Диагностическая программа

Анамнез:При перфорации в свободную брюшную полость характерной жалобой является внезапно возникшая сильная боль в эпигастрии, сравнимая с ударом кинжала, «кинжальная боль». Боль постоянного характера распространяется по правым отделам живота или по всему животу. Интенсивность жалоб может уменьшаться в период «мнимого благополучия». Как правило, боль возникает без продромального периода, на фоне нормального самочувствия. Иногда возникает однократная рефлекторная рвота.

При прикрытой перфорации, остро возникшие боли начинают быстро стихать. Для перфорации в изолированную брюшную полость характерно наличие строго локализованных болей, не имеющих тенденции к распространению. Сочетание перфорации с гастродуоденальным кровотечением проявляется сильными абдоминальными болями, кровавой рвотой и меленой.

При забрюшинной перфорации наблюдаются поясничные боли, прогрессирующее повышение температуры и другие признаки забрюшинной флегмоны.

Объективные данные:

Степень выраженности клинических проявлений зависит от времени, прошедшего после перфорации (фаза шока, фаза мнимого благополучия, фаза перитонита). В первые часы после перфорации при осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение больного на правом боку с подтянутыми к животу ногами, холодный пот, поверхностное дыхание, втянутый и неподвижный живот, резкое напряжение мышц живота, особенно в эпигастральной области, и резко выраженная болезненность – «доскообразный живот». Пациент старается ограничивать движения и не изменять положения тела из-за сильных болей. Симптомы раздражения брюшины положительны во всех отделах (Щеткина-Блюмберга, болезненность при покашливании и легкой перкуссии).

Перкуторно – иногда можно определить уменьшение или исчезновение печеночной тупости, тимпанит, притупление в отлогих отделах. Аускультативно – перистальтика резко ослаблена или отсутствует, шум трения брюшины в эпигастрии. Язык обложен, сухой. Пульс – склонность к брадикардии.

К концу первых суток нарастает клиника распространенного перитонита: интоксикация (повышение температуры, слабость, явления интоксикационной энцефалопатии), симптомы обезвоживания (сухой язык, тахикардия, снижение артериального давления, уменьшение диуреза), признаки пареза желудочно-кишечного тракта (вздутие живота, тимпанит, исчезновение перистальтических шумов).

При прикрытой перфорации напряжение мышц и болезненность живота уменьшается. Боль и болезненность при этом могут локализоваться в правой половине живота и правой подвздошной области (по месту скопления экссудата и дуоденального содержимого).

Сочетание перфорации и кровотечения проявляется картиной перфоративного перитонита и анемизацией (бледность, тахикардия, артериальная гипотензия, снижение гемоглобина и ОЦК). При этом в рвотных массах обнаруживается «кофейная гуща», иногда в сочетании со сгустками крови.

Лабораторное обследование:

Характерных лабораторных признаков перфорации нет. В анализе крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево.

Инструментальное обследование:

Для диагностики перфоративной язвы используются: рентгенография брюшной полости, с захватом поддиафрагмальных пространств, пневмогастрография, ФГДС, УЗИ, лапароскопия.

Обзорная рентгенография брюшной полости с захватом поддиафрагмальных пространств, как правило, выявляет «серп» под правым куполом диафрагмы.

При отсутствии «серпа», но обоснованных подозрениях на перфорацию показано проведение пневмогастрографии: зондирование желудка с введением воздуха при помощи зонда Жане до появления отрыжки воздухом и повторной рентгенографии брюшной полости. Подобная тактика, как правило, позволяет диагностировать прикрытую перфорацию.

При наличии ФГДС возможно вместо зондирования провести эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с дальнейшей обзорной рентгенографией.

УЗИ позволит определить наличие или отсутствие жидкости и воздуха в брюшной полости. При наличии жидкости без воздуха показано проведение лапароскопии.

При помощи лапароскопии возможно увидеть область перфорации, определить объем и распространенность желудочно-дуоденального содержимого по брюшной полости, стадию перитонита.

Необходимое замечание: При наличии классической клинической картины нет смысла в расширении инструментального диагностического обследования, что требует дополнительного времени и может утяжелить состояние больного.

NB! Таким образом, имеются три «кита» диагностики перфоративной язвы:

«Кинжальная боль»

«Доскообразный живот»

«Серп» под правым куполом диафрагмы.

Трех этих критериев достаточно для обоснования необходимости оперативного вмешательства.