Побочные эффекты адрено- и симпатолитиков.

Средства, действующие на передачу импульсов в адренергических синапсах

Основным медиатором адренергических волокон является норадреналин. Химически близкий к нему адреналин вырабатывается клетками мозгового вещества надпочечников и выделяется ими в кровь, т. е. является гормоном. Реже в окончаниях адренергических нервов роль медиатора выполняет дофамин. Эти три вещества близки по химическому строению (они являются катехоламинами), но и по фармакологическому действию.

Взаимодействие КА с рецепторами имеет ряд важных особенностей. Каждый из них обладает преобладающим сродством к тому или иному типу рецепторов, благодаря чему нервная система может более дифференцированно влиять на функции органов.

Адренорецепторы можно разделить, на два ти­па — альфа и бета. Каждый тип подразделяется на подтипы: альфа₁ и альфа₂; бета₁ и бета₂ (в жировых клетках выделяют бета₃-адренорецепторы). Эти рецепторы различаются по преобладающей локализации в организме, имеют различную плотность в тканях, различное функцио­нальное значение. Дофаминовые рецепторы также подразде­ляются на несколько подтипов с разной локализацией и функцией. В синапсах адрено- и дофаминовые рецепторы находятся как на постсинаптической мембране, так и на пресинаптической, адренорецепторы могут располагаться и вне синапсов (внесинаптические, или «свободные», адрено­рецепторы) (табл.)

Локализация в организме и функциональное значение

Адренорецепторов

Предполагается, что альфа₁-адренорецепторы, активируя (через G_q белки) фосфолипазу С, стимулируют образование ИТФ и ДАГ, спо­собствуют выходу кальция из внутриклеточных депо и активации соответствующих протеинкиназ, которые, в числе прочих эффек­тов, вызывают сокращение гладких мышц. Альфа₂-адренорецепторы ингибируют аденилатциклазу (через С_i белок) и уменьшают об­разования цАМФ в клетках, при этом снижается:активность цАМФ-зависимых протеинкиназ; возможно, некоторые эффекты (торможение выброса медиаторов из пресинаптических окончаний) связаны также с усилением выхода калия, гиперполяризацией мембраны и затруднением активации кальциевых кана­лов.
Бета₁- и бета₂-адренорецeпторы через G_s белок активируют аденилатциклазу и интeнсифицируют образование цАМФ в клетках. Активированные цАМФ-зависимые протеинкиназы изменяют метаболизм и функциональную активность клеток, например, в миокарде (бета₁-адренорецепторы) — способствуют входу кальция через клеточные мембраны и усилению всех функций сердца; в гладких мышцах (бета₂-адренорецепторы) - способствуют расслаблению мышц, возможно, за счет фосфорилирования (перевода в неактивную форму) киназы легких цепей миозина и облегчения удаления свободного кальция из ци­топлазмы клетки.

Дофаминовые рецепторы также сопряжены с аденилатциклазой. D₁-рецепторы активируют аденилатциклазу и увеличивают со­держание цАМФ в клетках; D₂-рецепторы — ингибируют аденилат­циклазу.

Лекарственные средства, влияющие на адренергическую передачу, в зависимости от направленности своего действия разделяются на адреномиметики, адренолитики (адреноблокаторы), симпатомиметики и симпатолитики. Препара­ты также подразделяются по избирательности (селективно­сти) действия на тот или иной тип и подтип адренорецепторов.

АЛДРЕНОМИМЕТИКИ.

Вещества этой группы активируют адренорецепторы. Они различаются по избирательности действия на альфа- и бета-адренорецепторы и их подтипы, а также по силе и продолжительности действия. Адреномиметики могут возбуждать адренорецепторы непосредственно (препараты «прямого» действия) или действовать опосредованно через эндогенные катехоламины (препараты «непрямого» действя). К последним относятся препараты, которые способны освобождать мобильные запасы медиатора из нервных окончаний в синаптическую щель. Типичным представителем адреномиметиков непрямого действия является эфедрин.

В зависимости от преобладающего влияния на тот или иной тип рецепторов адреномиметики прямого действия мо­гут быть разделены на:

а) препараты, возбуждающие только альфа-адренорецепторы;

б) возбуждающие только бета-ад­ренорецепторы;

в) препараты, возбуждающие оба типа ре­цепторов (смешанного действия) (см. классификацию).

Наибольшее практическое значение имеет действие адреномиметиков на сердечно-сосудистую систему, тонус глад­кой мускулатуры бронхов, матки, обмен веществ.

Альфа-, бета-адреномиметики. К препаратам прямого смешанного действия, непосредственно активирующим адренорецепторы, относятся: адреналин, норадреналин и дофамин. Введенные в качестве лекарственных средств, а не освободившиеся в синапсе, эти катехоламины в разной сте­пени активируют разные типы адренорецепторов. Эфедрин оказывает преимущественно непрямое активирующее дейст­вие на альфа- и бета-адренорецепторы, связанное с усилени­ем выброса катехоламинов из пресинаптических окончаний. Различия в действии препаратов на рецепторы определяют спектр их фармакологической активности и выраженность основных эффектов (табл.).

