Переломы костей

Переломы — полное нарушение целости кости под действием различных факторов. Если целость кости на­рушается не по всему поперечнику или длине, то это трещина. Переломы, при которых сохраняется целость надкостницы, называют поднадкостничными. Различа­ют переломы травматические, возникающие в резуль­тате внезапного воздействия механической силы на нормальную кость, и патологические, обусловленные на­личием заболеваний в кости (туберкулез, опухоль, остео­миелит, сифилис). Травматические переломы делятся на закрытые (без повреждения кожи) и открытые (с повреж­дением кожи в области перелома). Открытые переломы более опасны, так как при попадании инфекции через ра­ну могут осложняться остеомиелитом (гнойным воспале­нием кости и костного мозга). Наиболее частой причиной травматических переломов являются дорожно-транспортные происшествия. У детей переломы встречаются реже вследствие достаточной гибкости костей. Основную группу с переломами составляют мужчины средних лет.

Длинная трубчатая кость состоит из средней части — тела кости (диафиза) и двух утолщенных концов — верх­него и нижнего (эпифизов). Участки между диафизом и эпифизом образуют метафизы. В детском и юношеском возрасте между диафизом и эпифизами расположены хрящи (зоны роста). К 18—25 годам эти хрящи замеща­ются костной тканью и рост скелета прекращается. Диафиз состоит из компактного костного вещества. Внутри диафиза находится костномозговой канал. В нем разме­щается желтый костный мозг. Эпифизы построены из губчатого костного вещества, в ячейках которого нахо­дится красный костный мозг, который выполняет крове­творную функцию. Снаружи кость покрыта надкостни­цей, суставные концы покрыты гиалиновым хрящом.

Костная ткань обладает высокой механической проч­ностью. Кость содержит 12,5 % органических веществ (ос­сеин, оссеомукоид), 21,8 % — неорганических минераль­ных веществ (фосфат кальция), 15,7 % — жира и 50 % — воды.

Костная ткань служит основным депо кальция в орга­низме и активно участвует в кальциевом обмене. В тече­ние всей жизни человека происходит разрушение (ре­зорбция) и новообразование костной ткани, что приводит к изменению формы кости в соответствии с меняющими­ся механическими нагрузками. Скелет человека пере­страивается почти полностью каждые 10 лет.

В зависимости от места перелома трубчатых костей различают внутрисуставные, околосуставные (эпифизарные) и наиболее часто встречающиеся переломы в сред­ней части кости (диафизарные). В детском и юношеском возрасте возможны переломы, линия которых проходит через хрящевую зону роста ближе к суставным концам (метафизарные). На практике часто локализацию пере­лома определяют не анатомически, а условно делят сег­мент конечности на трети (верхняя, средняя и нижняя трети). Линия перелома может иметь различное направ­ление в зависимости от приложения травмирующей си­лы. В этой связи различают переломы: поперечные, воз­никающие преимущественно от прямого удара; косые, образующиеся при сгибании трубчатых костей (при этом на выпуклой стороне нередко образуется костный отломок треугольной формы); винтообразные (линия перело­ма идет по кости спирально), возникающие при фиксиро­вании одного конца конечности и вращении другого. Примером винтообразных переломов могут служить пе­реломы бедренной кости у лыжников, конькобежцев. При быстром движении одна нога вдруг встречает пре­пятствие, а тело по инерции продолжает движение во­круг фиксированной ноги, это приводит к скручиванию бедра и винтообразному перелому. При поперечном сдавлении, превышающем прочность кости, образуются ос-кольчатые переломы. Такие же переломы наблюдаются и при огнестрельных ранениях. Если же действующая сила направлена параллельно оси длинной трубчатой кости (при падении с высоты), возникает вколоченный перелом: в этом случае один из отломков внедряется в другой. Если травмирующая сила направлена вдоль оси позвоночника (у ныряльщика на мелководье, при паде­нии на ягодицы), происходит компрессионный перелом, т. е. сплющивание тела одного из позвонков. При вне­запных сильных мышечных сокращениях возникают от­рывные переломы — отрываются костные фрагменты, к которым крепятся мышцы. Переломы могут быть со сме­щением костных отломков и без него. Смещения отломков зависят от действия травмирующей силы и сокра­щения мышц, прикрепленных к центральному и пери­ферическому отломкам. Выделяют следующие виды смещений отломков: по ширине, по длине, под углом и круговые (ротационные). Может быть и сочетание от­дельных видов смещений.

