Восстановление окклюзии съемными протезами при полном отсутствии зубов на одной или обеих челюстях
Предпосылки восстановления окклюзии на съемных протезах:
• правильное определение цент
рального соотношения челюстей;
• постановка зубов в артикулято-
ре по сферической калотте;
• установка моделей между рама
ми артикулятора с помощью лице
вой дуги или балансира;
• при определении индивидуаль
ного расположения протетическои
плоскости учет не только обычных
антропометрических ориентиров
лица (носоушная линия, зрачковая
линия и др.), но также линии смы
кания губ, нижне- и верхнечелюст
ных бугорков, межальвеолярного
расстояния во фронтальном и дис-
тальном отделах;
• замена воска на пластмассу ли
тьевым прессованием.
Постановка зубов на модели челюстей в артикуляторе обеспечивает сбалансированную окклюзию, при которой в области боковых зубов достигаются их двусторонние контакты как на рабочей, так и на балансирующей сторонах, что обеспечивает стабилизацию протезов на беззубых челюстях во время жевания, равномерную нагрузку на беззубые альвеолярные отростки.
Основные этапы восстановления окклюзии.Существуют различные методы постановки зубов на моделях челюстей при вторичной полной адентии. Одни авторы устанавливают сначала верхние, другие — нижние зубы. Однако все современные методы едины в том, что постановка зубов при вторичной полной адентии должна быть проведена в артикуляторе и окклюзия должна быть двусторонней, сбалансированной; модели беззубых челюстей должны быть ориентированы между рамами артикулятора с помощью лицевой дуги или балансира. Использование
резиновой полоски и столика в качестве ориентира для протетическои плоскости возможно, но создает определенные трудности восстановления окклюзионной поверхности. Во всех случаях предпочтительно использовать сферическую пластинку — калотту.
Последовательность постановки зубов при полной адентии излагаем на примере биофункциональной системы протезирования (фирма «Ivoclar») с использованием зубов «Ivostar», артикулятора «Гнатомат» (или «Стратос 200»).
Перед постановкой зубов на моделях беззубых челюстей производят разметку анатомических ориентиров. На модели верхней челюсти очерчивают резцовый сосочек, верхнечелюстные бугорки, большие небные складки, небный шов, середину альвеолярного отростка; на модели нижней челюсти проводят срединно-сагиттальную линию, линию середины альвеолярного отростка и обозначают ретромолярный треугольник. Последний при плохо выраженных границах очерчивают симметрично справа и слева циркулем с центром вращения в переходной складке по срединно-сагитта-льной линии. После определения центрального соотношения челюстей на размеченные модели устанавливают базисы с окклюзионны-ми валиками. В переднем отделе моделей измеряют расстояние между двумя самыми глубокими точками переходных складок, отступив на 3 мм от уздечек верхней и нижней губ. Расстояние между этими точками моделей верхней и нижней челюстей делят пополам. Середина этого расстояния — положение балансира в переднем участке. Последний вставляют в адаптер верхней рамы артикулятора. К симфиз-ному концу градуированной вилки балансира в точке переходной складки по срединно-сагиттальной линии ориентируют модель нижней челюсти. При этом крылья балан-
Рис. 12.22.Постановка зубов полных съемных протезов (биофункциональная система протезирования «Ivoclar»).
А — постановка верхних центральных резцов (а), режушие края резцов направлены в сторону переходной складки нижней челюсти (б); Б — постановка клыков и боковых резцов с ориентацией на концы больших небных складок (а) и на край калотты (б); В — нижние клыки установлены между верхними клыками и боковыми резцами (а). Для симметричной постановки клыков использованы отметки на калотте (б).
сира располагают в задней трети ретромолярных треугольников, симметрично и на середине между бугорками верхней и нижней челюстей.
Установленное положение модели нижней челюсти по отношению
к балансиру укрепляют к нижней раме артикулятора. Удаляют балансир из верхней рамы артикулятора. На модель нижней челюсти устанавливают базисы с окклюзион-ными валиками. Модель беззубой верхней челюсти вводят в базис и
* |
Рис. 12.22.Продолжение.
Г — нижние боковые зубы установлены кнаружи от линии Паунда (а) и в контакте с калот-той (б); Д — двусторонняя сбалансированная окклюзия на съемных протезах при полном отсутствии зубов: а — рабочая сторона — контакт клыков и щечных бугорков премоляров; б — балансирующая сторона — контакт щечных бугорков нижних моляров и небных бугорков верхних моляров.
фиксируют к верхней раме артику-лятора. После удаления с моделей прикусного устройства (базисов и валиков), настройки углов суставных путей (например, по средним данным) артикулятор подготовлен для постановки зубов.
Постановку зубов начинают с двух центральных резцов верхней челюсти, используя при этом отметки на калотте и анатомические ориентиры. Калотту устанавливают вместо модели нижней челюсти в нижнюю раму артикулятора и ориентируют на уровне центра резцового сосочка модели верхней челюсти. Затем ее опускают до уровня протетической плоскости и перемещают кпереди в горизонтальной плоскости на 7—10 мм.
На модель верхней челюсти накладывают пластинку базисного воска, формируют восковой базис и вырезают воск в области небного сосочка и небных складок, чтобы освободить ориентиры для постановки зубов. Два верхних центральных резца размещают овальными пришеечными поверхностями по срединно-сагиттальной линии справа и слева кпереди от середины резцового сосочка. При этом режущие края центральных резцов устанавливают на 2—3 мм ниже уровня горизонтальной отметки калотты в направлении переходной складки модели нижней челюсти (рис. 12.22, А). Для постановки верхних клыков калотту отводят назад. Вершины клыков устанавли-
вают по горизонтальной отметке калотты. Оральные края пришееч-ных поверхностей клыков устанавливают, отступив 2 мм от краев больших небных складок, передне-щечную поверхность клыков — с наклоном к центру, а дисталь-но-щечную — в сторону премоля-ров. Затем устанавливают боковые резцы справа и слева (рис. 12.22, Б).
После установки верхних резцов и клыков устанавливают нижние клыки. Для этого в нижней раме артикулятора вместо калотты размещают модель беззубой нижней челюсти, а калотту переносят на верхнюю раму.
На модели нижней челюсти, как и на верхней, обжимают пластинку базисного воска и оформляют базис для постановки нижних зубов.
Нижние клыки своими дисталь-ными скатами подводят к медиальным скатам верхних клыков, шейки клыков устанавливают по вершине альвеолярного отростка. Нижние клыки при этом находятся между верхними боковыми резцами и клыками (рис. 12.22, В). Затем производят постановку нижних боковых зубов. Для этого на верхней раме артикулятора укрепляют калотту, которую доводят до контакта с вершинами клыков нижней челюсти. Бугорки боковых нижних зубов ставят в контакт со сферической поверхностью калотты, за исключением язычного бугорка первого премоляра и дисталь-но-язычных бугорков первых и вторых нижних моляров. Продольные линии, обозначенные на поверхности калотты, обеспечивают расположение искусственных зубов в билатеральной симметрии. С помощью калотты создают сагиттальную и трансверсальную окклюзи-онные кривые.
Необходимо отметить, что ок-клюзионные контакты полных съемных протезов в области боковых зубов существенно отличаются
от таковых при интактных зубных рядах (по 9—10 точек на каждой половине каждой челюсти).
Боковые зубы нижней челюсти ставят по горизонтали так, чтобы их язычные поверхности располагались кнаружи от линии Паунда, проходящей между медиальным краем клыка и внутренней границей нижнечелюстного бугорка (рис. 12.22, Г).
После постановки нижних зубов устанавливают верхние боковые зубы. Для этого к верхней раме артикулятора вместо калотты устанавливают модель верхней челюсти с уже поставленными передними зубами.
Постановку верхних боковых зубов начинают с первого моляра верхней челюсти, который ориентируют так, чтобы медиально-щечный его бугорок устанавливался между щечными бугорками нижнего первого моляра. Затем устанавливают премоляры и вторые моляры. Последними ставят нижние резцы с учетом сагиттального разобщения резцов и клыков верхней и нижней челюстей.
