Клинические иллюстрации..

Лекция III..

Практическая работа детского психиатра

Трудности и ошибки квалификации психических расстройств в детско-подростковом возрасте.. Методы работы детского психиатра.. Анамнез.. Психический статус.. Динамическое наблюдение.. Семейно-наследственный фон.. Параклинические методы обследования в детской психиатрии.. Основные деонтологические и этические принципы психиатрического консультирования ребенка..

Клинические иллюстрации..

Общепатологические особенности, описанные в предыдущей лекции, относятся к детям в той же мере к детям, как что и ко взрослым.. И все же необходимо остановиться на некоторых общих особенностях психиатрии детского возраста, ?которые являются объективными причинами трудностей квалификации психических расстройств у детей и подростков, а нередко — и ошибок диагностики.? Вариант: порождающих объективные трудности квалификации психических расстройств у детей и подростков, а нередко и приводящиех к ошибкам диагностики.. ?

В отличие от взрослых, психические расстройства у детей почти никогда не представляют собой завершенного, монолитного психического синдрома., Оони рудиментарны, изменчивы, то исчезают, то появляются вновь, иногда ограничиваются одним-двумя очевидными симптомами.. Несовершенный речевой контакт с ребенком (а иногда и отсутствие речевого контакта, —например, в раннем возрасте или при задержках психического и речевого развития, а также в особых патологических состояниях) не всегда позволяет получить какие-либо сведения о переживаниях ребенка.. В еще большей степени препятствуют получению полноценных субъективных данных о самочувствии и настроении у детей и даже подростков присущая им возрастная алекситимия — неспособность осознать свои эмоции и выразить их посредством речи, а также некритичность больных и, нередко, их ближайших близкжайших окружающих к психическим расстройствам, недостаточная откровенность пациентов, (вследствие различных причин).. У детей алекситимия является естественным свойством психики, обусловленным неразвитостью самосознания..

Ограниченность самоотчета, а также менее высокая, чем в зрелом возрасте, дифференцированность психических нарушений обусловливают трудности их психопатологической квалификации у детей.. Для правильной оценки симптомов приходится придавать особое значение косвенным критериям: совокупности расстройств, из которых складывается синдромальная картина, характеру ее динамики, особенностям мимики и поведения, которые уточняются не только при непосредственном наблюдении, но и со слов родителей..

Наконец, пожалуй, самой главной причиной трудностей выявления и правильной диагностики психических нарушений в детско-подростковомй возрасте является их «маскированность», т.е.то есть скрытость, завуалированность другими расстройствами.. Чаще всего у детей и подростков различные психические нарушения скрываются за фасадом соматических расстройств, имитируя соматическое (физическое) заболевание, или за фасадом поведенческих нарушений, иногда противоречащих ведущему аффективному фону, как, например, происходит при депрессии с психопатоподобными нарушениями, выражающимися в девиантном (отклоняющемся) или даже делинквентном (противоправном) поведении..

В качестве примера такой маскированности приведем следующее наблюдение..

 

Антон, 14 лет.