Адреналин и в меньшей степени норадреналин возбужда­ют синусный узел сердца, усиливая его автоматическую дея­тельность. Частота сердечных сокращений возрастает. При остановке сердца введением адреналина в полость левого желудочка в сочетании с массажем сердца (для того, чтобы адреналин вошел с кровью в коронарные сосуды и достиг синусного узла) можно восстановить его работу.

Стимулирующее действие адреномиметиков связано с прямым влиянием их на бета₁-адренорецепторы проводящей системы. Под влиянием адреномиметиков тонус миокарда повышает­ся, сила сокращений сердца значительно возрастает. Увели­чивается минутный объем и работа сердца. Резко повышает­ся потребление кислорода миокардом. Несмотря на увеличе­ние работы сердца, коэффициент полезного действия его (работа/потребление О₂) снижается. При наличии патологи­ческих изменений в коронарных сосудах легко развивается гипоксия сердечной мышцы. Отрицательное влияние на об­мен веществ сердца может привести к истощению его резер­вов и развитию острой сердечной недостаточности.

Действие адреналина и норадреналина на сосуды нео­динаково. Это действие в первую очередь сказывается на периферических сосудах, однако крупные вены и артерии также сокращаются под влиянием катехоламинов. В резуль­тате этого увеличивается возврат крови к сердцу. В целом сосуды малого круга кровообращения слабее реагируют на катехоламины, чем большого. Однако и в них давление по­вышается, что может стать причиной выпотевания плазмы в альвеолярное пространство и развития отека легких (адре­налиновый отек).

Поскольку в сосудах скелетных мышц преобладают бета₂-адренорецепторы, адреналин оказывает на них сосудо­расширяющий эффект. В отличие от адреналина норадреналин — одно из наиболее активных и надежных со­судосуживающих средств. Если адреналин по­вышает кровяное давление (систолическое) в основном за счет усиления работы сердца, то норадреналин — путем суже­ния сосудов и в меньшей мере за счет стимуляции сердечной деятельности. Поэтому норадреналин рассматривается как лучший из адреномиметиков для лечения острых гипотонии.

Адреналин и в слабой степени норадреналин понижают тонус гладкой мускулатуры бронхов, уменьшают острое на­бухание их слизистой. В этом отношении адреналин превосходит по активности вещества группы атропина. В этом случае адреналин лучше назначать в фор­ме ингаляции.

Действие на уг­леводный обмен. Он резко усиливает расщепление гликогена до глюкозы. Гликогеновые депо (печень, мышцы) обедня­ются, уровень глюкозы в крови сильно возрастает; если со­держание ее превосходит определенный предел, сахар появ­ляется в моче. По действию на углеводный обмен адреналин является антагонистом гормона инсулина. По этой же при­чине адреналин противопоказан при диабете. Норадреналин почти не оказывает влияния на углеводный обмен.

Адреналин и норадреналин плохо проникают через гематоэнцефалический барьер, снижают тонус и моторику кишечника и стимулируют матку. Длительность действия адреналина и норадреналина невелика; при внутривенном введении препара­тов она не превышает нескольких минут.

Действие дофамина отличается как прямым, так и непрямым действием на рецепторы. Дофамин, так же как адреналин и норадреналин, дей­ствует непродолжительно (менее 10 мин.), его эффект хоро­шо управляем. Для инфузий используют раствор, содержа­щий 400 мг дофамина в 1000 мл 5% глюкозы или изотони­ческого раствора натрия хлорида (400 мкг/мл). При капельном внутривенном введении в небольших дозах (до 2 мкг/кг/мин.) дофамин активирует только D₁-дофаминовые рецепторы, что сопровождается расширением сосудов почек и увеличением диуреза. В средних дозах (2—8мкг/ кг/мин.) — активирует бета₁-адренорецепторы сердца и уси­ливает сократимость миокарда, в небольшой степени увели­чивает частоту сердечных сокращений и сердечный выброс. При этом повышается кислородный запрос миокарда и су­ществует опасность возникновения аритмии. В больших дозах (8—20 мкг/кг/мин.) в действии дофамина преоблада­ет активация альфа₁-адренорецепторов, что вызывает уме­ренное сужение сосудов, подъем артериального давления и спазм сосудов почек. В еще больших дозах (выше 20 мг/ кг/мин.) дофамин интенсивно захватывается пресинаптическими окончаниями и способствует выбросу норадреналина в синаптическую щель, т. е. действует как непрямой адреномиметик, при этом его гемодинамические эффекты уси­ливаются. Его предпочтительнее назначать больным, которым требуется и увеличение сердечного выброса, и нормализа­ция почечного кровотока, и повышение артериального дав­ления при отсутствии у них тахикардии и аритмии. Дофамин применяют при шоковых состояниях раз­личной этиологии (в том числе при кардиогенном шоке), острой сердечной недостаточности.

ПРЕПАРАТЫ.

Адреналина гидрохлорид (Adrenalini hydrochloridum) – вводят парентерально (п/к, в/м по 0,3 – 0,5 – 0,5 мл 0,1% раствора), при приеме внутрь быстро инактивируется, через ГЭБ не проникает, в тканях связывается с адренорецепторами всех типов и возбуждает их.

Ф.в.: ампулы по 1 мл 0,1% раствора; флаконы по 10 мл 0,1% раствора.

