Явные жалобы на боли внизу живота еще не дают повода для диагноза "хронический аднексит".

Диагноз основывается также на бактериологическом и бактериоскопическом исследовании. УЗИ информативно только в случае пиосальпинкса, пиовара; лапароскопия.

Лечение: оперативное (тубэктомия при пиосальпинксе, при сочетанном поражении - аднексэктомия, дренирование брюшной полости). Экстренные показания к операции возникают при наличии гнойных тубоовариальных образований:

· Перфорация

· гнойника

· угроза перфорации

· пельвиоперитонит

· перитонит

УЗ диагностика воспалительных заболеваний придатков матки

УЗ диагностика острого оофорита. Эхографическая картина острого оофорита характеризуется увеличением размеров яичников (или яичника). Изменяется форма яичника в норме продолговатая или овальная, при оофорите – более округлая. Меняется нормальная УЗ анатомия яичника по двум вариантам: 1-й более частый вариант – количество премордиальных фолликулов большое и они располагаются по всей площади увеличенного отечного яичника несколько пониженной; 2-й менее частый вариант – яичник увеличенный, округлый, отечный, картина как бы “размытая” – фолликулярный аппарат не определяется. Контуры яичника тоже могут мыть не четкими, размытыми из-за периовариального отека.

Достоверной эхографической картины хронического оофорита вне обострения не существуют. До сих пор многие специалисты УЗ-диагностики ошибочно интерпритируют расположение яичников по ребру матки как УЗ маркер хронического аднексита. Точно также наличие гиперэхогенных мелкоточечных включений – рассматриваемая рядом авторов, в частности А.М. Стыгаром – также вызывает значительное сомнение как маркер хронического аднексита.

Допплерометрия

Нормальная ДП яичников. Яичники получают артерильное кровоснабжение из двух сосудистых соединений – это собственно яичниковых артерий, которые отходят от аорты немного ниже, чем почечные артерии и проникают в яичники через lig. Suspensorium и брыжейку яичника, где анастомозируют с яичниковыми ветвями маточной артерии. Ветви сплетения проникают в яичники через ворота яичников и формирует сеть более мелких стромальных сосудов яичника. Численные значения овариального кровотока зависят от фазы менструального цикла.

Для острого оофорита характерна типичная картина повышенной васкуляризации яичниковой ткани, которая может быть получена при помощи цветной допплерографии. По данным зарубежных авторов в воспалительно измененном яичнике при ЦД кровоток визуализируется в 100% случаев.

При остром оофорите отмечается повышение скорости и снижение резистентности артериального кровотока. Некоторые зарубежные исследователи отмечают, что при лечении острого воспаления придатков матки показатели резистентности в яичниковых сосудах нормализовались раньше, чем клинико-лабораторные данные.

У женщин с хроническими рецидивирующими воспалительными заболеваниями придатков матки часто нарушается и венозный кровоток: варикозное расширение маточных вен (9,4±1,7мм), аркуатных вен (4,4±1,3 мм) и внутренних подвздошных вен (11,5±1,2 мм) и снижается пиковая систолическая скорость кровотока до 1,8±1,5 см\сек. (В.Г. Мозес, 2000). После адекватного и эффективного лечения поуказатели венозного кровообращения могут нормализоваться.

УЗ диагностика острого сальпингита.

Ультразвуковая диагностика острого сальпингита возможна лишь в тех случаях, когда в маточной трубе скапливается какое-то количество воспалительного эксудата. При отсутствии оттока эксудата из трубы, чаще всего в результате отека и “склеивания” фимбрий трубы в ампулярном отделе, происходит не только скопление эксудата, но и расширение диаметра трубы.

Маточная труба при ГС имеет изогнутую, булавидную форму, стенки маточной трубы утолщены, эхогенность их повышена, содержимое напротив анэхогенное, чаще однородное. УЗ картина острого сальпингита очень часто сочетается с УЗ картиной острого оофорита, при этом если это первый эпизод воспаленный яичник и труба визуализируются отдельно.