Величина резцового перекрытия по вертикали должна быть равна расстоянию между верхними и нижними резцами по горизонтали.
После завершения постановки зубов проверяют контакты между ними в передней и боковых окклю-зиях. Как правило, проводят коррекцию постановки верхних клыков и резцов, смещая их вестибу-лярно. Это позволяет создать сбалансированную окклюзию: двусторонние контакты искусственных зубов при боковых и передней ок-клюзиях (рис. 12.22, Д).
При наличии одиночных зубов на челюстях общие правила постановки зубов сохраняются.
С помощью системы «SR-Ivo-сар» возможна горячая полимеризация пластмассы с компенсацией усадки в условиях постоянного давления.
Дозированный в капсуле полиме-тилметакрилат замешивают и вводят под давлением 6 бар в зажатую специальную кювету. Полимеризацию производят в течение 35 мин. Изменение окклюзионной высоты исключается.
Преимущества этой методики: • полная пропаковка наиболее объемных и сложных форм протезов;
• отсутствие грата, газовой пори
стости, микропор;
• сохранение созданной сбалан
сированной окклюзии;
• отсутствие усадки пластмассы и
повышение ее твердости за счет со
здания внутреннего давления и под-
паковки резервной пластмассы в
момент повышения температуры
при полимеризации.
Окклюзия зубных протезов на имплантатах
Основной причиной отторжения имплантатов, их переломов, пери-имплантитов является чрезмерная нагрузка на костную ткань при травматической окклюзии. По сравнению с естественным здоровым зубом имплантат менее устойчив к функциональным нагрузкам и сходен с зубом, имеющим атрофию костной ткани. Поэтому ортопедическая конструкция с опорой на имплантат должна создавать условия, препятствующие перегрузке кости вокруг имплантата. Это возможно только при планировании всех хирургических и ортопедических действий, при учете особенностей движений нижней челюсти и применения артикуляторов на этапах изготовления ортопедических конструкций. Планирование окклюзии должно быть проведено в артикуляторе с учетом соотношения челюстей, состояния пародонта естественных зубов, вида дефекта зубного ряда и его протяженности.
Перед операцией нужно провести функциональный анализ зубочелю-стной системы, включая изучение диагностических моделей в артикуляторе, диагностическую постановку зубов и моделирование зубов воском, ортопантомографию, компьютерную рентгенографию с измерением плотности костной ткани.
Артикулятор для диагностики и лечения должен быть настроен в соответствии с индивидуальными суставными и резцовыми углами.
Изготовление хирургического шаблона и его использование при
определении места и положения имплантата обязательно, поскольку установка имплантата не является самоцелью имплантации. Имплантат нужен для восстановления дефектов зубных рядов на искусственных опорах.
Все деформации зубных рядов, вертикальные и горизонтальные смещения зубов должны быть устранены в период подготовки к операции. В противном случае при моделировании протезов возникнут сложные, порой неразрешимые проблемы, а успех имплантации будет сомнительным.
При заболеваниях жевательных мышц и ВНЧС, бруксизме показано соответствующее предварительное лечение. При многих местных и общих заболеваниях имплантация противопоказана.
Предупреждение возникновения зон повышенного напряжения в костной ткани вокруг имплантата имеет существенное значение для прогнозирования результатов лечения. С этой точки зрения О.Н. Суров (1993) рекомендует при изготовлении протезов обратить внимание на следующее:
• соотношение высоты протез
ной и опорной частей имплантата
должно быть не менее 1:1;
• протез должен передавать на
грузку на имплантат строго по его
вертикальной оси;
• протез не должен блокировать
движения нижней челюсти при ар
тикуляции;
• жевательная поверхность мос-
товидных протезов на имплантатах
не должна превышать жевательной площади премоляра;
• протезированию подлежат зуб
ные ряды одновременно с двух сто
рон, иначе при жевании на одной
стороне возможна перегрузка имп-
лантата;
• исключается применение кон
сольных конструкций протезов,
укрепленных на имплантаты;
• протез не должен затруднять
проведение гигиенических проце
дур, что достигается исключением
контакта облицовки со слизистой
оболочкой;
• поскольку центром жевания яв
ляются первые моляры, располагать
имплантат дистальнее нет необхо
димости.
При включенных дефектах зубных рядов большой протяженности и концевых дефектах количество имплантатов и естественных зубов, которые должны стать опорой мос-товидного протеза, зависит от состояния пародонта зубов данной и противолежащей челюсти.
G. Muratori (1987) считает, что количество имплантатов должно по возможности соответствовать количеству восстанавливаемых зубов.
Имплантаты по возможности должны быть установлены в том же месте и направлении, что и искусственные зубы диагностической постановки.
J.R. Strub и соавт. (1994) рекомендуют во временном протезе устанавливать металлические штифты соответственно предполагаемому положению имплантата и в соответствии с осью искусственных зубов. С этим протезом изготавливают ортопанто-мограммы. Учитывая, что штифты на рентгенограмме имеют большую длину, и зная их истинную длину, можно по этой рентгенограмме оценить толщину костной ткани челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, особенно если использовать разные проекции рентгенограмм или компьютерные томограммы.
В клинической практике в зависимости от расположения имплантатов возможны различные ситуации, для которых должны быть выбраны определенные окклюзион-ные концепции:
• «клыковое ведение» в боковых
окклюзиях;
• «групповая направляющая
функция»;
• «двусторонняя сбалансирован
ная окклюзия».
Можно предложить следующую схему для выбора вида окклюзии.
Обе челюсти беззубые.
Полные съемные протезы, для фиксации которых используют имплантаты с кнопочной фиксацией, штанговые конструкции, магниты, телескопическую систему. В этом случае — двусторонняя «сбалансированная окклюзия»: в боковых и передней окклюзиях — контакт зубов рабочей и балансирующей сторон.
Мостовидные протезы на имплан-татах, установленных на беззубые челюсти. В этом случае можно создать как «клыковое», так и «групповое ведение» зубов рабочей стороны (отсутствие контакта на балансирующей стороне).
Одна челюсть беззубая.
Полный съемный протез на беззубую челюсть, фиксированный на имплантатах. На противоположной челюсти несъемные (обычные) мостовидные протезы или съемные протезы. В этом случае — двусторонняя «сбалансированная окклюзия».
Мостовидные протезы на имплантатах на беззубую челюсть. На противоположной челюсти мостовидные или съемные протезы на естественных зубах. В этом случае можно создать как «клыковое», так и «групповое» ведение.
Одна или обе челюсти имеют естественные зубы.
Полный съемный протез с опорой на имплантаты. В этом случае — двусторонняя «сбалансированная окклюзия».
Если клык — имплантат, показана групповая направляющая функция. Имеет значение количество имплантатов. Если полный протез на 8 или 6 имплантатах, допускаются групповые контакты зубов рабочей стороны и дизокклюзия зубов балансирующей стороны.
Если полный протез на 2 имплантатах, рекомендуется двусторонняя «сбалансированная окклюзия», при которой в положении боковых окклюзии имеется контакт зубов как на рабочей, так и на балансирующей сторонах.
Несъемные или съемные протезы на имплантатах с противолежащими естественными зубами. Показана «групповая направляющая функция».
Несъемные или съемные протезы на имплантатах при наличии на противоположной челюсти несъемных и съемных протезов также с опорой на имплантаты. Показана «групповая направляющая функция».
Несъемные или съемные протезы на имплантатах при наличии полного съемного протеза на противоположной челюсти с опорой на слизистую оболочку. В этом случае рекомендуется «двусторонняя сбалансированная окклюзия».
Разобщение зубов в центральной окклюзии для «уменьшения нагрузки на имплантат» — временная мера, поскольку неминуемо последует выдвижение зубов. Лучше создавать контакт вершин бугорков с дном расширенной ямки («свободная центральная окклюзия») [Хва-това В.А., 1996, 1999].
После фиксации протезов с опорой на имплантаты при повторных посещениях необходима коррекция окклюзии: сначала 1 раз в месяц, позднее 1 раз в 3—6 мес. Нарушения окклюзии проявляются резорбцией костной ткани вокруг имп-лантата.