Применение:

1. аллергические заболевания, анафилактический шок, т. к. повышает АД и расширяет бронхи;

2. купирование приступов БА;

3. добавляют к растворам местных анестетиков в расчете на сужение сосудов и уменьшения скорости вымывания их из области применения (этим удлиняют действие анестетика иограничивают его резорбтивное действие);

4. при гипогликемическом шоке, рассчитывают на повышение уровня глюкозы в крови;

5. местно наносят на слизистую носа для устранения отечности при рините (суживает сосуды);

6. для расширения зрачка;

7. для лечения глаукомы, т. к. суживает сосуды и уменьшает образование ВГЖ.

Побочное действие: возможнонарушение сердечно-сосудистого ритма, что особенно огпасно на фоне действия средств для наркоза фторотана и циклопропана.

ВРД для взрослых – 1 мл; ВСД – 5 мл.

Хранение: список «Б».

Норадреналина гидротартрат (Noradrenalini hydrotartras) белый кристаллический порошок без запаха, легко растворим в воде, мало – в спирте, легко изменяется под действием света и кислорода воздуха. Вводят в/в капельно , раствор норадреналина предварительно разводят в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида из расчета 2 – 4 мл 0,2% раствора норадреналина на 1 л.П/к вводить нельзя, т. к. суживает сосуды и может вызвать в месте введения некроз.

Возбуждает α₁, α₂, β₁ адренорецепторы. Повышает ЧСС, ССС, УОК, МОК, повышает тонус сосудов, увеличивает ОПС и АД. На желудок и кишечник влияет мало, на тонус дыхательных путей не влияет, не влияет на углеводный и жировой обмен, т. к. не действует на β₂ адренорецепторы.

Применяют при сердечной недостаточности.

Ф. в.: 0,2% раствор в ампулах по 1 мл.

Хранение:список «Б». В защищенном от света месте.

Альфа-адреномиметики. Препараты этой группы активируют сосудосуживающие альфа₁-адренорецепторы. В первую очередь они будут суживать сосуды кожи и слизистых оболочек, в которых плотность альфа-адренорецепторов наибольшая, затем — сосуды почек, органов брюшной полости и скелетных мышц и меньше все­го — сосуды мозга и сердца, в которых преобладают бета₂-адренорецепторы (расширяющие сосуды).

Мезатон — препарат с чисто сосудистым действием — одно из лучших средств для лечения острых гипотонии. При нанесении на слизистую оболочку мезатон суживает сосуды и уменьшает воспалительные явления при ринитах, конъюнктивитах. Входит в состав комбинированного препа­рата «колдрекс» (вместе с парацетамолом и другими средст­вами), предназначенного для лечения простудных заболева­ний. Иногда мезатон используют как заменитель адреналина с местными анестетиками для замедления их всасывания, снижения токсичности и удлинения действия. Активируя альфа₁-адренорецепторы радиальной мышцы радужки, мезатон вызывает расширение зрачка (эффект менее про­должительный, чем при применении атропина) и может использоваться с диагностической целью при осмотре глаз­ного дна, при закапывании в глаз увеличивает отток внутриглазной жидкости и способствует понижению внутриглазного давления, не нарушая при этом аккомода­ции, вследствие чего может применяться для лечения неко­торых форм глаукомы (с открытым углом передней камеры глаза).

Сосудосуживающее действие нафтизина и галазолина бо­лее сильное и длительное (особенно санорина, который вы­пускается в виде эмульсии). При нанесении на слизистые оболочки носа оказывают противоотечное и противовоспа­лительное действие, облегчают носовое дыхание. Применя­ются при острых ринитах, синуситах, гайморитах, при про­ведении риноскопии, для остановки носового кровотечения. При длительном применении (5 дней и более) сосудосуживающий эффект препаратов постепенно ослабевает.

Альфа₂-адреномиметик клофелин (клонидин, гемитон) активирует тормозные пресинаптические альфа₂-адренорецепторы и снижает выброс медиаторов (норадреналина, ацетилхолина и др.) из нервных окончаний. Он хорошо раство­ряется в липидах и легко проникает в ЦНС. Действие клофелина на ЦНС имеет наиболее важное практическое значение. Центральные тормозные эффекты проявляются успокоением (седативный эффект), снижением восприятия боли (аналгетический эффект), снижением активности сим­патических центров и ослаблением симпатической импульсации к сердцу и сосудам (центральный гипотензивный эф­фект). Клофелин тормозит выброс катехоламинов из мозго­вого вещества надпочечников, из окончаний симпатических волокон, иннервирующих сердце (урежает частоту сердеч­ных сокращений и снижает сердечный выброс), уменьшает секрецию ренина в почках, увеличивает диурез — эти эф­фекты также способствуют понижению артериального дав­ления. Он используется в основном для лечения гипертониче­ской болезни (тут они занимают очень важное место), реже — в качестве средств обезболивания в хирургиче­ской практике.

ПРЕПАРАТЫ

Мезатон(Mesatonum) – белый кристаллический порошок без запаха, легко растворим в воде и спирте. При остром понижении АД вводят в/в по 0,1 – 0,3 – 0,5 мл 1% раствора в 40 мл 5 – 10 – 20% раствора глюкозы; капельно вводят 1 мл 1% раствора в 250 – 500 мл 5% раствора глюкозы. П/к, в/м по 0,3 – 1 мл 1% раствора (взрослым), внутрь по 0,01 – 0,025 г 2 – 3 раза в день.

Ф.в.: порошок; 1 % раствор в ампулах по 1 мл.

ВРД (внутрь) – 0,03; ВСД – 0,15;

ВРД (п/к, в/м) – 0,01; ВСД – 0,15.

Хранение: список «Б», ампулы в защищенном от света месте.

Нафтизин(Naphthyzinum) – белый кристаллический порошок, трудно растворим в воде, растворим в спирте. Назначают при острых ринитах, для облегчения риноскопии, при воспалении гайморовых полостей, для остановки носовых кровотечений, при аллергических конъюнктивитах. Закапывают в носовую полость по 1 – 2 капли 0,05 – 0,1 % раствора или 0,1 % эмульсии 2 – 3 раза в день.

Ф.в.: 0,05% и 0,1 % растворы во флаконах по 10 мл.

Хранение: список «Б».

Бета-адреномиметики. Особенностью «чистых» бета-адреномиметиков является отсутствие активирующего влияния на альфа-адренорецепторы, вследствие чего они не только не повышают сосудистый тонус, но, активируя сосу­дорасширяющие бета₂-адренорецепторы, снижают его и об­щее периферическое сопротивление.

Следует учи­тывать, что избирательность (селективность) действия бета-адреномиметиков на бета₁- или бета₂-адренорецепторы высокая, но не абсолютная.

Добутамин главным образом активирует бета₁-адреноре­цепторы сердца, увеличивает сократимость миокарда и сер­дечный выброс — это главный гемодинамический эффект препарата. Тахикардия при этом выражена слабо или отсут­ствует (за счет рефлекторной - с барорецепторов дуги аор­ты — активации вагусных влияний на синусный узел), а не­большая активация бета₂-адренорецепторов предотвращает значительный подъем артериального давления. Эти свойства позволяют использовать препарат при сердечной недоста­точности (ослаблении сократительной функции миокарда), особенно при исходно повышенном АД и тахикардии.

Изадрин (изопротеренол) активирует как бета₁-адренорецепторы сердца, так и бета₂-адренорецепторы сосудов и бронхов. Он сильно стимулирует работу сердца и в то же время расширяет периферические сосуды, снижая артериа­льное давление. Усиление силы сердечных сокращений со­провождается тахикардией до 120—130 и более ударов в минуту, интенсификацией обменных процессов и резким приростом кислородного запроса миокарда, хотя одновре­менное расширение коронарных сосудов улучшает доставку О₂. Однако переключение обмена веществ в миокарде на катаболизм может быстро привести к истощению функциональ­ного и метаболического резервов сердца. Стимулирующее действие изадрина на проводящую систему сердца проявля­ется в повышении ее возбудимости и автоматизма, что мо­жет провоцировать нарушения сердечного ритма (аритмии). Иногда, при расстройствах импульсообразования в синусном узле и нарушениях проводимости, изадрин эффективно устраняет устойчивую к атропину брадикардию и блокаду проведения в синусном и атрио-вентрикулярном узлах.

Изадрин — наиболее активное бронхорасширяющее средство из известных препаратов. Хотя в настоящее время предпочитают использовать для бронходилатации орципреналин (алупент), оказывающий более избирательное, чем задрин, действие на бета₂-адренорецепторы бронхов, или селективные бета₂-адреномиметики — салъбутамол, фенотерол и др.

Кроме расслабле­ния гладкой мускулатуры бронхов при бронхоспастических состояниях препараты активируют бета₂-адренорецепторы секреторных клеток бронхиального эпителия и повышают продукцию муцина, легочного сурфактанта и усиливают дре­нажную функцию ресничек эпителия. Для лечения бронхиа­льной астмы салъбутамол и другие бета₂-адреномиметики чаще всего назначаются ингаляционно в виде аэрозоля, что позволяет получить максимальный местный эффект с наи­меньшим системным действием.

Длительность бронхорасширяющего эффекта сальбутамола и фенотерола (4—6 ч) — более продолжительная, чем у изадрина (1—1,5 ч) и орципреналина (3—4 ч), но недостаточная, требуется несколько приемов или ингаляций в течение дня.

Поскольку селективность действия в отношении бета₂-адренорецепторов не абсолютна, препараты могут проявлять по­бочные эффекты со стороны сердца (тахикардия, аритмия), а также вызывать мышечный тремор, нервозность. При ча­стом повторном применении их эффективность постепенно снижается. Для восстановления чувствительности бета₂-адренорецепторов необходимо время, т. е. интервалы в приме­нении препаратов и временная замена средствами с иным механизмом действия.

В связи с расслабляющим действием на мускулатуру бе­ременной матки бета₂-адреномиметики нашли применение при угрожающем аборте (выкидыше) во второй половине беременности, для предупреждения преждевременных родов (партусистен и др.).

