ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РОДЫ

 

Роды (partus) - сложный физиологический процесс во время которого содержимое матки (плод, околоплодные воды, плацента и плодные оболочки) изгоняются наружу.

Классификация родов.

1. Срочные или своевременные (partus matures normalis) роды – при сроке беременности 37 – 42 недели.

2. Преждевременные роды (partus premature) – до 37 недели беременности.

3. Запоздалые роды (partus serpentines) – при сроке беременности свыше 42 недель

 

Прерывание беременности до 20-й недели называют абортом (бывают искусственные или самопроизвольные). Границу между самопроизвольным абортом и преждевременными родами провести трудно. В настоящее время считают, что это 20 – 24-я неделя беременности. Исходя из современных возможностей проведения интенсивной терапии новорожденных с экстремально малой массой жизнеспособным плодом, масса которого составляет 500 гр. и более, а срок гестации 22 недели и более.

Родовой акт – это сложный многозвеньевой физиологический процесс, который возникает и завершается в результате взаимодействия многих систем организма.

 

Причины, вызывающие наступление родовой деятельности сложны и многообразны. Регуляция моторной функции матки осуществляется нервными и гуморальными путями.

1. Физиологическое течение родов возможно лишь при наличии сформированной «родовой доминанты». В доминантный процесс вовлекается вся кора головного мозга с возникновением большого числа межполушарных связей. В коре головного мозга преобладают тормозные процессы, что приводит к усилению спинномозговых рефлексов, к повышению рефлекторной и мышечной возбудимости матки. Понятие «родовая диминанта» объединяет в динамическую систему как высшее нервные центры, так и исполнительные органы, прежд всего половые. Матка из плодовместилища превращается в изгоняющий орган. О наличии сформированной доминанты в ЦНС свидетельствуют характерные изменения на ЭЭГ (доминирует альфа-ритм).

2. Роль симпатико-адреналовой системы. Матка иннервируется симпатическими (адренергическими) и парасимпатическими (холинергическими) нервами. Физиологический эффект катехоламинов осуществляется их действием через два вида адренергических рецепторов – альфа (а) и бета (б). При возбуждении а–адренорецепторов наблюдается сокращение матки, при возбуждении б-рецепторов – торможение сократительной функции матки.

При физиологическом течении беременности преобладает процесс адренергической системы. В процессе родов наблюдаются резкие колебания тонуса того или иного отдела вегетативной нервной системы.

При физиологических родах под воздействием определенного количества медиаторного ацетилхолина наступают сокращения маточной мускулатуры, разрушение ацетилхолина холинэстеразой сопровождается падением волны сокращений. Ацетилхолин и норадреналин, оказывая тонотропное влияние, создают фон для действия медиаторного ацетилхолина.

В миометрии выявлены различные медиаторы и гормональные рецепторы: а-адренорецепторы, серотонин, М-холино- и гистамино рецепторы, эстрогеновые и прогестероновые, простагландиновые рецепторы. Важно подчеркнуть, что в шейке матки имеются рецепторы к простагландинам Е2 , тогда как в теле матки – к простагландину F.

3. Широко распространено мнение о том, что основной предпосылкой для начала родовой деятельности является высокая концентрация эстрогенов в организме матери. А именно, перед родовым актом у беременных резко изменяется соотношение эстрогенов – прогестерона, при этом отношение эстрадиол/прогестерон значительно повышается. Возрастающая продукция дегидроэпиандростерона (ДГА), в поздние сроки беременности подавляет продукцию прогестерона и тем самым снижает его уровень в оболочках и окружающих тканях.

ЭСТРОГЕНЫ:

· Обеспечивают рост маточной и соединительнотканной ткани миометрия,

· Усиливает синтез актомиозина,

· Способствуют накоплению гликогена и фосфорных соединений,

· Снижают потенциал покоя,

· Увеличивают накопление ионов кальция,

· Стимулируют а-адренорецкпторы,

· Повышают чувствительность матки к окситотическим веществам,

· Поддерживают интенсивный кровоток в матке,

· Повышают синтез простагландинов.

ПРГЕСТЕРОН:

· Повышает мембранный потенциал клеток миометрия и концентрация прогестерона в области прикрепления плаценты выше, чем в клетках других отделов матки. Следовательно, если плацента в дне матки – то сокращения матки слабые.

· Блокирует транспорт ионов натрия и стабилизирует клеточную мембрану, влияя на тонус матки.

КОРТИКОСТЕРОИДЫ

Происходит увеличение синтеза кортикостероидов надпочечниками матери и плода, а также повышается их синтеза плаценте. Подъем уровня кортизола вызывает увеличение содержания эстрогенов и простагландинов.

ОКСИТОЦИН

· - Большую роль в развитии родовой деятельности принадлежит окситоцину.

· Значительно возрастает количество рецепторов окситоцина в миометрии в конце беременности,

· Воздействие окситоцина на выделение простагландинов.

Механизм действия на миометрий связан с уменьшением мембранного потенциала клетки. Окситоцин влияет на скорость связывания ацетилхолина рецепторами миометрия. В плазме крови окситоцин находится в динамическом равновесии, обусловленном активностью окситоциназы. К концу беременности повышается чувствительность матки к окситоцину, как к эндо-, так и к эндогенному; повышается в крови концентрация окситоцина.

ПРОСТАГЛАНДИНЫ (ПГЕ 2 ПГF )

· Простагландины вызывают деполяризацию миометрия матки и освобождение ионов кальция,

· Влияют на тонус миометрия путем стимуляции функции гипофиза и высвобождения окситоцина.

· Уровень ПГ в амниотической жидкости, в материнской крови, моче и тканях матки в родах возрастает,

· Введение простагландинов в сроки беременности приводят к сокращению миометрия и вызывают аборт или роды;

· ПГ эффективны для вызывания родов при введении их перорально, внутривенно, в амниотическую жидкость;

· Введение ингибиторов синтеза ПГ ведет к пролонгированию беременности и удлинению родового процесса. Эффективно при лечении преждевременных родов.

СЕРОТОНИН – биологически активный амин, способствует увеличению содержанию кальция в мышце матки.

Ионы кальция – им принадлежит основная роль в переводе мышцы из состояния покоя к активности.

Действие серотонина на матку осуществляется двумя путями – непосредственно на миометрий через а-рецепторы и через центральную нервную систему путем усиления выработки окситоцина нейрогипофизом.



 

 

РОЛЬ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ.

 

Старение плаценты в процессе прогрессирования беременности рассматривается как следствие аутоиммунного процесса. На ранних этапах беременности плацента продуцирует фибриноид и обеспечивает толерантность организма матери к тканям фетоплацентарного комплекса, по мере приближения срока родов продукция фибриноида прекращается и толерантность исчезает – наступают роды.

На сократительную функцию матки оказывает влияние внутриматочное давление, величина плода, т.к. происходит раздражение хемо - и барорецепторов. Доказательством того является преждевременные роды при многоводии и многоплодии.

 

 

ОЦЕНКА БИОЛОГИЧЕСКОЙ ГТОВНОСТИ ОРГАНИЗМА КРОДАМ.

Для диагностики изменений, наступающих при формировании готовности организма к родам, наибольшее распространение получили следующие тесты:

- определение «зрелости» шейки матки,

- окситоциновый тест,

- цитологическое исследование влагалищных мазков.

 

Из многочисленных тестов определение готовности организма женщины к родам наиболее достоверными и легко выполнимыми являются способ комплексного определения «зрелости» матки. При этом обращают внимание на степень размягчения шейки матки, длину влагалищной ее части, проходимость канала шейки матки, расположение шейки по отношению к проводной оси таза.

Во время беременности в шейки матке мышечная ткань постепенно частично замещается соединительной. Образующиеся во время беременности

«молодые» коллагеновые волокна обладают большей гидрофильностью и гибкостью. Изменение гликопротеина, гликозаминогликогена начинается во влагалищной части шейки матки, распространяясь постепенно от наружного зева к внутреннему. Последний «созревает» область внутреннего зева.

Эти структурно-биологические сдвиги клинически проявляются в виде разрыхления, укорочения шейки матки, возрастающей проходимости цервикального канала. В нашей стране отдается предпочтение шкале зрелости шейки матки разработанной M.S. Burnhill в модификации Е.А. Чернухи.

