Тромбоциты

Тромбоциты в нормальном гемостазе играют важную роль. Плазмолемма циркулирующих и неактивированных тромбоцитов богата гликопротеиновыми рецепторами семейства интегринов, а гиалоплазма содержит два типа гранул:

· α-гранулы участвуют в адгезии и содержат фибриноген, фибронектин, факторы V и VIII, тромбоцитарный фактор 4 (гепарин-связывающий хемокин), тромбоцитарный фактор роста (PDGF) и трансформирующий фактор роста α (TGF-α);

· δ-гранулы (плотные) содержат адениннуклеотиды (АДФ и АТФ), ионизированный кальций, гистамин, серотонин и эпинефрин.

После повреждения сосуда, тромбоциты связываются с коллагеном внеклеточного матрикса и белками (фактор фон-Виллибранда), которые в обычных условиях не активны. При контакте с этими белками, тромбоциты проходят следующие стадии: адгезии и изменение формы; выделение (секреция) и агрегирование.

Адгезия тромбоцитов

Адгезия во внеклеточном матриксе в значительной степени обусловлена взаимодействием с фактором фон-Виллибранда, который обеспечивает контакт поверхностных рецепторов тромбоцитов (например, GPIB) и коллагена.

Генетически детерминированная нехватка фактора фон-Виллебранда (болезнь Виллебранда) или дисфункция его рецепторов приводит к кровоточивости. С другой стороны, нарушение образования фактора фон-Виллебранда приводит к аберрантной агрегации тромбоцитов при их циркуляции; этот дефект фактора фон-Виллебранда вызывает тромбоцитопеническую пурпуру (тромботическая микроангиопатии).

Секреция

Секреция обоих типов гранул происходит вскоре после агрегации тромбоцитов. Различные агонисты могут связывать специфические поверхностные рецепторы тромбоцитов и инициировать каскад внутриклеточного фосфорилирования, что приводит к дегрануляции. Высвобождение плотного содержимого гиалоплазмы особенно важно, так как ионы кальция необходимы в каскаде коагуляции, а АДФ является мощным медиатором агрегации тромбоцитов. Наконец, активация тромбоцитов увеличивает поверхностную экспрессию фосфолипидных комплексов, которые обеспечивают связывание кальция и факторов свертывания в развитии патологического процесса. В дополнение к АДФ тромбоциты синтезируют тромбоксан А2, который также является важным стимулятором агрегации тромбоцитов. АДФ и тромбоксан вместе запускают аутокаталитические процессы, которые способствуют образованию тромбоцитарных агрегатов – первичной пробки. Эта первичная агрегация является обратимым процессом. Тем не менее, с началом активации каскада свертывания и выброса тромбина образование гемостатической пробки становится необратимым. Тромбин связывается с поверхностным рецептором тромбоцитов (рецепторы протеазы) и, совместно с АДФ и тромбоксаном вызывает дальнейшую агрегацию тромбоцитов. Сморщенные тромбоциты образуют вязкую массу («вискозный метаморфоз»), составляющую окончательную вторичную гемостатическую пробку (тромб). Одновременно с этим, тромбин превращает фибриноген в фибрин внутри и вокруг тромба, делая сгусток более стабильным.

В гемостатической пробке также содержатся эритроциты и лейкоциты. Лейкоциты фиксируются с тромбоцитами и эндотелием при помощи молекул адгезии, обеспечивая воспалительную реакцию, которая сопровождает тромбоз. Тромбин также вносит свой вклад в патогенез воспалительной реакции – непосредственно стимулирует адгезию нейтрофилов и моноцитов и активируя хемотаксические продукты распада фибрина, отщепляя их от фибриногена

Роль фибриногена в агрегации тромбоцитов

Связывание АДФ с рецепторами тромбоцитов индуцирует конформационные изменения GpIIb-IIIa-рецепторов, что позволяет им связывать фибриноген. Дальнейшее действие фибриногена направлено на дополнительные склеивания всё большего числа тромбоцитов с формированием крупных агрегатов.

При врождённых аномалиях и при неактивноси GpIIb-IIIa-белка возникают нарушения свёртывающей системы крови. Кроме того, клиническое изучение ведущей роли GpIIb-IIIa-рецепторов тромбоцитов в процессах агрегации, привело к разработке и промышленному проиводству антогонистов, которые могут мощно блокировать агрегацию тромбоцитов либо путем вмешательства в процессы связывания с АДФ (например, клопидогрель) или путем связывания с GpIIb -IIIa рецепторов с моноклональными антителами.

Взаимодействие тромбоцитов и эндотелиальных клеток

Взаимодействие тромбоцитов и эндотелия оказывает огромное влияние на формирование сгустка. Простагландины PGI-2 (синтезирует эндотелий) обладает сосудорасширяющим действием, ингибирует агрегацию тромбоцитов. Антогонические эффекты простогландинов и тромбоксана обеспечивают баланс модуляции функции тромбоцитов человека: в нормальном состоянии в виде отсутствия внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, и только при повреждении эндотелия способствует образованию гемостатической пробки. Клиническое применение аспирина (ингибитор циклооксигеназы) у пациентов с риском развиия коронарного тромбоза относится к его способности ингибировать синтез тромбоксана. Также как и простогландины, оксид азота также действует как сосудорасширяющее средство и ингибитор агрегации тромбоцитов.

СТАЗ (STASIS)

– замедление или остановка кровотока в микроциркуляторном русле.

Одним из начальных признаков нарушения микроциркуляции является сладж-феномен. При этом происходит агрегация эритроцитов или других форменных элементов крови, повышая вязкость крови и затрудняя её движение по микрососудам. Однако, гемолиза и свёртывания крови не происходит.

Графологическая структура

СТАЗ

ЭТИОЛОГИЯ:

ПАТОГЕНЕЗ:

престаз

агрегация эритроцитов

постстаз

ИСХОДЫ,

ОСЛОЖНЕНИЯ:

ТРОМБОЗ (TROMBOSIS)

– прижизненное свёртывание крови в просвете сосудов или полостях сердца. Образующийся при этом свёрток крови – тромб.

Механизм образования:

• адгезия тромбоцитов;
• агрегация (агглютинация) тромбоцитов и дегрануляция;
• коагуляция фибриногена и образование фибрина;
• агглютинация эритроцитов;
• преципитация белков плазмы.

Виды тромбов по составу (морфологии):

Компоненты тромба:

Виды тромбов по отношению к просвету сосуда:

←Пристеночный тромб аорты

Графологическая структура

ТРОМБОЗ

ЭТИОЛОГИЯ,

ПАТОГЕНЕЗ:

СВЁРТЫВАНИЕ КРОВИ:

ИСХОДЫ:

← Смешанный тромб аорты:

1 – головка,

2 – тело,

3 – хвост.

ЭМБОЛИЯ (EMBOLIA)

– циркуляция в крови (лимфе) не встречающихся в норме частиц и закупорка ими сосудов. Частицы – эмболы.

Классификация по направлению движения эмбола:

Графологическая структура

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ:

ПО ПРИРОДЕ ЭМБОЛА:

И С Х О Д Ы, З Н А Ч Е Н И Е:

v Тромбоэмболия – наиболее частый вид эмболии, которая возникает при отрыве тромба или его части. Клиническое значение имеет тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА). Источник – тромбы в системе нижней полой вены (тромбы глубоких вен нижних конечностей и таза), вен печени, почек, а также правых полостей сердца при мерцательной аритмии, кардиомиопатии и эндокардитах. При ударе тромбоэмбола по рефлексогенной зоне в областе бифуркации лёгочной артерии развивается пульмоно-коронарный рефлекс, обычно приводящий к смерте. При обтурации тромбоэмболами основного ствола и крупных ветвей лёгочной артерии развивается острое лёгочное сердце, тяжёлые нарушения гемодинамики, а ветвей и артерий мелкого калибра – геморрагические инфаркты лёгких.

v Жировая эмболия развивается при попадании в кровоток капелек жира. Источники: переломы крупных трубчатых костей с разрушением жёлтого костного мозга; размозжение жировой клетчатки; ятрогенная причина – внутривенное введение масляных растворов (например, витамина Е).

v Воздушная эмболия развивается при попадании в кровоток воздуха. Источники: повреждение крупных вен шеи (яремных); ятрогенная причина – внутривенное введение воздуха (например, при внутривенно капельной инфузии). Исход – развитие дистресс-синдрома, кардио-пульмонального рефлекса или внезапная смерть.

v Газовая эмболия возникает при попадании в кровоток пузырьков газа (азота). Причина – Кессонная болезнь. Исход – развитие дистресс-синдрома, комы или внезапная смерть.

v Тканевая (клеточная) эмболия развивается при попадании кусочков ткани в кровь. Эмболия онко-клетками лежит в основе метастазирования опухолей.

v Эмболия околоплодными водами возникает при попадании частиц амниотической жидкости в кровоток роженицы. Причина – осложнения беременности и родов (атонические кровотечения, разрывы).

v Микробная эмболия возникает при циркуляции в крови микроорганизмов. Исход – асцессы и генерализация процесса – сепсис.

v Эмболия инородными телами возникает при попадании в кровеносное русло частиц бытовых предметов (например, кусочков стекла). Данный вид эмболии встречается редко.

ШОК

– генерализованное острое нарушение гемодинамики, наступающее после сверхсильного воздействия на организм и приводящее к резко нарастающей гипоксии.

Виды шока:

ЭТИОЛОГИЯ – расстройства кровообращения:

ü Коагулопатии. При аутопсии в крупных сосудах и полостях сердца определяется жидкая кровь;

ü ДВС-синдром;

ü Секвестрация крови в микроциркуляторном русле. При аутопсии: неравномерное кровенаполнение органов – полости сердца безкровные («пустое» сердце), а крупные сосуды и паренхиматозные органы переполнены жидкой кровью;

ü Шунтирование кровотока – включение обходных путей в почках, печени, лёгких.