Клинические признаки переломов. Диагностика пе­реломов складывается из целого комплекса данных, включающих опрос, объективные данные (осмотр, ощупывание, измерение, сравнительная характеристика) и рентгенологические методы исследования. Признаки переломов можно разделить на две группы: относитель­ные (вероятные), которые встречаются и при других травмах (нарушение двигательной функции поврежден­ного органа, боль, припухлость) и абсолютные (достовер­ные), характерные для переломов.

Абсолютные признаки.

1. Укорочение конечности, которое наступает в резуль­тате смещения отломков по длине.
2. Деформация в месте травмы — возникает при смеще­нии костных отломков, наличии гематомы и отека тканей.
3. Появление патологической подвижности в месте травмы. Выявляют этот признак, придерживая одной рукой центр конечности, а другой осторожно ее при­поднимают за периферическую часть, устанавливая наличие движений вне сустава.
4. Костный хруст (крепитация), проявляющийсяприощупывании места повреждения или при переклады­вании конечности, возникает от трения костных от­ломков.
5. Усиление болей в месте травмы при нагрузке поосикости. Например, при переломе бедра при легком по­стукивании по пятке боль усиливается в месте по­вреждения бедренной кости.

При наличии перечисленных симптомов диагноз не вызывает сомнений, однако более точная характеристи­ка перелома может быть получена с помощью рентгено­логического исследования. Выполняют рентгеновские снимки обязательно в двух проекциях с захватом близле­жащего сустава. На рентгенограмме можно выявить ха­рактер перелома, вид смещения.

Осложнения при переломах. При повреждении круп­ных сосудов костными отломками и при наличии раны может развиться острая анемия, а при закрытых перело­мах — внутритканевая гематома. Повреждение костны­ми отломками нервных стволов может привести к трав­матическому шоку или развитию параличей. При откры­тых переломах попадание в рану инфекции может привести к развитию остеомиелита, флегмоны или сеп­сиса. Костные отломки могут повредить жизненно важ­ные органы (головной мозг, печень, легкие).

Первая медицинская помощь при переломах, пра­вильно и своевременно оказанная, имеет огромное значе­ние для пострадавшего. Она предупреждает развитие та­ких осложнений, как шок, кровотечение, инфицирование. При открытых переломах с кровотечением оказание помощи начинают с немедленной остановки кровотече­ния одним из возможных в данном случае способов (веро­ятнее всего, это будет жгут) и наложения стерильной (асептической) повязки. Дальнейшие мероприятия оди­наковы как для открытых, так и для закрытых переломов. Для профилактики травматического шока проводят обезболивание. Следующая основная задача — иммоби­лизация костных отломков в месте перелома. Это дости­гается наложением стандартных шин или подручных средств. Надежная иммобилизация поврежденной конеч­ности играет важную роль при транспортировке пора­женного. Завершается первая медицинская помощь до­ставкой пострадавшего в лечебное учреждение.

Иммобилизация — приведение в неподвижное состо­яние части тела (конечность, позвоночник). Иммобилиза­цию применяют при переломах костей, обширных по­вреждениях мягких тканей, вывихах, воспалительных процессах конечностей, ранении крупных сосудов и об­ширных ожогах, повреждении суставов, сухожилий и нервов. Она уменьшает болевые ощущения и предупреж­дает возникновение травматического шока. Иммобилиза­цию делят на транспортную и лечебную. Транспортная (временная) иммобилизация осуществляется на период транспортировки пострадавшего с места происшествия в лечебное учреждение и должна обеспечивать полный по­кой поврежденному органу на этот период. Лечебная (по­стоянная) иммобилизация осуществляется в медицин­ском учреждении (больница, поликлиника, травмпункт, медсанчасть) на длительное время. Основными средства­ми лечебной иммобилизации являются разнообразные гипсовые повязки (лангетные и циркулярные).

