательные программы.

<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
Характеристика противоопухолевых средств | Искусство и творчество.


Дата добавления: 2017-04-20; просмотров: 13; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ


Поиск по сайту:

При помощи поиска вы сможете найти нужную вам информацию, введите в поисковое поле ключевые слова и изучайте нужную вам информацию.

Поделитесь с друзьями:

Если вам понравился данный ресурс вы можете рассказать о нем друзьям. Сделать это можно через соц. кнопки выше.
helpiks.org - Хелпикс.Орг - 2014-2017 год. Материал сайта представляется для ознакомительного и учебного использования. | Поддержка
Генерация страницы за: 0.42 сек.