ИСХОД – выраженные циркуляторно-токсические повреждения тканей: стаз, сладж-феномен, тромбоз. Клинически: петехиальные и крупноочаговые кровоизлияния в органах:

Ø Головной мозг – отёк;

Ø Миокард – некоронарогенные некрозы;

Ø Лёгкие – бронхиолоспазм, ателектазы, гиалиновые мембраны, серезно-геморрагический отёк;

Ø Почки – коагуляционный некроз эпителия извитых канальцев;

Ø Надпочесники – кровоизлияния;

Ø Печень – дистрофия с образованием клеток Краевского.

ДВС-синдром (синдром диссеменированного внутрисосудистого свёртывания)

– характерезуется сочетанием распространённого тромбоза микрососудов многих органов, развитием дефицита факторов свёртывания и фибриногена из-за избыточного потребления с генерализованным геморрагическим синдромом.

ВИДЫ ДВС-СИНДРОМА:

СТАДИИ ДВС-СИНДРОМА:

• I стадия – гиперкоагуляции.
• II стадия – гипокоагуляции.
• III стадия – гипокоагуляции с генерализованной активацией фибринолиза
• IV стадия – полное несвертывание крови.

ЭТИОЛОГИЯ: шок, сепсис, обширные ожоги, тяжёлые травмы, массивные кровотечения, укус змей и насекомых, онкологические заболевания, терминальные состояния, агония, тяжёлые формы гестозов.

ПРИ АУТОПСИИ: множественные петехиальные и сливные кровоизлияния на коже, серозных оболочках; геморрагии, эрозии и острые язвы.

КЛИНИЧЕСКИ: массивные носовые, маточные и другие кровотечения, кровотечения после незначительных повреждениях кожи и слизистых оболочек (например, после инъекции лекарства).

ИСХОД – летальный.

ЭЛЕКТРОНОГРАММА:

1. Тромбообразование в кровеносном сосуде.

МАКРОПРЕПАРАТЫ

Препарат № 1. Тромбоз брюшной аорты, смешанный пристеночный тромб (при атеросклерозе).

интима

головка

тело

Интима аорты жёлтого цвета с выраженными изменениями – с липидными пятнами, фиброзными бляшками, возвышающимися над поверхностью. К стенке плотно прикреплён тромб, в которм определяются: белая головка, пёстрое тело и красные хвосты. Поверхность тромба гофрированная. Тромбические массы плотноватой консистенции, крошатся на разрезе.

Препарат № 2. Тромб в бедреной вене.

тромб

стенка вены

На препарате участок бедренной вены с окружающей подкожно-жировой клетчаткой. В центре красный тромб.

Препарат № 3. Тромбоэмболия лёгочной артерии (truncus pulmonalis).

тромб

лёгкое (левое)

Тромбоэмболы не связаны со стенкой сосуда, свободно лежат в просвете основного ствола, главных ветвей или обтурируют просвет долевых и сегментарных ветвей лёгочной артерии. Тромбоэмболы разной величины, плотной консистенции, крошатся в руках, синюшного или пёстрого цвета, с неровной гофрированной поверхностью.

Препарат № 4. Почка, эмболический гнойный нефрит

микроабсцессы

Почка увеличена в размерах, набухшая, полнокровная, дряблой консистенции, с поверхности и на разрезе – с множественными (преимущественно в крковом веществе) мелкими (с булавочную головку) и сливными округлыми участками желтовато-серого цвета. Это микроабсцессы, из которых выдавливается гной. Эти очажки окружены геморрагическими венчиками красного цвета.

МИКРОПРЕПАРАТЫ

Препарат № 1. Смешанный тромб в сосуде (артерии), поперечный срез. Окраска: гематоксилин-эозин.

Стенка

Эритроциты

Нити фибрина

Головка тромба

Препарат № 2. Организованный тромб в сосуде, поперечный срез. Окраска: фукселин.

Стенка

Эндотелиальные каналы

Соединительная ткань

Препарат № 3. Жировая эмболия сосудов лёгкого. Окраска: судан III.

Альвеола

Жировые эмболы

Препарат № 4. Микробная эмболия сосудов почки.

Окраска: гематоксилин-эозин.

Канальцы почки

Микробные эмболы

Препарат № 5. Гиалиновые мембраны в лёгком.

Окраска: гематоксилин-эозин.

Микроскопия лёгких новорождённых, умерших при болезни гиалиновых мембран, выявляла во многих участках в альвеолах, альвеолярных ходах и бронхиолах эозинофильные мембраны в виде ацидофильных комковатых, рыхлых или уплотненных масс в виде колец, полуколец или фрагментов, лежащих в просветах свободно или выстилающих дыхательной пути и альвеолы. Очаги ателектаза легких, определяемых также в паренхиме, не имели диссеминированного характера. Таким образом, микроскопическое исследование лёгких новорожденных детей, умерших с клинической картиной РДС, выявило морфологический эквивалент, лежащий в основе острой легочной недостаточности, включающий невоспалительные заболевания легких в форме первичных диссеминированных ателектазов и гиалиновых мембран. Выявлены такие структуры глубоко незрелой легочной паренхимы как железистые и тубулярные образования, выстланные кубическим эпителием, нерасправленные альвеолярные ходы, широкие прослойки рыхлой соединительной ткани с низкой васкуляризацией.