Антиоксидантная терапия

Пиелонефрит

микробно - воспалительное заболевание почек с поражением чашечно-лоханочной системы, канальцев и интерстициальной ткани паренхимы почек.

Шифр заболевания: Острый тубулоинтерстициальный пиелонефрит - № 10

Хронический тубулоинтерстициальный пиелонефрит - №11

Хронический обструктивный пиелонефрит - № 11.1

Вторичный хронический пиелонефрит - Длительно текущий (тлеющий)

более 6 мес. воспалительный процесс, вызванный условно-патогенной флорой, на фоне хронической ретенции мочи.

Данное заболевание имеет широкое распространение, чаще встречается у девочек (75%). В возрасте полового созревания повышается количество эстрогена, который может вести к функциональному нарушению уродинамики виде гипотонии мочеточников.

Пиелонефрит имеет серьезные осложнения, такие как:

- Мочекаменная болезнь;

- Гипертоническая болезнь;

- Вторичное сморщивание почечной паренхимы;

- Уремия;

Факторы риска: вульвиты, вульвовагиниты,

баланиты, баланопаститы,

частые ОРВИ, наличие хронической очаговой инфекции,

Fe дефицитные анемии (гипоксия почечной ткани, гипоиммунная

составляющая)

Пути проникновения:Уриногенный (восходящий)

Гематогенный (при наличии инфекции в организме)

Лимфогенный (на фоне острой кишечной инфекции)

Основной путь 90%, особенно у девочек восходящий.

Этиология: E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterococci

При хроническом процессе – Staf. Aureus, Sapropfyticus.

В патогенезе:50% - это органические нарушения на фоне врожденных аномалий развития мочевыводящей системы;

30 % - это функциональные нарушения (на фоне дисфункции мочевого пузыря, ПМР)

20% - нарушение оттока мочи из-за кристалурии, чаще оксалатно - кальциевая, которая реализует микробную обструкцию на уровне

почечных канальцев.

У девочек из-за короткой прямой уретры при мочеиспускании возникает вращательная гидродинамическая струя, способствующая возврату некоторого количества мочи из дистального отдела уретры в мочевой пузырь, что может приводить к заносу микрофлоры.

Классификация:

По форме: 1⁰- необструктивный

2⁰ – обструктивный; дисметаболический; обструктивный и дисметаболический.

Течение: острое; хроническое

Активность: разгар, стихание, ремиссия

Функция почек: сохранена, нарушена, ОПН, ХПН.

Клиника: отличается полиморфизмом;

- болевой синдром

- дизурические расстройства (частые позывы, поллакиурия, болезненность и ощущения жжения, зуда при мочеиспускании, полиурия. Никтурия)

- с- м интоксикации

Отеков чаще не бывает. Отмечается пастозность, Артериальное давление в норме.

Моча мутная с неприятным запахом

Лейкоцитурия при пиелонефрите носит нейтрофильный характер (необходимо в детской поликлинике назначать морфологическое исследование мочи, так как это по данным зарубежных авторов, сравнено с биопсией почечных канальцев).

В общем анализе крови:Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускоренное СОЭ. При гнойном пиелонефрите – гиперлейкоцитоз с лейкемоидной реакцией.

Б/х крови: снижение альбуминовой фракции за счет повышения содержания глобулиновой фракции, повышение СРБ, серомукоида, ЛДГ, ГГТП связано с тубулярными нарушениями.

УЗИ(оцениваем функцию почек), расширение и деформация ЧЛС, и увеличение объема почек.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ -

Осложнения:

· Карбункул (абсцесс) и апостоматозный нефрит

· Паронефрит (воспаление околопочечной клетчатки); у ребенка будет наблюдаться вынужденное положение – нога согнута в тазобедренном суставе.

· Некроз почечных сосочков (появляется гематурия, усиливается боль в пояснице, сильный озноб, дизурические явления, явления ОПН)

Лечение:

Цель лечения:

1.Эрадикация бактерий из мочевыводящих путей

2.Купирование синдромов заболевания

3.Нормализация лабораторных показателей

4.Коррекция нарушений уродинамики

5.Профилактика осложнений заболевания

Показания к госпитализации

1. Дети раннего возраста (моложе 2х лет)

2. Впервые установленный диагноз

3. Симптомы дегидратации, интоксикации

4. Отсутствие возможности пероральной регидратации

5. Бактериемия и сепсис

6. Рвота

Немедикаментозное лечение

1.. Режим: постельный, полупостельный (на период выраженной активно­сти микробно-воспалительного процесса).