Транспортная иммобилизация осуществляется стан­дартными или подручными средствами. К стандартным средствам относятся шины, которые выпускает наша промышленность. Металлические сетчатые шины, часто скатанные в рулон в виде бинта, применяют для иммоби­лизации кисти и предплечья. Фанерные шины изготов­лены из листовой фанеры, изогнуты желобом, выпуска­ются двух размеров: 70 и 125 см. Лестничные проволоч­ные шины Крамера выпускаются также двух размеров: малая — 80 см и большая —120 см. Шина Крамера хоро­шо моделируется (гнется), обладает достаточной жесткос­тью, поэтому является наиболее универсальной, т. е. при­меняется для иммобилизации верхней и нижней конеч­ностей, позвоночника. Пневматическая шина (надувная) состоит из прозрачной двухслойной полимерной оболоч­ки, застежки-молнии и клапанного устройства с трубкой для нагнетания воздуха. Шина закрепляется на конеч­ности застежкой-молнией. Через клапанно-запорное уст­ройство нагнетается ртом воздух в междуслойное про­странство. В результате шина приобретает необходимую упругость и обездвиживает конечность. Размеры шины позволяют свободное ее наложение на конечность поверх одежды и обуви. Пневматические шины выпускаются трех размеров: для кисти и предплечья, для стопы и голе­ни, для коленного сустава и бедра. Пластмассовая шина предназначается для иммобилизации верхней конечно­сти, голени и стопы. По обеим кромкам шины имеются отверстия для шнуровки. Пластмассовые шины выпуска­ются трех размеров: для иммобилизации голени и пред­плечья, верхней конечности, верхней и нижней конечнос­тей у детей. Шина Дитерихса (раздвижная деревянная) применяется для иммобилизации при переломе бедра, состоит из двух раздвижных деревянных пластин, фа­нерной подошвы и палочки-закрутки. Для этой же цели применяется модернизированная металлическая шина Сиваша—Казминского. Вакуумные иммобилизирующие носилки предназначены для транспортной иммобилиза­ции при переломах позвоночника и костей таза. Пред­ставляют собой воздухонепроницаемую оболочку, запол­ненную на Уд объема гранулами пенополистирола. К но­силкам придается вакуумный насос, съемное днище и шнур. При создании разряжения внутри прорезиненной оболочки гранулы пенополистирола плотно сцепляются, и носилки приобретают необходимую жесткость.

При отсутствии стандартных шин применяют под­ручные средства. Ими могут служить палки, доски, зонт, лыжа, лыжная палка, линейка, плотный картон, прутья, пучки камыша, фанерные полосы. Если не окажется под­ручных средств, тогда придется воспользоваться самым простейшим способом — аутоиммобилизацией: прибин­товывают верхнюю конечность к туловищу, согнутую под прямым углом в локтевом суставе, а поврежденную нижнюю конечность к здоровой ноге.

Правила наложения шин.

1. Шину из жесткого материала нельзя накладывать на голое тело. Ее следует проложить ватой, полотенцем или другой тканью. Транспортную шину допустимо накладывать поверх одежды и обуви, так как, раздевая пострадавшего, можно вызвать дополнительную травму; при открытых переломах одежду следует раз­резать по шву.
2. Шину подгоняют (моделируют) по здоровой конеч­ности пострадавшего и накладывают на поврежден­ную в соответствии с размерами и конфигурацией.
3. После подгонки шину тщательно прибинтовывают к поврежденной конечности спиральными турами на­чиная с периферии, при этом шина должна хорошо фиксировать область перелома и составлять с конеч­ностью единое целое.
4. При иммобилизации конечности необходимо придать ей физиологическое (функционально выгодное) поло­жение, а если это невозможно, то производят фикса­цию в том положении, при котором конечность мень­ше всего травмируется.
5. При определении количества суставов, нуждающихся в фиксации при различных переломах конечностей, можно ориентироваться на цифру «четыре». Напри­мер, при переломе костей предплечья, имеющего 2 кости, следует фиксировать 2 сустава, что в сумме дает 4. При переломе плеча, имеющего 1 кость, необ­ходимо фиксировать 3 сустава, чтобы в сумме получи­лось 4.
6. При наложении транспортных шин следует остав­лять открытыми кончики пальцев кисти и стопы для контроля за кровообращением в поврежденной конеч­ности. Пальцы являются «зеркалом» конечности.

Транспортировка. Транспортировать пострадавшего в лечебное учреждение при переломах верхней конечнос­ти можно сидя, а с переломами нижней конечности — ле­жа на спине, желательно на носилках. Конечность долж­на быть уложена на что-нибудь мягкое и несколько при­поднята. Транспортировка и особенно перекладывание пострадавшего должны быть чрезмерно щадящими, так как малейшее смещение костных отломков причиняют сильную боль. Кроме того, костные отломки могут повре­дить нервы, сосуды, мышцы, кожу. Пострадавшему мож­но дать горячий чай или кофе.