УЗ диагностика гидросальпинкса (ГС)

ГС – является признаком хронического сальпингита, УЗ диагностика которого не представляет существенных трудностей. Одинаково часто встречаются как односторонние, так и двухсторонние ГС, в виде булавовидного, конусовидного или веретенообразного образования с тонкой гиперэхогенной капсулой и анэхогенным содержимым. Локализация чаще по бокам от матки, но могут быть и позади матки. При ТВ-эхографии внутри ГС часто выявляются нежные тонкие единичные перегородки.

Дифференциальная диагностика – больших ГС с параовариальными кистами и кистами яичников. Иногда с варикозно расширенными венами матки, и даже внутренней подвздошной артерией.

Лечение ВЗПМ

Общие принципы терапии:

· Этиотропное лечение:

· Антибиотикотерапия (группы пенициллина, аминогликозиды, цефалоспорины, трихопол)

· детоксикационная терапия (инфукол, гемохез)

· коррекция водно-электролитного, щелочного баланса, микроэлементов, коррекция диспротеинемии

· антигистаминная терапия

· витаминотерапия (витамин С)

· кальция хлорид (укрепляет сосудистую стенку, десенсибилизация)

· иммунотерапия (тимолин, тимоген, УФО крови, лазеротерапия)

Комплексное лечение хронического сальпингоофорита включает в себя назначение антибактериальных (при вирусных инфекциях – противовирусных) препаратов, иммунокорректоров, ферментативных и энзимных препаратов, витаминов, биогенных стимуляторов.

Антибактериальная терапия

Имунокорегирующая терапия:

- тимоген (интоназально или внутримышечно) по 1 мл в сутки,

- циклоферон – по 0,25 мг в сутки внутримышечно (10 инъекций на курс).

Ферментативные препараты (трипсин или химотрипсин) назначают для лучшего проникновения антибиотиков в клетку (по 0,01 г в течение 5 внутримышечно). Особое значение это имеет место при хламидийной и трихомонадной инфекциях.

Энзимотерапия. Базисным препаратом для энзимотерапии является вобэнзим (Wobenzim), представляющий собой комбинацию натуральных высокоочищенных протеолитических ферментов растительного и животного происхождения (трипсин, химотрипсин, липаза, амилаза, папаин, бромелаин) и витамина Р (рутин). Препарат назначают по 5 таблеток 3 раза в день за 40 минут до еды в течение 14-28 дней (на курс 200-400 таблеток).

Вобэнзим оказывает местное и системное противовоспалительное, противоотечное действие, иммуномодулирующее, повышает продукцию лейкоцитами крови g-интерферона, уменьшает явления дисбактериоза кишечника, повышает эффективность действия антибиотиков, может применяться в качестве монотерапии и в комбинации с антибиотиками, способствует ремиссии экстрагенитальных очагов воспаления. Вобэнзим особенно эффективен при хламидиозе, уреаплазмозе и вирусных инфекциях.

Физиолечение. Для повышения эффективности в комплекс лечения также рекомендуется включать физиотерапевтические процедуры. Преформированные физические факторы являются ведущими в комплексе патогенетически обоснованного лечения при лечении хронических ВЗПМ.

Фонофорез с 3% раствором тиосульфата натрия или террилитином.

При сочетании сальпингоофорита при выраженном болевом синдроме с кольпитом, эдоцервицитом или эрозией шейки матки применяют низкочастотный гелий-неоновый лазер (до 10 процедур на курс лечения).

И.П. Коротких, Э.В. Хадасевич (1999) предлагают использовать в комплексном лечении хронических ВЗПМ импульсное магнитное поле низкой частоты начиная с ранних сроков заболевания или с первых суток после эндохирургических вмешательств. Воздействию ИМП подвергается область внутренних половых органов с помощью 4 индукторов (2 на передней брюшной стенке в месте проекции яичников, 1 – в пояснично-крестцовой области, 1 полостной – во влагалище. Длительность воздействия 10-15 мин, курс лечения 8-10 дней.

В качестве физических методов применяют действие переменных магнитных полей (ПеМП), ультразвука в импульсном режиме, электрофорез цинка. Л.В. Аккер с соавт. (1999) предложили использовать низкие разовые дозы этих методов физического воздействия, для того чтобы одновременно использовать их сочетания без усиления негативного неспецифического воздействия на организм. Например, сочетание: ПеМП и электрофорез цинка или ПеМП и ультразвук в импульсном режиме. Сочетание этих факторов дает хороший эффект у больных хроническими ВЗПМ в стадии обострения воспалительного процесса.