Показания к применению адреномиметиков:

1) гипотонии различного происхождения (коллапс, шок, передозировка ганглиоблокаторов, отравления, инфекции и т. п.). Вводить препараты можно только после ликвидации дефицита ОЦК. При невосполненной кровопотере они ухудшают прогноз и повышают смертность от шока. Наиболее надежный эффект возникает при в/в капельном введении растворов норадреналина, дофамина, мезатона или эфедрина. При оказании первой помощи рекомендуется вводить в/м мезатон или изадрин с интервалами 40 – 60 мин. При назначении адреномиметиков периодически (через 1 – 15 мин.) контролируют уровень АД;

2) острая сердечная недостаточность, в том числе при кардиогенном шоке, – дофамин, добутамин (внутривенно капельно);

3) остановка сердца – адреналин (0,3 – 0,5 мл 0,1% раствора в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы с помощью длинной иглы вводят в полость левого желудочка). Сразу после инъекции адреналина начинают энергичный массаж сердца и искусственное дыхание;

4) синдром «слабости» синусного узла, нарушения атриовентрикулярной проводимости, атрио-вентрикулярная блокада – изадрин, орципреналин (внутрь или сублингвально, в тяжелых случаях в/в);

5) бронхиальная астма – в периоды обострения систематическая терапия может осуществлятся применением внутрь, сублингвально, ингаляционно или парентерально (п/к) сальбутамола, фенотерола, орципреналина, реже эфедрина (в основном в составе комбинированных препаратов: «теофедрин», «бронхолитин» и др.) Устранение тяжелого при­ступа достигается иногда ингаляцией или подкожным введеннием растворов изадрина или адреналина;

6) угроза выкидыша, преждевременные роды — партусистен (фенотерол), сальбупарт (сальбутамол), применяют в виде капельных внутривенных вливаний с переходом на подкожные инъекции и одновременно назначают внутрь;

7) острые воспалительные заболевания слизистых оболочек носа (риниты), глаз (конъюнктивиты), а также для облегчения риноскопии, остановки носового кровотече­ния — местное назначение нафтизина, галазолина, мезатона, эфедрина в форме капель уменьшает количество отделяемо­го, явления воспаления;

8) некоторые формы глаукомы (с открытым углом пе­редней камеры глаза) — применяют в виде глазных капель (часто вместе с пилокарпином) мезатон, адрена­лин, клофелин; для кратковременного расширения зрачка с диагностической целью (осмотр глазного дна) — мезатон;

9) для удлинения времени действия и уменьшений токсичности местных анестетиков при инфильтрационной, проводниковой и терминальной анестезии (адреналин или мезатон). Норадреналин применять нельзя, так как при подкожном введении он вызывает некрозы;

10) экстренная терапия анафилактического шока — ад­реналин внутримышечно или внутривенно;

11) гипогликемическая кома при передозировке инсулина для усиления гликогенолиза и повышения содержания глюко­зы в крови — адреналин внутримышечно или внутривенно.

Побогные эффекты альфа-адреномиметиков связаны с их сильным вазоконстрикторным действием и опасным подъе­мом артериального давления. Это может вызвать резкую пе­регрузку сердца, истощение его и острую сердечную сла­бость с развитием отека легких. У больных с атеросклеро­зом резкий подъем артериального давления может привести к инсульту, инфаркту миокарда. При длительном местном (риниты, конъюнктивиты) применении альфа-адреномиметиков возможны такие осложнения, как ухудшение питания и атро­фия слизистой, резорбтивные реакции, особенно у детей.

Бета-адреномиметики нередко вызывают различные нарушения сердечного ритма, приступ стенокардии, мышечный тремор. Действие эфедрина может сопровождаться двигательным возбуждением, бессонницей, повышенной тревожностью.

Адреномиметики противопоказаны при органических заболеваниях сердца, склерозе мозговых и коронарных сосудов, артериальной гипертензии, гипертиреозе и диабете. Противопоказания не являются абсолютными, если у больного одним из этих заболеваний разовьется опасная гипотония, анафилактический шок, остановка сердца, адреномиметики применять можно, но контроль за их действием должен поводиться особенно тщательно.

ПРЕПАРАТЫ

Изадрин(Isadrinum), (Isoprenalinum) – белый кристаллический порошок.Назначают изадрин в качестве бронхорасширяющего средства в виде 0,5% и 0,1% водного раствора для ингаляций и в виде таблеток, для рассасыван6ия в полости рта при AV-блокадах сердца. Ингаляции производят 2 – 3 раза в день с помощью карманного ингалятора; доза на одну ингаляцию 0,1 – 0,2 мл. таблетку или ½ таблетки держат во рту (под языком) до полного рассасывания, не проглатывая. Применяют 3 – 4 раза в день.

Механизм действия: возбуждает β₁ и β₂ адренорецепторы. При вдыхании аэрозоля возбуждаются главным образом β₂ ар в гладкой мускулатуре бронхов, она расслабляется и увеличивается просвет бронхов и улучшается бронхиальная проводимость.

Но, в определенной степени возбуждаются и β₁ ар сердца. Это сопровождается усилением его работы и увеличением в связи с этим потребности в О₂, что не всегда адекватно может быть обеспечено и у пациента можно возникнуть приступ стенокардии.

Ф.в.: 0,5% и 1% раствор во фланонах по 25 и 100 мл; таблетки по 0,005 г.

Хранение: список «Б».

Орципреналина сульфат (Orciprenalini sulfas), Алупент – применяют в виде ингаляций, парентерально и внутрь. Для купирования приступов БА применяют специальный аэрозольный ингалятор или препарат можно вводить в/м или п/к по 1 – 2 мл 0,05% раствора; для профилактики приступов БА назначают внутрь по ½ - 1 таблетке 3 – 4 раза в день

Ф.в.: аэрозоль 400d – 20 мл; 0,05% раствор в ампулах по 0,5 и 5 мл, таблетки по 0,02 г.