При парафункциях показаны ок-клюзионные шины. В этих случаях рекомендуются «клыковое ведение» в боковых окклюзиях, дизокклюзия передних зубов, точечные контакты вершин опорных бугорков с антагонистами. При всех окклюзионных движениях нижней челюсти должен преобладать вертикальный компонент и уменьшен горизонтальный компонент нагрузки на имплантат. Рекомендуется оставлять контакты только верхних опорных бугорков в фиссурах и краевых ямках нижних зубов, создавая дизокклюзию неопорных бугорков (лингвализиро-ванная окклюзия).
Хирургическое лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава и его внутренних нарушениях |
Хирургическое лечение применяют при:
• патологии жевательных мышц;
• патологии ВНЧС;
• аномалиях зубочелюстно-лице-
вой системы.
К патологии жевательных мышц относится гипертрофия собственно жевательной мышцы при бруксиз-ме. Операция заключается в отсечении части мышцы от места ее прикрепления. Операцию делают в исключительных случаях, когда консервативные методы не дают эффекта; возможны осложнения и рецидивы, так как не устраняются причины гипертрофии.
Показания к операции на ВНЧС: деформирующие артрозы, остеофиты и другие гиперпластические процессы на суставных поверхностях при болях и ограничении движения.
Удаление суставной головки (кондилэктомия) показано при новообразованиях, костных анкилозах, остеомиелитах, гиперплазии. Поскольку после операции теряется опора для челюсти, которая оказывается «подвешенной на мышцах», во время операции нужно установить окклюзионную шину или активатор, чтобы фиксировать нижнюю челюсть к верхней в положении множественного смыкания челюстей. В дальнейшем нужно по возможности планировать пластику суставной головки.
Применение оперативных вмешательств при смещениях диска показано при безуспешности физиотерапии и ортопедического лечения, сильной боли, резко выраженном суставном шуме, постоянно возникающих блокировках движений нижней челюсти, когда боль имеет четкую локализацию в ВНЧС, возникает только при движении нижней челюсти и уменьшается в покое. Характер смещений и повреждений диска выявляется с помощью артрогра-фии, КТ, артроскопии, а в последнее время посредством МРТ ВНЧС.
Операцию без вскрытия полости сустава проводят при вправляющемся диске, когда мышечно-сус-тавной дисфункции не предшествовали воспалительные или дегенеративные процессы в ВНЧС. При воспалительно-дистрофических изменениях в суставе диск фиксирован спайками в смещенной позиции. Поскольку такое смещение является результатом спастического сокращения наружной крыловидной мышцы, после вскрытия капсулы сустава диск освобождают от спаек, отсекают пучки этой мышцы, вплетающиеся в диск, после чего он легко принимает правильное положение относительно головки. Иммобилизацию диска проводят путем прошивания лавсановой нитью его переднего и заднего полюсов с последующей фиксацией лигатур к латеральной связке и кап-
суле сустава [Темерханов Ф.Т., Плотников Н.А., 1986].
Удаление диска показано при его смещении без репозиции и сильных болях, если все консервативные методы не дали эффекта. Во время операции могут быть произведены пластика диска, его репозиция или установка силиконовых колпачков на суставные головки для защиты суставных поверхностей [Hupfauf L., 1989].
Операции на диске дают рецидивы и показания к ним ограничены. При первичных полных вывихах суставных головок применяют хирургическое увеличение высоты сус-
тавного бугорка, ушивание капсулы сустава.
Вне- и внутриротовые конструкции, препятствующие чрезмерному открыванию рта, травмируют паро-донт, слизистую оболочку полости рта и не нашли широкого применения.
Описан случай успешного оперативного устранения застарелого не-вправляемого вывиха суставных головок путем введения ограничительных винтов из тантала в костную ткань вершин суставных бугорков. Все другие методы вправления были неэффективны [Панин М.Г., Иткинсон Е.А., 1998].
Дата добавления: 2015-09-18; просмотров: 1225;