Родился от нормальных беременности и родов.. Раннее развитие своевременное.. Рос спокойным, послушным, ясли стал посещать без слез с 10-месячного возраста.. Тянулся к детям, хорошо ел и спал.. С 4-летнего возраста любил проводить время на улице, быстро познакомился во дворе с мальчиками, не ссорился, был добр по отношению к приятелям.. Поступив Вскоре после поступления в школу, вскоре изменился: стал упрямым, хмурым, по утрам часто просыпался с плохим настроением, но в школу ходить не отказывался.. В классе был молчалив, замкнут по отношению к учительнице, хотя с одноклассниками ладил, умел организовать игру.. Учился на «3» и «4», за что часто подвергался наказаниям со стороны отца.. С первого класса стал часто жаловаться на боли в животе, слабость, стал менее подвижным, меньше времени проводил на улице, часто часами лежал перед телевизором, жаловался на скуку, стал неохотно общаться с детьми.. В возрасте 9 лет был обследован районным педиатром по поводу жалоб на боли в животе, тошноту, слабость, но диагноз установлен не был.. В 10-летнем возрасте стал раздражителен, упрям, грубил матери, очень часто стал драться с братом.. Отмечалось резкое снижение успеваемости.. К концу первой четверти 5 класса был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение, получал лечение, выписан с диагнозом: «дискинезия желчевыводящих путей, гастродуоденит».. Когда мальчику было 12 лет, внезапно умер его отец, после чего мальчикребенок заметно изменился: стал отрешенным, замкнутым, избегал любых контактов с матерью и прежними приятелями.. При попытках заговорить с ним раздражался, грубил, легко впадал в бешенство, угрожал матери уйти из дома, бросить школу, обвинял ее в смерти отца.. Стал пропускать уроки, перестал читать; дома либо лежал отвернувшись к стене, либо не мог найти себе места и задирал брата, сам вызывая на его на драку.. Во время ссор с братом бледнел, задыхался, покрывался холодным потом, испытывал слабость; иногда в этих случаях отмечались предобморочные состояния с сужением поля зрения, шумом в ушах, сердцебиением, жалобами на появление цветных пятен перед глазами.. В 12 лет во время ссоры с матерью мальчику стало плохо: пульс был нитевидным, слабым, он потерял сознание на 2-—3 минуты, побледнел, опустился на пол, не мог двигаться.. Скорой помощью мальчик был госпитализирован в НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ с диагнозом: «вегетососудистая дистония, коллаптоидное состояние».. В отделении после консультации психиатра получал антидепрессивное лечение.. На фоне лечения улучшилось настроение, перестал обвинять мать в смерти отца, реже вспоминал о нем, стал улыбаться, начал читать.. Занимался, стараясь догнать пропущенное в школе.. Лето провел в оздоровительном лагере, общался с ребятами по дому ? или с ребятами во дворе, или с друзьями по дому?, не скучал.. В сентябре вернулся в школу, но через 2 недели настроение снова снизилось настроение, стал грубить матери, жаловался на боли в животе, старался уклониться от посещения школы, ссорился с братом, часто уходил из дома, возвращался очень поздно.. В связи с острыми болями в животе, возникшими ночью, был госпитализирован с подозрением на аппендицит, но убежал из больницы на 2-й день.. В 6 классе (12,5 лет) учился посредственно, неровно, пропуская школу по 7-—8 дней в месяц.. Стал меньше жаловаться на боли.. С этого времени приобрел друзей во дворе, с которыми проводил с ними все вечера до поздней ночи.. С матерью и братом не разговаривал, если же возникала необходимость общения, раздражался, грубил.. Стал убегать из дома, не возвращался ночевать по 2—3 дня.. Вернувшись, хмуро объяснял, что ночевал на чердаке.. Перестал посещать школу, начал курить, пробовал спиртные напитки.. В возрасте 13 лет снова был стационирован в НИИ педиатрии, где было возобновлено антидепрессивное лечение.. Выписан спустя 2 месяца в удовлетворительном состоянии, вернулся к учебе, стал читать.. Отправлен матерью нНа лето мальчика отправили в лагерь, где он держался замкнуто, со сверстниками не общался, но не нарушал режим не нарушал., хотя и держался замкнуто, со сверстниками не общался.. Дублировал 6 класс, ноднако учился всего 1 мес.. Из школы приходил мрачный, хмурый, много времени проводил лежа перед телевизором, уроки готовил неохотно и небрежно, в ответ на упреки матери начинал кричать, топать ногами, грозил убить себя и мать.. Вновь стал обвинять ее в смерти отца, убегал из дома, отсутствуя до позднего вечера.. Как-то, Вво время после ссоры убежал и отсутствовал дома 2 мес.. Все это время бродил по городу, ночевал в подъездах и на чердаках, иногда один, иногда с приятелем, питался чем придется.. Задержан при попытке украсть с лотка товар, помещен в приемник-распределитель и возвращен матери.. Дома был пассивен, бездеятелен, избегал общения с матерью, посещал школу, но задания не выполнял.. Утром с трудом вставал, к вечеру был мрачен, беспокоен, тревожен, иногда казался испуганным.. Консультирован психиатром..