Литература

1. Аккер Л.В., Дерявкина Р.С., Хетагурова Г.И. Эффективность потенцирующих методов физиотерапии при лечении больных с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки в стадии обострения // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. – 1999. - №2. – С.65-69.

2. Антонова Л.В. Острые воспалительные заболевания придатков матки (этиология, клиника, диагностика, терапия): Автореф.дис. … докт. мед. наук. – М, 1990. – 52с.

3. Бодяжина В.И. Хронические неспецифические воспалительных заболеваний женских половых органов. – М.: Медицина, 1978. – 319с.

4. Исаев А.К., Умаханова М.М., Торчинов А.М. и др. Комбинированная магнитно-лазерпая и озонотерапия в комплексном лечении острого сальпингоофорита // Материалы IV Российского форума “Мать и дитя” – М., 2002. – Часть 2. – С.167-168.

5. Казачкова Э.А. Патогенез, клинико-морфологическая характеристика и лечение воспалительных заболеваний придатков матки: Автореф. дисс. … докт. мед. наук. – Челябинск, 2000. – 35с.

6. Коротких И.Н., Ходасевич Э.В. Использование низкочастотной импульсной магнитотерапии в комплексном лечении воспалительных заболеваний придатков матки // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. – 1999. - №2. – С.62-65.

7. Манухин И.Б., Стругацкий В.М., Верясов В.М. и др. Оптимизация комплексного лечения острого сальпингоофорита на догоспитальном этапе // Материалы IV Российского форума “Мать и дитя” – М., 2002. – Часть 2. – С.252-254.

8. Мельникова С.Е., Орлов В.М. Лечение хронического воспаления придатков матки излучением гелий-неонового лазера // Вестник перинатологии, акушерсива и гинекологии. – Красноярск, 2002. – Вып.9. – С.361-363.

9. Летучих А.А., Хилькевич Е.Г., Качесова Т.П. Обоснование озоно-ультразвуковой терапии в лечении гнойных воспалительных заболеваний придатков матки // Вестник перинатологии, акушерсива и гинекологии. – Красноярск, 2002. – Вып.9. – С.340-344.

10. Онкогинекологическая гинекология: Тексты клинических лекций / под ред Е.В.Мареева. – М.: Изд-во УДН, 1985. – 88с.

11. Подзолкова Н.М. Патогенез, диагностика и лечение гнойных воспалительных заболеваний придатков матки: Автореф. дис. … докт. мед. наук. – М., 1993. – 47с.

12. Савельева Г.М., Антонова А.В. Острые воспалительные заболевания внутренних половых органов женщин. – М.: Медицина, 1987. – 158с.

13. Стрижова Н.В., Шесловитова О.Н., Растегаева И.Н. и др. Патогенетическое обоснование использование препарата системной энзимотерапии “Вобэнзим” в лечении хронических сальпингооофоритов // Российский вестник акушера-гинеколога. –Т.1. – №1. – С.19-22.

14. Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., Плеханов А.Н. и др. Клинико-бактериологическая диагностика и комплексное лечение хронических сальпингоофоритов // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. – 1996. - №3. – С.59-61.

15. Штыров С.В. Лапороскопическая диагностика в лечении острых воспалительных заболеваний придатков матки // Акушерство и гинекология. – 1996. - №5. – С.29-33.

16. Dodson M.G. Optimum therapy for acute pelvic inflammatory disease // Drugs. - 1990. – V.39. – P.511-522.

17. Gardo S. Inflammatory of the pelvis minor // Orv.Hetil. – 1998. –V.139(36). – P.2115-2120.

18. Kattmann L.M. Pelvic inflammatory disease: clinical overveiw // J. Obstet. Gynecol. Neonatal. Nurs. – 1995. – V.24. – P.759-767.

19. Stacey C.M., Mundag P.E., Taylor-Robinson D. Et al. A longitudinal stady of pelvic inflammatory disease // Brit. J. Obstet. Gynecol. – 1992. – V.99. -№12. – P.994-1000.

20. Padian N.S.. Washington A.E. Pelvic inflamatory disease. A briev overveiew // Ann. Epidemiol. – 1994. – V.4, №2. – P.128-132.