2. Общие принципы диетотерапии при пиелонефрите

· ограничение поступления продуктов, содержащих избыток белка и экстрактивных веществ;

• исключение или ограничение продуктов, для метаболизма которых тре­буются большие энергетические затраты;

• ограничение продуктов, содержащих избыток натрия.

При остром пиелонефрите и обострении хронического на 7-10 дней при­меняется молочно-растительная диета с умеренным ограничением белка (1,5-2,0 г/кг массы тела), соли (до 2-3 г в сутки). При вскармливании детей ран­него возраста, страдающих пиелонефритом, необходимо использование молоч­ных смесей с уровнем белка, приближенным к таковому в женском молоке (типа НАН с белком 1,2 г/100 мл). Лечебное питание при хроническом пиелонефрите должно быть направлено на «щажение» тубулярного аппарата почек.

3. Питьевой режим: увеличение количества жидкости в 1,5 – 2 раза (за счет морсов, компотов, ягодно-фруктовых напитков, минеральной воды, некрепкого чая, чистой фильтрованной водой)

Цель увеличения объема жидкости:

1. снижение интоксикации

2. механическая очистка почек от бактерий и лейкоцитов

3. снижение побочных эффектов от антибиотиков

– принудительный режим мочеиспускания.

4. Антибиотикотерапия: до выявления возбудителя назначается эмпирически, т.е. основываясь на знанияхэтиологии возбудителя и их потенциальной чувствительности к препарату.

«Ступенчатая терапия»- предусматривает при максимальной активности воспалительного процесса в течение 3-7 дней парентеральное введение препаратов одной группы (в/в, в/м) с последующим переходом на прием внутрь. При этом возможно использовать препараты одной группы, например амоксиклава в/в, амоксиклава per os.

в/в 3 дня - «Защищенные пенициллины»

в/м 7-10 дней – цефалоспорины 3 – го поколения (цефатоксим, цефоперазон. цефтриаксон, цефепим).

per os – цефалоспорины (цефиксим, цефуроксим), «Защищенные пенициллины»

Общая продолжительность от 14-21 дня, редко дольше.

Рекомендуемые антибиотики

Далее в поликлинике под наблюдением нефролога и участкового педиатра после курса непрерывной антибактериальной терапии проводится противорецидивное лечение в течении 4 - 6 недель в зависимости от характера пиелонефрита.

Варианты противорецидивной терапии

Фурагин(6-8 мг/кг массы тела в течение 2-3 недель, затем ¼ от максимальной дозы на ночь в течение 2 – 8 недель)

Бисептол (2мг по триметоприму или 10 мг по сульфаметоксазолу на кг/ массы тела внутрь н/ночь в течение 4-х недель)

Фурамаг

новый препарат фурагинового ряда

(выпускается в капсулах по 50 мг)

Дозы: Дети до 6 лет по 5 мг/кг в сутки

старше 6 лет по 1 кап. 2 раза в сутки

в течение 2-3 недель

неграм, невиграмон

(препараты налидоксоновой кислоты) - 60 мг/кг в 3 – 4 приема (противопоказание дети до 2 – х лет)

палин, пипегал

(препараты пипемидоновой кислоты) – 200мг – 2 р в день (противопоказано детям до 14 лет

нитроксолин, 5-НОК

(препараты 8-оксихинолина) -200мг – в сутки до 5 лет, 200 – 400 мг/ сутки старше 5 лет.

Один из выше перечисленных препаратов можно назначать на 10 дней каждого месяца в течение 3 – 4 месяцев. Следующие 20 дней назначается фитотерапия.

Фитотерапия

Принципы фитотерапии

1. Не назначать детям младше 1 года.

2. Детям младшего возраста назначать в виде моно - травы

3. Не назначать в острый период заболевания

4. Чередовать травы, чтобы не было раздражения (т.е. не назначать одну и туже траву постоянно)

Как назначать?