Хранение: список «Б». Аэрозольные баллоны орципреналина и других препаратов должны хранится при температуре не выше 25 °С, вдали от огня и источников тепла.

Фенотерол (Беротек, Партусистен) – (Fenoterolum) – возбуждает преимущественно β₂-адренорецепторы, поэтому на работу сердца не влияет. Применяют для предупреждения и купирования приступов БА в виде аэрозоли. Может применятся в акушерской практике для ослабления сокращений матки. В матке содержатся β₂-адренорецепторы, через которые на матку передаются симпатические тормозящие влияния. Используется в виде таблеток «Партусистен» – «Partusisten».

Ф.в.: аэрозоль 300d – 15 мл;

Хранение: список «Б».

Сальбутамол (Salbutamolum) – применяют для купирования приступов БА в виде аэрозоля; в акушерской практике в виде таблеток «Сальбупарт».

Ф.в.: аэрозоль 200d – 10 мл.

Хранение: список «Б».

СИМПАТОМИМЕТИК

Эфедрин — в ос­новном повторяет действие адреналина, но значительно ме­нее активен, однако действует дольше и эффективен при приеме внутрь. В организме эфедрин почти не подвергается изменению и довольно медленно (в течение 8—12ч) выво­дится почками. При внутримышечном введении эфедрин по­вышает артериальное давление в течение 40—60 мин. Он до­статочно хорошо проникает через гематоэнцефалический ба­рьер и проявляет заметное возбуждающее действие на ЦНС. Он обладает «допинговыми» свойствами и запрещен к лю­бому назначению спортсменам во время соревнований, а также (в связи с вызываемой эйфорией) представляет нар­кологическую опасность.

Эфедрина гидрохлорид (Ephedrini hydrochloridum) – принимают внутрь, в/в, в/м, п/к и местно на слизистые. Применяют при БА, как ЛС, повышающее АД, при рините, для расширения зрачка, при энурезе (ночном недержании мочи), т. к. эфедрин оказывает возбуждающее действие и ребенок просыпается при позывах на мочеиспускание.

Побочное действие: сердцебиение, нервное возбуждение бессонница.

Ф.в.: таблетки по 0,0005 г, 0,002 г, 0,003 г, 0,025 г, 0,01 г; 1% раствор в ампулах по 5 мл; 2% и 3% раствор во флаконах.

Хранение: включен в список № 1 (сильнодействующих веществ).

АДРЕНОЛИТИКИ

Адренолитики избирательно блоки­руют тот или иной тип адренорецепторов, в связи с чем, предупреждают или устраняют соответствующие эффекты адреномиметиков. Действие симпатолитиков осуществляется на пресинаптическом уровне и ведет к исчезновению реак­ций, связанных с раздражением симпатических нервов. Они не блокируют адренорецепторы и не устраняют действия катехоламинов, вводимых извне.

a-адренолитики (a-адреноблокаторы). Пре­параты этой группы способны конкурировать с катехоламинами за их точки приложения в тканях. При этом альфа-адренолитики легче вытесняют из связи с альфа-адренорецепторами адреналин.

Фентоламин оказывает выраженное, но кратковременное α-адреноблокирующее действие. Блокада α₁-адренорецепторов вызывает расширение сосудов, снижение ОПС и АД, улучшение кровоснабжения периферических тканей. В результате сокращается венозный приток крови к сердцу, облегчается его работа (уменьшается пред- и постнагрузка на миокард).

Блокада α₂-адренорецепторов устраняет действие катехоламинов (медиатора норадреналина) на пресинаптические окончания нервных волокон, что приводит к увеличению высвобождения эндогенного норадреналина, который оказывает активирующее влияние на β₁ и β₂- адренорецепторы, в результате снижается АД, расслабляются бронхи, но повышается частота и сила сердечных сокращений.

Тропафен сочетает в себе высокую α-адреноблокирующую активность и некоторые атропиноподобные свойства, вызывает снижение артериальное давление и тахикардию.

При внутривенном введении фентоламина наблюдается кратковременный (10—15 мин.) гипотензивный эффект, кровоток в сосудах кожи, слизистых оболочек и отчасти скелетных мышц возрастает. Это действие находит применение в лечении заболеваний периферических сосудов (эндартериит, болезнь Рейно и т. п.) и связанных с ними трофических расстройств (язвы голени, атрофический ринит, дегенеративные изменения роговицы). Действие тропафена более сильное и продолжительное (несколько ча­сов), он сочетает в себе a-адренолитическое и атропиноподобное действие. При длительном применении фентоламина и тропафена их сосудорасширяющий эффект замет­но ослабевает.

Специфическим показанием к назначению a-адрено­литиков является феохромоцитома — гормонально активная опухоль хромаффинной ткани мозгового вещества надпочечников, которая вырабатывает и выделяет в кровь адрена­лин и значительно меньше — норадреналина. Заболевание характеризуется периодически возникающими гипертензивными кризами на фоне умеренно повышенного артериального давления. При применении a_1,2-адренолитиков практически всегда развивается тахикардия, так как блокада тормозных пресинаптических a₂-адренорецепторов приводит к дополнительному усилению выброса норадреналина симпатических волокон в сердце, вызывающего активацию β₁-адренорецепторов, при этом возможны нарушения ритма, возрастает кислородный запрос миокарда.

Препараты с селективным действием на a₁-адренорецепторы (празозин и др.) не блокируют тормозные пресинаптические a₂-адренорецепторы и не вызывают тахикардии и повышения кислородного запроса миокарда, а их сосудорасширяющий эффект достаточно устойчив при длительном применении.

a₁-адренолитики оказывают в основном косвенное влияние на функции сердца. В результате расширения арте­риальных сосудов и снижения общего периферического сопротивления уменьшается нагрузка на левый желудочек (постнагрузка), снижается давление в малом круге кровооб­ращения, в небольшой степени расширяются и венозные со­суды, уменьшается венозный возврат (преднагрузка), пони­жается работа сердца и кислородный запрос миокарда. Та­ким образом, a₁-адренолитики существенно облегчают работу сердца, что позволяет их применять для лечения хронической сердечной недостаточности.

При применении a_1,2- и a₁-адренолитиков всегда следует помнить о том, что внезапный переход больного из горизонтального положения в вертикальное может привести к ортостатической гипотензии и рефлекторной тахикардии.

b-адренолитики (b-адреноблокаторы). Препа­раты этой группы блокируют бета-адренорецепторы сердца, сосудов, бронхов, матки и других органов. В соответствии с этим устраняются все виды действия катехоламинов, опо­средованные b₁- и b₂-адренорецепторами. Блокада b₁-адренорецепторов проявляется уменьшением частоты сердечных сокращений, ослаблением силы сокращений, за­медлением проводимости импульсов в миокарде, снижением секреции ренина в почках и образования внутриглазной жидкости циллиарным телом глаза. Блокада b₂-адренорецепторов в гладких мышцах проявляется повышением тону­са бронхов, матки, сосудов. b-адренолитики блокируют многие метаболические эффекты катехоламинов (усиление распада липидов, гликогена, повышение основного обмена, температуры тела).

b-адренолитики предупреждают вовлечение сердца в стрессовые реакции, ограждают его от негативных эмоциогенных влия­ний. Препараты с селективным b₁-адренолитическим дей­ствием оказываются более ценными в лечении ишемической болезни сердца, особенно для больных с бронхоспазмом в анамнезе или с заболеваниями периферических сосудов.

Антигипертензивный эффект b-адренолитиков на на­чальном этапе лечения артериальной гипертензии в основ­ном связан с уменьшением частоты сердечных сокращений и сердечного выброса.

Некоторые препараты (анаприлин, метопролол) проникают в ЦНС и проявляют умеренную психоседативную активность, тормозят вовлечение в реакции сосудодвигательный и кардиальный центры.

b-адренолитики понижают секрецию внутриглазной жидкости и внутриглазное давле­ние при глаукоме (тимолол и др.).

В акушерстве используют анаприлин как средство, тонизирующее матку, для уменьшения кровотечения при родах и в послеопераци­онном периоде. Применяются бета-адренолитики при комп­лексном лечении гипертиреоза, мигрени, феохромоцитомы и других заболеваний.

a-,b-адренолитик (a-,b-адреноблокатор) — лабеталол —. одновременно блокирует a₁-, b₁ и b₂-адренорецепторы, т. е. сочетает эффекты a- и b-адренолитика. Лабеталол, блокируя a₁-адренорецепторы в сосу­дах, понижает артериальное давление, снижает постнагрузку сердца, при этом частота сердечных сокращений и сердеч­ный выброс уменьшаются незначительно или не изменяют­ся. Антигипертензивное действие лабеталола определяется в основном сосудистым компонентом, оно развивается плавно и зависит от дозы. Лабеталол применяется для лечения артериальной гипертензии, купирования гипертензивных кризов, при феохромоцитоме, а также при умерен­но выраженной сердечной недостаточности. Нежелательные реакции отмечаются редко, однако, как и при применении a-адренолитиков, возможна ортостатическая гипотензия при переходе из горизонтального положения в вер­тикальное.

Симпатолитики. Конечным итогом их воздей­ствия будет ослабление передачи импульсов с окончаний симпатических нервов на соответствующие органы. В ре­зультате этого тонус сосудов снижается, уменьшаются реф­лекторные реакции сердечно-сосудистой системы на различ­ные стимулы, артериальное давление понижается, особенно если оно было повышено. Уменьшаются метаболические сдвиги, связанные с активацией симпатоадреналовой систе­мы.

Оказывают антигипертензивный эффект, применяются в клинике для лечения АГ.

Резерпин, октадин. Вследствие расширения периферических сосу­дов снижается максимальное, среднее и минимальное АД. Частота сердечных сокращений и минутный объем несколько уменьшаются. Понижаются венозный возврат и давление в сосудах малого круга.

На фоне действия симпатолитиков сосуды реагируют лишь на адреномиметики прямого действия (адреналин, норадреналин, мезатон). Кроме влияния на сердеч­но-сосудистую систему они вызывают значительное усиле­ние моторной активности кишечника (вплоть до упорных поносов), сужение зрачков.