 

ШКАЛА ОЦЕНКИ «ЗРЕЛОСТИ» ШЕЙКИ МАТКИ

 

ПРИЗНАКИ СТЕПЕНЬ ЗРЕЛОСТИ в баллах
Консистенция шейки матки Плотная Размягчена, но в области внутреннего зева уплотнена Мягкая
Длина шейки матки Больше 2 см 1 – 2 см Меньше 1 см, или сглажена
Проходимости канала, зева Наружный зев закрыт, пропускает кончик пальца Канал шейки матки проходим для одного пальца, но определяется уплотнение в области внутреннего зева Больше одного пальца, при сглаженной шейки более 2 см.
Положение шейки Кзади Кпереди Срединное

 

Каждый признак оценивается от 0 до 2 баллов:

0 – 2 балл -«незрелая»

3 – 4 балла – недостаточно «зрелая»

5 - 8 баллов – «зрелая»

 

Окситоциновый тост – оценивают появление сокращений матки в ответ на внутривенное введение пороговых доз окситоцина. Беременная в положении на спине, полный покой в течение 15 минут, раствор готовится из расчета 0,01 ЕД. на 1 мл физиологического раствора, набирается в шприц, после венепункции вводится «толчкообразное» по 1 мл. с интервалом в 1 минуту, вводят не более 5 мл. введение раствора прекращается при появлении сокращений матки. Тест считается положительным, если сокращения матки регистрируются при гистерографии или пальпаторно, появляются в течение первых 3 минут от начала инъекции. Возбудимость матки по данным теста зависит от степени «зрелости» шейки матки и мало зависит от возраста беременной и паритета.

Кольпоцитологический тест – цитологические исследования влагалищных мазков свидетельствуют о гормональном балансе женщины во время беременности, особенно пред родами.

Типы мазков по Lidovsky (1964).

1 цитотип – «поздний срок беременности». В мазке преобладают ладьевидные и промежуточные клетки в соотношении 3 : 1. срок родов не ранее чем через 10 дней.

2 цитотип – «незадолго до родов». В мазке уменьшение количества ладьевидных клеток и увеличение числа промежуточных клеток. Их соотношение 1 : 1. Наступление родов следует ожидать через 4 – 8 дней.

3 цитотип – «срок родов». Ладьевидных клеток мало (3 – 10%).Преобладают промежуточные (60 – 80%) и поверхностные (25 – 40%) клетки. Срок родов через 1 – 5 дней

4 цитотип - «несомненный срок родов. Преобладают поверхностные клетки (80%), промежуточных клеток мало, ладьевидные клетки отсутствуют. Роды в течение ближайших 3 дней.

 

Началу родовой деятельности предшествуют:

1. Предшествующий период (схватки предвестника) – предвестники родов за 2 – 3 недели до родов. К предвестникам родов относятся:

· Снижение массы тела на 400 – 1000 гр.,

· Учащенное мочеиспускание,

· Увеличение секреции из влагалища и появление слизистых выделений (слизистая пробка),

· Умеренная болезненность внизу живота, пояснице и крестцово-подвздошных сочленениях,

· Безболезненные, нерегулярные по частоте, длительности, интенсивности сокращения матки (Braxton Nicks);

2. Прелиминарный период. Нормальный прелиминарный период характеризуется появлением при доношенной беременности нерегулярных по частоте, длительности, интенсивности болей схваткообразного характера внизу живота и поясничной области. Продолжительность прелиминарного периода составляет 6 часов. Ритм сна и бодрствования не нарушается. Наблюдается постепенное усиление, и учащение прелиминарных болей, и переход в регулярные родовые схватки.

 

 

Началом родов принято считать появление ритмично повторяющихся каждые 10 – 15 минут сокращений матки, которые постепенно усиливаются, а интервалы между ними укорачиваются.

Итак, РОДЫ, физиологические роды наступают в среднем через 10 акушерских месяцев (280 дней).

ЦЕЛЬ АКУШЕРА – РОДИТЬ НЕ ТОЛЬКО ЖИВОГО, НО И ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА (Л.С. Персианинов)

Роды – это перинатальная технология.