Детям до 1 года по ½ ч.л. 3 раза в день

Детям от 1 года до 3 лет – по 1 ч.л. 3 -4 раза в день;

Детям до 7 лет по 1 д.л. 3 – 4 раза в день;

Детям старше 7 лет – по 1 ст. л. До 6 раз в день.

Для приготовления сборов необходимо 1 ст.л. травы залить 200,0 мл. кипятка, настаивать в теплом месте 30 минут, затем процедить.

В последнее время себя хорошо зарекомендовали препараты Канефрон (состоит из золототысячника, любистока, розмарина) и Хафитол (артишок), их тоже можно применять для противорецидивной терапии, т.к. они обладают противовоспалительным, регенерирующим и слабым мочегонным действием.

5. При наличие интоксикационного синдрома: увеличение питьевого режима или

в/в капельно физиологический раствор NaCl, 10% р-р глюкозы – 10 мл/кг., в конце вводят р-р лазикса 0,5-1 мг/кг.

6. При болевом синдроме: антиспастическая терапия

7. Биопрепараты: Ввиду того, что использование даже щадящего для микроэкологии кишечника антибиотика приводит к статистически значимому снижению количества основных представителей облигатной флоры Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp., Enterococcus spp., причем и у контенгента больных с благоприятным гастроэнтерологическим анамнезом поэтому необходимо в комплексе с антибиотиками назначать и биопрепараты такие как - лактобактерин, ацилакт, лактофильтрум, линекс и т.д. - Применение пребиотиков в процессе антибиотикотерапии способствует:

· сохранению нормального микробиоценоза кишечника и снижает вероятность колонизации кишечника грибами рода Candida.

· снижает вероятность появления диспептических и аллергических реакций в процессе антибиотикотерапии.

Антиоксидантная терапия

Через 5 дней от начала антибактериальной терапии на срок 3-4 недели

Витамин Е из расчета 1-2 мг/кг в сутки

Веторон по 1 капле на год жизни в зависимости от возраста (максимально 9 капель) 1 раз в сутки

8. Физиотерапия: УВЧ (СВЧ) № 5 на проекцию почек по 8-10 мин. ч/д в активную фазу. Лазеротерапия. СМТ, ДМВ

В период стихания: ЭВТ №5 по 5 – 10 мин ч/д

Ультразвук № 8-10 по 7-10 мин ч/д

Используется минеральная вода низкой минерализации («Славяновская», «Смирновская», «Нафтуся», «Обуховская») за 45 – 60 мин. до еды 3-5 мл/кг 3 раза в день.

Показания к санаторно-курортному лечению:

1. Период стихания острого пиелонефрита (через 3 месяца от начала активности заболевания)

2. Первичный пиелонефрит период ремиссии без нарушения функции почек и артериальной гипертензии

3. Вторичный пиелонефрит в период ремиссии без нарушения функции почек и артериальной гипертензии.

Диспансерное наблюдение:

Педиатр1-йгод 1 раз в месяц, затем 1 раз в квартал

Стоматолог, ЛОР –1 раз в 6 мес.

ОАМпервые 6 мес. 1 раз в 10 – 14 дней, затем 1 раз в мес.

Пр. Нечипоренко1 раз в 2-3 мес.

Посев мочи 1 – й год 1 раз в 3 мес., затем 1 раз в 6мес.

ОАК 1 раз в год

Суточная экскреция солей по показаниям.

М/отвод от прививокВакцинация детей с пиелонефритом проводится только после достижения клинико – лабораторной ремиссии, по приказу МЗРФ №157 от 17.09.98 через 1-6 мес., по индивидуальному графику.

С первого дня вакцинации назначают антигистаминные препараты в течение 5-7 дней. При рецидивирующем пиелонефрите после вакцинации на 5-7 дней назначается фурагин в возрастной дозировке, затем поддерживающая терапия в дозе 2 мг/кг/сут. однократно на ночь в течение 2 – 3 недель.

Рекомендации по физической нагрузке:

Рекомендована подготовительная группа по физкультуре.

Ограничение физической нагрузки, запрещается участие в спортивных соревнованиях, игра в футбол, баскетбол, большой теннис, не рекомендуется купание в водоемах, особенно открытых, занятия на лыжах после обострения в течение 1 года.

Группа здоровья ПРИКАЗ от 30 декабря 2003 г. N 621 МЗ РФ

«О КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ»