НОРМАЛЬНЫЕ ЗВУКИ СЕРДЦА

Нормальная фонокардиограмма состоит из колебанийI, II и нередко III и IV тонов сердца. Систолической и диастолической паузе на аускультативном канале соответствует изоакустическая линия. Определение систолы и диастолы (а следовательно, Iи IIтонов) в норме не представляет трудностей: систола - короче, диастола – длиннее. Колебания Iтона определяются на уровне зубца S ЭКГ, а IIтона – у окончания зубца Т.

4.1. Нормальный I тон. Появление звуков I тона в норме обусловлено вибрациями закрытия створок атриовентрикулярных клапанов (митрального и трикуспидального) в начале систолы желудочков (Рис 10). Регистрировать I тон принято в митральной области (рис. 11). На ЭКГ момент возникновения I тона соответствует окончанию QRS- комплекса (рис. 12).

Нормальный I тон в области верхушки сердца и проекции митрального клапана состоит из трех основных групп осцилляций. Начальные, низкочастотные, небольшие по амплитуде колебания представляют собой мышечный компонент I тона связанный с сокращением мышц желудочков. Центральная часть I тона, или главный сегмент (высокочастотные осцилляции большой амплитуды), обусловлена колебаниями, возникающими при закрытии митрального и трикуспидального клапанов. Конечная часть I тона (небольшие по амплитуде осцилляции) отражает открытие клапанов аорты и легочной артерии и колебания стенок аорты и легочной артерии. На практике в аускультативном канале амплитуда I тона на верхушке сердца в 1,5 – 2 раза превышает амплитуду нормального II тона.

Рис.10. Клапаны, генерирующие Iтон сердца (S1)

Рис. 11. I тон сердца (S1)

Рис. 12. Диаграмма возникновения I тона (S1).

Длительность I тона колеблется в широких пределах (в зависимости от частотной характеристики канала) и существенного диагностического значения не имеет. Начало центральной части I тона отстоит от начала зубца Qсинхронно регистрируемой ЭКГ (или начала зубца R, если зубец Q не выражен) на 0,04 – 0,06 с. Этот интервал от начала возбуждения желудочков до начала закрытия митрального клапана определяют как интервал Q – Iтон (период преобразования, или трансформации).

У некоторых пациентов наблюдается расщепление I тона на две компоненты – митральную (М1) и трикуспидальную (Т1). Области регистрации этих компонент показаны на Рис. 13.Это явление расценивается в клинической практике как вариант нормы, поскольку, как правило, трикуспидальный клапан закрывается с небольшим запаздыванием относительно закрытия митрального клапана (0.02-0.03 с). Диаграмма нормального расщепленного I тона (S1) показана на Рис. 14.

Рис. 13. Области регистрации компонент I тона (М1) и (Т1): 1. Трикуспидальная область; 2. Митральная область

Рис. 14. Нормальный расщепленный I тон (S1)

Патологический I тон. Патологические изменения фонокардиограммы проявляются прежде всего уменьшением или увеличением амплитуды тонов сердца. Уменьшение амплитуды I тона в области проекции митрального и трикуспидального клапанов по сравнению с нормальным II тоном встречается при недостаточности атриовентрикулярных клапанов, ограничении подвижности их створок вследствие кальциноза или подклапанного стеноза и снижении сократительной функции миокарда желудочков (сердечной недостаточности). Увеличение амплитуды I тона с одновременным повышением частотности связано с фиброзом створок атриовентрикулярных клапанов при сохранении их подвижности. На амплитуду I тона влияет также положение атриовентрикулярных клапанов к моменту роста внутрижелудочкового давления. Если оно начинается вскоре после сокращения предсердий, когда клапаны еще не смыкаются, то амплитуда I тона увеличивается. В связи с этим при укорочении интервала PQ на ЭКГ I тон увеличивается, а при удлинении PQ - уменьшается. У больных с полной атриовентрикулярной блокадой наибольшая амплитуда I тона (пушечный тон) отмечается при непосредственном примыкании зубца Р к комплексу QRS.

Увеличение интервала Q – Iтон связано с запаздыванием закрытия атриовентрикулярных клапанов вследствие повышения давления в предсердиях (при митральном и трикуспидальном стенозе). Патологические пределы интервала Q – Iтон 0,08 – 0,12 с. Величина интервала Q – Iтон возрастает по мере утяжеления митрального стеноза и, следовательно, давления в левом предсердии.

Расщепление I тона до 0,03 – 0,04 с возникает при неодновременном закрытии митрального и трикуспидального клапанов (митрально-трикуспидальный стеноз). Этот феномен встречается также при блокаде ножек пучка Гиса с асинхронным сокращением желудочков.

Рис. 15. Трикуспидальная область. Регистрация патологического расщепленного I тона (S1)

На рис. 15 показана область регистрации патологического расщепленного I тона (S1).Патологическое расширение нормального интервала М1-Т1 регистрируется в трикуспидальной области при запаздывании электрической активности и позднем сокращении правого желудочка.

Рис. 16. Диаграмма патологического расщепления I тона (S1).

4.3. Нормальный II тон. Нормальный II тон сердца возникает в результате колебаний, связанных с закрытием клапана аорты и клапана легочной артерии (Рис. 17). IIтон анализируют при регистрации его на основании сердца во втором межреберье слева от грудины в точке Эрба-Боткина и в пульмональной области (Рис.18). По отношению к синхронно записанной ЭКГ II тон располагается у зубца Т (Рис. 19).

Рис. 17. Клапаны генерирующие II тон сердца (S2)

Рис. 18.II тон сердца (S2)

Рис. 19. ФКГ нормального II тона сердца (S2)

Возникновение IIтона связано с вибрациями закрытия аортального и пульмонального клапанов в конце систолы желудочков. Его длительность обычно составляет 0.05 - 0.11 с. Нормальный II тон (S2) содержит две компоненты - аортальную (А2) и пульмональную (Р2). В норме аортальный клапан закрывается несколько раньше пульмонального. Интервал А2 - Р2 составляет около 0.01 с.

Амплитуда II тона на основании сердца вдвое и более превышает амплитуду I тона. Можно при этом различить две группы осцилляций: первая связана с закрытием аортального клапана и отличается большой амплитудой, что объясняется более высоким диастолическим давлением в аорте, чем в легочной артерии; вторая обусловлена закрытием клапана легочной артерии после закрытия клапана аорты (физиологический асинхронизм левого и правого отделов сердца). Амплитуда легочного компонента II тона в 1,5 – 2 раза меньше аортального. Интервал между аортальным и легочным компонентами II тона в норме может достигать 0,04 – 0,06 с, что позволяет при аускультации уловить его расщепление.

Физиологическое, нормальное расщепление II тона выявляется чаще всего у детей и подростков, у лиц с лабильной вегетативной нервной системой или при астенической конституции. Кроме соотношения амплитуд аортального и легочного компонентов, важным отличительным признаком физиологического расщепления II тона служит его зависимость от дыхания. Запись фонокардиограммы без задержки дыхания показывает, что расщепление II тона возникает или увеличивается на вдохе и исчезает или уменьшается на выдохе. Такое расщепление II тона называют нефиксированным. Расщепление II тона лучше всего записывать при горизонтальном положении пациента, когда приток крови к правым отделам сердца возрастает. Следует иметь ввиду, что для выявления нефиксированного расщепления II тона необходимо регистрировать фонокардиограмму при нормальном или слегка форсированном дыхании исследуемого.

Рис.20. Влияние дыхания на расщепление II тона (S2)

На Рис. 20 показана область регистрации нормального расщепленного тона и зависимость изменений интервала А2- Р2 расщепления нормального II тона сердца (S2) и его интенсивности в зависимости от дыхательного цикла. На вдохе интервал между компонентами II тона увеличивается до 0.03 с.

4.4. Патологический II тон.Выявляется и ряд патологий при анализе II тона. Так, в частности, наблюдаются случаи патологических расщеплений II тона сердца, выражающихся в отсутствии зависимости его изменения от дыхания.

Рис. 21. ФКГ патологического расщепленного II тона сердца (S2)

Отсутствует зависимость изменений II тона (S2) от изменений дыхания. Причины фиксированного расщепления II тона связаны с состояниями выраженного повышения давления в легочной артерии, обычно сочетающимися с нарушением сократительной способности правого желудочка (Рис. 21).

Иногда на ФКГ видна зависимость изменений расщепления компонент А2 и Р2 в течение дыхательного цикла с уменьшением интервала А2-Р2 на выдохе (Рис. 22). Такой тип расщепления II тона в клинике также расценивается как патология.

Рис. 22. ФКГ патологического расщепленного II тона сердца (S2)

При устойчивом расщеплении II тона (S2) компоненты А2 и Р2 не сливаются в единый звук в течение выдоха, но сохраняется изменение интенсивности А2 и Р2 при дыхании. Постоянное расщепление характерно для раннего закрытия аортального клапана или запаздывания закрытия клапана легочной артерии (Рис. 23).

Рис. 23. ФКГ II тона с устойчивым расщеплением S2

Для узкого расщепления II тона (S2) характерно уменьшение интервала А2 - Р2 в связи с запаздыванием электрической активности правого желудочка. Возникает у пациентов с блокадой правой ветви пучка Гиса (Рис. 24).

Рис. 24. ФКГ с узким расщеплением II тона (S2)

Широкое фиксированное расщепление II тона (S2) обусловлено увеличенным временем изгнания правого желудочка. Интервал А2 - Р2 шире чем при устойчивом расщеплении S2 и не зависит от дыхания. Обычно наблюдается у пациентов с идиопатической дилатацией легочной артерии (Рис. 25).

Рис. 25. Тон S2 с широким фиксированным расщеплением

Иногда наблюдается парадоксальный вариант возникновения II тона (Рис. 26). Изменения расщепления II тона (S2) в течение выдоха тона с изменением нормальной последовательности компонентов, когда пульмональный компонент предшествует аортальному. Возникает при значительном удлинении систолы левого желудочка или замедлении его возбуждения, отодвигающем закрытие аортального клапана.

Рис. 26. ФКГ парадоксального расщепления S2

4.5. III тон сердца (S3). Возникает в начале диастолы, когда с момента закрытия полулунных клапанов начинается активная изоволюмическая релаксация желудочков, создающая условия для их быстрого заполнения. Окончание фазы быстрого заполнения характеризуется внезапной приостановкой движения по длинной оси ЛЖ, и почти полному прекращению поступления крови в его полость. Это и вызывает низкочастотные вибрации, воспринимаемые как III тон. На Рис. 27 показана область возникновения III тона и область его регистрации.

Рис. 27. III тон сердца (S3)

Впервые III тон был описан у здоровых лиц В.П. Образцовым (1900 г.) и М.М. Губергрицем (1923 г.). Этот тон регистрируется у 50 – 90% здоровых людей (преимущественно у детей и лиц с тонкой грудной клеткой; его усилению способствует физическая нагрузка. На фонокардиограмме III тон определяется в виде 1 – 2 низкоамплитудных осцилляций, выраженных в низкочастотном канале. В ряде случаев он фиксируется и на аускультативном канале в виде дополнительного тона в диастоле (трехчленный ритм). Иногда удается дифференцировать лево- и правожелудочковый III тон. По данным Е.М. Глан (1968 г.) IIIлевожелудочковый тон отстоит от начала II тона на 0,12 – 0,19 с (в среднем 0,15 с), а IIIправожелудочковый тон – на 0,16 – 0,22 с (в среднем 0,19 с) от легочного компонента II тона.

Рис. 28. Нормальный III тон сердца (S3)

Диаграмма нормального III тона сердца (S3) по отношению к синхронно записанной ЭКГ приведена на рис. 28.

4.6. Патологический III тон. Возникновение патологического тона S3 связано с потерей эластичности стенок левого желудочка после 40 лет. Последовательность S1, S2, S3 описывается как желудочковый галоп, или ритм галопа. На Рис. 29 показана область возникновения патологического III тона.

Область возникновения патологического III тона: 1. Митральный клапан; 2. Утолщенный левый желудочек; 3. Трикуспидальный клапан

Рис. 29. Патологический III тон (S3)

Стук перикарда проявляется у пациентов с констриктивными перикардитами. Интервал между S2 и S3 обычно менее 0.14 с. Стук перикарда слабее чем нормальный или патологический III тоны. Хорошо регистрируется в третьем, четвертом и пятом межреберье слева от грудины. Область регистрации и диаграммы стука перикарда показаны на Рис. 30 и 31.

Рис. 30. Область регистрации стука перикарда: 1. Третье межреберье, 2. Четвертое межреберье, 3. Пятое межреберье.

Рис. 31. ФКГ и ЭКГ перикардиального стука

Иногда можно зарегистрировать варианты правостороннего III тона (S3). Поскольку правый желудочек в норме более эластичен чем левый, III тон (S3) удобнее регистрировать в его области. Это хорошо заметно на вдохе, так как усиливается ток крови в правый желудочек.

Рис. 32. Правосторонний III тон (S3)

Области возникновения и регистрации правостороннего тона (S3) показаны на Рис. 32. Диаграмма влияния дыхания на правосторонний III тон (S3) приведена на Рис. 33.

Рис. 33. Влияние дыхания на правосторонний III тон (S3)

4.7. IV тон сердца (S4). Возникновение IV тона сердца связано с сокращением предсердий, о чем свидетельствует его локализация у окончания зубца Р синхронно записанной ЭКГ (данная закономерность соблюдается и при атриовентрикулярной блокаде). Этот тон определяется реже, чем III, но у того же контингента обследуемых и при тех же условиях. На фонокардиограмме IV тон представлен 1 – 2 низкоамплитудными колебаниями на низкочастотном канале; на аускультативном канале он записывается редко и соответственно редко слышен при аускультации.

К числу различных условий возникновения IV тона относятся:

· резкая гипертрофия миокарда желудочка - замедление его диастолической релаксации с уменьшением раннего быстрого наполнения и более энергичным сокращением предсердия в пресистоле из-за сохраняющегося в нем высокого давления;

· повреждение миокарда желудочка (инфаркт, кардиомиопатия, кардиосклероз) - замедление диастолической релаксации из-за снижения эластичности стенки желудочка;

· замедление предсердно-желудочковой проводимости - отдаление низкочастотных вибраций IVтона от I тона.

IV тон - это низкочастотный звук, возникающий перед I тоном (в пресистоле). Его называют «предсердным тоном», подчеркивая связь IV тона с сокращением предсердий. Громкий IV тон в сочетании с I и II тоном обуславливает трехтактный ритм, называемый предсердным или пресистолическим галопом. Области возникновения и регистрации IVтона показаны на Рис. 34. Диаграмма ФКГ нормального IV тона с синхронно записанной ЭКГ представлена на Рис. 35.

Рис. 34. IV тон сердца (S4)

Рис. 35. ФКГ нормального IV тона сердца

При учащении ритма (т.е. при укорочении диастолы), а особенно в сочетании с удлинением интервала PQ III и IV тоны могут слиться. В результате возникает более громкий звук, чем каждый из тонов в отдельности. Ритм будет трехтактным. Его называют суммационным ритмом галопа (Рис. 36).

Рис. 36. ФКГ патологического суммационного галопа

Рис. 37. Правосторонний IV тон (S4)

Правосторонний IV тон S4 обычно прослушивается при увеличении давления в правом желудочке более чем на 100 мм. рт. ст. при наличии легочной гипертензии или стеноза легочной артерии.

Рис. 38. ФКГ правостороннего тона S4

Область возникновения правостороннего тона и область его регистрации показана на Рис. 37 и 38.