 

 

По определению ВОЗ: нормальные роды – это роды без отклонений от нормы и осложнений с самопроизвольным родоразрешением в головном предлежании без упоминания о каких-либо манипуляциях или инструментальном вмешательстве, результатом которых стало рождение здорового ребенка.

Роды высокого риска:

- тазовое предлежание плода,

- переношенная беременность,

- узкий таз,

- миома матки,

- рубец на матке после операции кесарево сечение.

 

Эксперты ВОЗ: ребенка рожают не врачи, не акушерки, не администрация больницы, не изобретатели аппаратов, а мать; мать должна мобилизовать все силы, все службы должны мобилизоваться и справиться с этим глубоко социальным биологическим актом.

ЖИВОРОЖДЕНИЕМ – является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения регистрируется как живорожденный.

МЕРТВОРОДЕНИЕМ – является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывают отсутствие у плода пульсации пуповины, дыхания, сердцебиения, произвольных движений мускулатуры.

 

Оценка женского организма перед родами:

- оценка общего состояния,

- акушерское обследование,

- оценка биологической готовности организма к родам,

- УЗИ,

- пельвиометрия, рентгенопельвиометрия,

- лабораторные показатели.

Оценка состояния плода:

- шевеление,

- аускультация,

- УЗИ,

- КТГ,

- УЗДГ,

- амниоскопия,

- амниоцентез.

 

ВЫБОР МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ.

Через естественные родовые пути. Начало родов может быть самопроизвольным или родовозбуждение (амниотомия, окситоцин, простагландины). Если возникают во время родов осложнения, то роды заканчиваются оперативным путем кесарева сечения (которое может быть плановым или экстренным) или акушерскими щипцами, вакуум-экстракцией.

 

ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ РОДОВ.

- оценить степень риска беременной на кануне родов,

- осуществить выбор стационара

- выбрать адекватный метод родоразрешения,

- мониторный контроль в родах,

- ведение партограммы (графическое отображение степени раскрытия шейки матки в определенный промежуток времени),

- адекватное обезболивание,

- бережное оказание акушерского пособия в родах,

- профилактика кровотечения в родах,

- оценить состояния плода при рождении и при необходимости оказать своевременную помощь,

ранее прикладывание ребенка к груди.

 

ПЕРИОДЫ РОДОВ. РОДОВЫЕ ИЗГОНЯЮЩИЕ СИЛЫ.

1 период - период раскрытия шейки матки. От начала регулярной родовой деятельности – регулярных маточных сокращений (схваток) до полного открытия маточного зева, завершается сгибание и вставление головки, и излитие околоплодных вод.

Схватки – периодически повторяющиеся непроизвольные сокращения гладкой мускулатуры матки. Во время схватки происходят одновременно три процесса: 1) –сокращение мышечных волокон (контракция), 2) взаимное смещение волокон (ретракция), 3) растяжение мышечных волокон (дистракция). Продольно расположенные мышечные волокна тела матки в момент контракции и ретракции как бы вытягиваются и влекут на себя циркулярно-расположенные мышечные волокна шейки матки (дистракция).

Продолжительность 1 периода составляет: 10 – 11 часов у первобеременных, 7 – 9 часов у повторнобеременных.

Схватки характеризуются следующими показателями:

- продолжительность схватки (увеличивается от 10 до 90 секунд);

- интервал между схватками (уменьшается) – 1-2 схватки в начале первого периода до 4 – 5 схваток за 10 минут в конце;

- частота схватки (увеличивается),

- интенсивность схваток (сила) увеличивается по мере развития (в 1 периоде 30 – 50 мм.рт.ст.; во 2 периоде – 90 – 100 мм.рт.ст).

Для регистрации сокращений деятельности матки обычно используют методы наружной гистерографии или внутренний, токографии в различной модификации.

Для сокращений матки характерны определенные закономерности:

1. «Закон тройного нисходящего градиента». Волна сокращений имеет направление сверху вниз от водителя ритма (пейдмекер – в правом маточном углу). Из области угла матки, распространяясь к другому углу, телу и к нижнему сегменту матки с убывающей продолжительностью и интенсивностью. Пики сокращений различных отделов матки в норме совпадают. При физиологических родах отмечается доминанта дна матки, т.е. сокращения в дне матки более сильные, чем, а области тела и нижнего сегмента, что объясняется толщиной миометрия и скопления сократительного белка актомиозины.

 

2. сила маточных сокращений может быть выражена количественно (в единицах Монтевидео), как произведение средней амплитуды схватки на количество схваток за 10 минут (в норме 150 – 300 ЕМ).

 

Во время сокращений матки околоплодные воды устремляются в сторону нижнего сегмента матки к внутреннему зеву, под их напором нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки – эта часть (оболочки и часть вод) называется плодным пузырем. Роль плодного пузыря – гидравлический «клин».

При головном предлежании, по мере продвижения головки, нижний сегмент матки плотно охватывает предлежащую часть плода – это место называют внутренним поясом соприкосновения (прилегания).

При полном или почти полном открытии маточного зева плодный пузырь разрывается. Если разрыв происходит до начала родовой деятельности – это дородовое излитие околоплодных вод. Если в родах, но далеко до полного раскрытия (в латентную фазу) – раннее излитие вод. После наступления полного раскрытия – запоздалый разрыв плодных оболочек.

 

Прогресс родовой деятельности оценивается:

- по характеру схваток,

- скорости сглаживания шейки матки и открытия маточного зева,

- по продвижению головки плода.

В течении 1 периода следует различать:

- латентную фазу – промежуток времени от начала регулярных схваток до открытия маточного зева на 4 см.

- активная фаза – быстрое открытие маточного зева до 8 см.

- фаза замедления – от момента полного открытия до начала продвижения головки плода по родовому каналу.

Важным показателем клинического течения родов является темп раскрытия шейки матки:

- латентная фаза – 0,35 см/ч

- активная фаза – 1,5 – 2 см/ч (первородящие) и 2 – 2,5 см/ч (повторнородящие).

 

2 период - с момента полного раскрытия шейки матки и начало поступательного движения предлежащей части плода и заканчивается рождением ребенка.

Потуги - ритмичные сокращения брюшного пресса и мышц тазового дна, контролируемые женщиной (роженицей), происходит внутренний поворот головки плода, разгибание головки, внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода.

Скорость опускания головки плода при полном раскрытии шейки матки у первородящих составляет 1 см/ч, у повторнородящих - 2 см/ч.

Для слежения за течением родов рекомендуется вести партограмму.

 

 

3 период родов – последовый – после рождения ребенка до рождения последа.

Кратковременный (до 30минут) и самый опасный в плане возможности развития кровотечения. Тактика – активно-выжидательная.

После появления признаков отделения плаценты (Кюстнера-Чукалова, Альфельда, Шредера и т.д.) выделяют послед по способу Абуладзе, Креде-Лазаревичу, или Гентера.

После рождения последа его тщательно осматривают, определяют величину кровопотери (норма до 0,5% от массы тела роженицы – считается предельно допустимой).

После выделения последа осматривают наружные половые органы, шейку матки и стенку влагалища с помощью зеркал. Имеющиеся разрывы или произведенные разрезы ушивают.

 

Средняя продолжительность родов у первородящих 11- 12 часов, у повторнородящих – 7 – 8 часов.

Затяжные роды – более 18 часов, возрастает число акушерских осложнений, повышается заболеваемость и детская смертность.

Быстрые роды (1 род. – 6 ч, у 2 род – 4 часа),

стремительные роды – (1 род. – 4 часа, 2 род - 2 часа) – патологические.

 

ВЕДЕНИЕ РОДОВ:

1 период. Оценивают состояние роженицы, сократительную деятельность матки, состояние плода.

Выполняют влагалищные исследования. Показания: излитие околоплодных вод, оценка эффективности родовой деятельности, для проведения амниотомии, для выяснения причины гипоксии плода, кровотечения, выяснения условий для родоразрешения.

Своевременная амниотомия: плоский плодный пузырь, многоводие, гестоз (терапевтический эффект)

Обезболивание.