На приеме: Высокого роста, худой, астенического телосложения.. Лицо хмурое, мимика маловыразительная.. Сидит опустив голову, не смотрит на собеседника.. На вопросы отвечает односложно, монотонным голосом.. В процессе беседы оживляется, речь становится более быстрой, при жалобах глаза наливаются слезами.. Считает себя не совсем здоровым: «что-то с желудком», «слабое сердце».. ; Говорит, что в школе надоело, учиться лень, учиться; класс плохой, учителя придираются, скучно, болит голова; дома тоже ничего не хочется делать.. Одинок.. По вечерам иногда испытывает страх, тревогу, хотя объяснить причину их возникновения не может.. Трудно думать, трудно двигаться, особенно тяжело, «когда тревога заставляет двигаться», а хочется лежать.. Испытывает опасения по поводу своего одиночества, но в то же время не может долго общаться со сверстниками — трудно и не о чем разговаривать, тревожно, кружится голова, слишком сильно стучит сердце, поташнивает.. Если выпьет вина, становится легче, но много пить боится, помня о пьянстве и смерти отца.. Жалуется, что по утрам трудно просыпаться, болит все тело, голова тяжелая, ломота в руках и ногах, хочется лежать и не двигаться.. Обвиняет мать в том, что она к нему придирается, ругает по любому поводу, в основном по пустякам, не понимает его.. Считает, что мать его совсем не любит, больше любит младшего брата, довела отца до могилы; слишком много времени уделяет себе, имеет друга на работе.. О брате говорит враждебно, недоброжелательно, не испытывает к нему никакой привязанности.. Считает его глупым, приставучим, крикливым, шумным.. Хотел быВысказывает желание, чтобы брата отправили в лагерь или в больницу на долгий срок.. Хотел бы жить отдельно от матери и брата, но опасается, что ему будет плохо..

Был определен в коррекционную школу с постоянным пребыванием,. где Ооставался малообщительным, неразговорчивым, не участвовал ни в каких общих делах, отказывался заниматься спортом, держался замкнуто, одиноко.. Очерченные состояния с выраженным снижением настроения за 2 года пребывания в школе повторились дважды: в 14 лет (в течение 2-х мес.. ), когда стал курить, пытался развести костер на территории школы, стал особенно отчужденным, мрачным, грубым, говорил, что не может сосредоточиться, теряет мысль, трудно думать.. Снова появилась тревога, заставляющая двигаться.. Второй эпизод — в 14,5 лет (в течение 1,5 мес.. ): перестал себе нравиться, низко оценивал свои возможности, считал, что никому не нужен, отказывался принимать лекарства.. Это состояние сопровождалось снижением артериального давления, обморочными состояниями, головокружениями, слабостью..

Приведенное наблюдение является иллюстрацией достаточно типичной для предподросткового и подросткового возраста, повторяющейся, неявной для окружающих и длительно нераспознанной депрессии с множественными фрагментарными расстройствами, прежде всего — нарушениями поведения и психосоматическими расстройствами.. Серьезная психотравма (смерть отца) привела к углублению депрессии и в отсутствие лечебных и психокоррекционных мероприятий — к глубокой школьной дизадаптации..

Задачи детского психиатра заключаются:

─ в определении всего спектра психических расстройств у ребенка;

─ в установлении нозологического диагноза на первичном приеме или в процессе динамического наблюдения за ребенком;

─ в определении долгосрочной тактики лечения;

─ в определении социально-педагогической тактики для профилактики и коррекции школьной или социальной дизадаптации и ознакомлении с нею специалистов другого профиля, работающих с ребенком в детском саду, школе, лечебном или специальном коррекционном учреждении;

─ в динамическом контроле за состоянием ребенка даже после исчезновения психических нарушений;

─ в социально-педагогической работе с ребенком;

─ в психотерапевтической и социально-педагогической работе с семьей ребенка;

─ в определении клинического и социального прогноза ребенка;

─ в информационной помощи семье психически нездорового ребенка..

 

В своей работе детский психиатр в основном пользуется методами расспроса и наблюдения, в очень скромном виде применяет психологическое тестирование (преимущественно для определения уровня интеллекта, памяти и внимания) и совсем не использует инструментальное обследование.. и в очень скромном виде применяет психологическое тестирование, преимущественно для определения уровня интеллекта, памяти и внимания. Экспериментально-психологические методики в более полном объеме могут использоваться детским психиатром только в случае отсутствия медицинского психолога и при условии получения дополнительного специального образования.. и при отсутствии медицинского психолога.. и при специальном дополнительном образовании. Для полной картины психоневрологического состояния ребенка для детскомуго психиатруа важны не только данные патопсихологического исследования, но и консультации невропатолога и педиатра, а в некоторых случаяхиногда дефектолога, нейрохирурга.. Среди параклинических методов имеют значениеприменяются электрофизиологическое исследование, эхоэнцефалография, краниография, реоэнцефалография, анализы мочи и крови, в некоторых случаях — компьютерная томография ( на этих формах обследования ребенка мы остановимся более подробно мы остановимся в конце настоящей лекции)..

Особое внимание детский психиатр должен уделить сбору анамнеза — истории развития ребенка, появлению и динамике психических нарушений.. В психиатрии, в отличие от всех остальных отраслей медицинских знаний, история развития и история болезни не отделяются друг от друга, т. к.так как психические нарушения могут появляться в раннем возрасте и существовать на фоне развития; развитие ребенка продолжается и после наступления очевидной болезни.. Анамнестические сведения дает мать (или лицо, ее заменяющее) в отсутствие ребенка, даже если ребенок очень мал.. Целесообразно для объективности данных анамнеза собрать сведения и у других членов семьи, причем, желательно наедине, при отсутствии других членов семьи..

Дополнительные диагностические критерии предоставляют генеалогические данные, то есть сведения о наследственной отягощенности психическими заболеваниями, личностным своеобразием, алкоголизмом, наркоманией, случаями самоубийства и необычными «линиями жизни»..

 

Клинико-генеалогический методв детско-подростковой психиатрической практике позволяет:

а) установить, в какой мере психические нарушения больного ребенка могут с определенностью или предположительно объясняться накоплением тех или иных патологических признаков в восходящих поколениях, и тем самым помочь в формировании более или менее обоснованного суждения о соотношении в клинической картине наследственно обусловленных проявлений предрасположения (диатеза), патологического процесса и экзогенных (в том числе социогенных, прежде всего семейных) патогенетических факторов;

б) получить на этом основании дополнительные опорные диагностические и прогностические признаки в отношении психической патологии у ребенка, особенностей его психомоторного развития, формирования личностной структуры, реагирования на психотропную терапию и т.. п.. ;

в) определить особенности внутрисемейных взаимодействий, передающиеся из поколения в поколение, что позволяет, с одной стороны, более обоснованно диагностировать и прогнозировать развитие взаимоотношений в семейной системе больного и, с другой, более целенаправленно строить тактику семейной терапии как необходимого компонента рациональных медико-коррекционных подходов к психически больному ребенку;

г) получить необходимые данные для медико-генетического консультирования..

Схема анамнеза

<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
Как можно в целом оценить состояние подростка? Можно ли что-то посоветовать ему и его родителям? | Фамилия, имя, отчество


Дата добавления: 2017-04-20; просмотров: 85; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ


Поиск по сайту:

При помощи поиска вы сможете найти нужную вам информацию, введите в поисковое поле ключевые слова и изучайте нужную вам информацию.

Поделитесь с друзьями:

Если вам понравился данный ресурс вы можете рассказать о нем друзьям. Сделать это можно через соц. кнопки выше.
helpiks.org - Хелпикс.Орг - 2014-2017 год. Материал сайта представляется для ознакомительного и учебного использования. | Поддержка
Генерация страницы за: 0.006 сек.