Роды – положение на спине, на боку – если ожидаются стремительные роды

2 период. Оценивают состояние роженицы, сократительную способность матки, состояние плода, следить за вставлением и продвижением плода, бережное оказание пособи в родах (при рождении головки, при рождении плечевого пояса – не тянуть за голову – травма плода), клеммирование пуповины (после прекращения пульсации, при резус-конфликте – сразу), рассечение промежности (при угрозе разрыва промежности, гипоксии плода, но и как предупреждение внутричерепной и спинальной травмы плода).

Акушерское пособие при рождении головки:

· препятствие преждевременному разгибанию головки плода,

· выведение головки из половых путей вне потуг,

· уменьшение напряжения промежности,

· регулирование потуг.

Акушерское пособие при рождении плечиков.

· Ноги на себя (увеличение прямого размера выхода),

· Тракции кзади, под симфиз подводят переднее плечико и выводят заднюю ручку,

· Затем выводят переднюю ручку и за подмышечные впадины извлекают туловище.

 

После рождения ребенка передают акушерке и неонатологу, проводится оценка по Апгар (дыхание, сердцебиение, окраска кожи, мышечный тонус, рефлексы – каждый признак оценивается по бальной системе от 0до 2 баллов), измерение массы и роста новорожденного, первичная обработка новорожденного.

Ребенка обтирают, стерильным баллоном отсасывают слизь из носа и рта ребенка. Тщательно осматривают: здоровый ребенок сразу начинает дышать, издает громкий крик, активно двигает конечностями. Проводят профилактику офтальмобленори (+девочкам обрабатывают половую щель альбуцидом).

Обработка пуповины: клеммирование, остаток обрабатывают концентрированным раствором перманганата калия.

3 период. Оценивают состояние роженицы, профилактика кровотечения (вывести мочу катетером, в/в метилэргобривин на растворе глюкозы или 5 ЕД окситоцина в/в капельно на физ. Растворе, холод на низ живота. Следить за признаками отделения плаценты, осмотр последа, учет кровопотери.

 

 

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ.

Формирование боли в ЦНС (ретикулярная формация, гипоталамус, лимбическая система).

Методы обезболивания.

· Психопрофилактика,

· Немедикаментозные (уменьшить болевые импульсы – свобода движений роженицы, контрдавление на активные биологические точки, абдоминальная декомпрессия). Активизирующие периферические рецепторы – наружное тепло и холод, гидротерапия, касание и массаж, акупунктура, чрезкожная элекронейростимуляция. Блокирующие болевые импульсы - гипноз, музыка, электроанальгезия, отвлечение внимания.

· Медикаментозные: неингаляционные, ингаляционные, местная анестезия. Используют при установившейся регулярной родовой деятельности.

Неингаляционные анестетики: промедол, анальгин, ГОМК, фентанил, баралгин и т.д. Спазмалитики.

Ингаляционные анестетики: закись азота, пентран, трилен, фторотан, галопен.

За 2 часа до конца родов обезболивание прекращают, т.к. ребенок может родиться в наркозной депрессии. Осторожно используют при преждевременных родах, т.к. через плаценту попадает в печень к плоду, а она незрелая.

· Регионарная анестезия: перидуральная (широко), каудальная, спинальная, парацервикальная блокада.

Показания к эпидуральной анестезии: сильная боль в родах, дискоординированная родовая деятельность, тяжелые гестозы, заболевания сердца, дыхательной системы, миопия высокой степени.

Операция ручное обследование полости матки, наложения акушерских щипцов проводится под внутривенной анестезией. Операция кесарева сечения – эндотрахеальный наркоз, эпидуральная анестезия – по показаниям.

<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
Выбор коммутационной аппаратуры и автоматики | ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД


Дата добавления: 2017-04-20; просмотров: 130; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ


Поиск по сайту:

При помощи поиска вы сможете найти нужную вам информацию, введите в поисковое поле ключевые слова и изучайте нужную вам информацию.

Поделитесь с друзьями:

Если вам понравился данный ресурс вы можете рассказать о нем друзьям. Сделать это можно через соц. кнопки выше.
helpiks.org - Хелпикс.Орг - 2014-2017 год. Материал сайта представляется для ознакомительного и учебного использования. | Поддержка
Генерация страницы за: 0.033 сек.