Резерпин и октадин различаются по фармакодинамике. Резерпин оказывает седативное действие. В отличие от резерпина октадин не проникает через гематоэнцефалический барьер и не истощает запасов катехоламинов в ЦНС, поэтому он практически лишен центрального действия. Гипотензивный эффект октадина выражен в большей степени, и он сильнее подавляет компенсаторные сосудистые рефлек­сы. Это может служить причиной развития ортостатического коллапса, что для резерпина не характерно. Как гипотензивное средство, резерпин действует более мягко и медлен­но, чем октадин. Он используется для лечения преимущест­венно начальных форм артериальной гипертензии и случаев средней тяжести. Октадин как более активное средство при­меняют при артериальной гипертензии средней тяжести и тя­желой форме заболевания. Если резерпин охотно назначают в амбулаторной практике, то октадин (в связи с опасностью ортостатического коллапса) предпочитают давать в условиях стационара.

Показания к применению адрено- и симпатолитиков:

1) нарушения периферического кровообращения (болезнь Рейно, эндартериит и т.п.) и связанные с ними трофические расстройства (язвы голени, пролежни, атрофический ринит) — энтеральное, парентеральное и местное применение фентоламина, тропафена, празозина;

2) консервативное лечение феохромоцитомы и подго­товка больных к операции удаления опухоли (фентоламин, тропафен, анаприлин, лабеталол и др.);

3) гипертензивный криз (комплексное лечение) — ла­беталол, реже фентоламин (главным образом при кризах, вызванных выбросом адреналина при феохромоцитоме, а также при передозировке альфа-адреномиметиков);

4) атрериальная гипертензия (систематическое лече­ние) — празозин, лабеталол — в комплексной терапии; ана­прилин, пиндолол, метопролол — в качестве препаратов первой очереди и в составе комбинированной терапии; симпатолитики — метилдофа, резерпин, октадин;

5) ишемическая болезнь сердца - метопролол, атенолол, анаприлин и другие бета-адренолитики;

6) аритмии (синусная тахикардия, предсердные и желу­дочковые нарушения ритма, в том числе нейрогенной при­роды) — анаприлин, пиндолол, метопролол и другие бета-адренолитики - назначаются внутрь или внутривенно (по неотложным показаниям);

7) глаукома — тимолол (окупрекс) и другие бета-адренолитики в виде глазных капель, принеобходимости в сочетании с пилокарпином, физостигмином и др. средствами лечения глаукомы.

8) комплексная терапия острой (фентоламин) и хронической (празозин, лабеталол) сердечной недостаточности (разгружает левый желудочек, понижая общее периферическое сопротивление и давление в малом круге кровообращения);

9) комплексное лечение травматического, кардиогенного, ожогового шока (фентоламин, тропафен), препараты вводятся только после ликвидации дефицита объема циркулирующей крови.

Побочные эффекты адрено- и симпатолитиков.

При применении a-адренолитиков – ортостатическая гипотензия, коллапс (необходимо пребывание в лежачем положении в течение 2 – 3 ч после инъекции, переход в вертикальное положение должен осуществляться постепенно). Может наблюдаться тахикардия, нарушения сердечного ритма.

b-адренолитики могут вызывать сильную брадикардию, сердечную недостаточность, нарушения проводимости, бронхоспазм и нарушения периферического кровообращения. Нельзя резко прекращать прием b-адренолитиков из-за опасности развития синдрома «рикошета».

Для симпатолитиков характерна брадикардия, набухание носоглоточных желез, повышение тонуса и секреции желудка (возможно обострения ЯБ), моторики кишечника (понос). Октадин может вызвать ортостатическую гипертензию, а центральное действие метилдофы и резерпина проявляется психоседативным эффектом, резерпин может вызвать психическую депрессию (возможность суицидальных попыток).

Фентоламина гидрохлорид (Phentolamini hydrochloridum)

Назначают внутрь в виде таблеток: взрослым по 0,05 г 3 – 4 раза в день (после еды).

Ф. в.: таблетки по 0,025 г.

Хранение: список «Б».

Тропафен (Tropaphenum) – при эндартериите и др. заболеваниях, сопровождающихся нарушением периферического кровообращения, вводят п/к или в/м по 0,5 – 1 – 2 мл 1% или 2% раствора 1 – 2 – 3 раза в день. Для купирования ГК вводят п/к или в/м по 0,5 – 1 мл 1% или 2% раствора. Применяют для диагностики и лечения катехоламинопродуцирующих опухолей надпочечников (феохромоцитомы); при в/в введении 1 мл 1% раствора, т. е. 10 мг у больных с феохромоцитомой АД снижается до 65/40 мм рт. ст., а у больных с АГ другой этиологии – 50/35 мм рт. ст.

Ф. в.: порошок в ампулах по 0,02 г. Содержимое ампулы растворяют перед применением в стерильной воде для инъекций. Для приготовления 1% раствора вводят в ампулу 2 мл воды, для приготовления 2% раствора – 1 мл.

Хранение: список «Б».

Пирроксан(Pyrroxanum) – блокирует α-адренорецепторы, оказывает действие на ЦНС. Применяют как профилактическое средство при морфинной абстиненции вводят п/к или в/м по 3 мл 1% раствора или дают внутрь по 0,045 г 3 раза в день в течение 5 дней. При бессоннице назначают по 1 – 2 таблетки перед сном, для профилактики воздушной болезни – за 30 – 40 мин до полета. Для купирования ГК п/к или в/м по 2 – 3 мл 1% раствора, а для профилактики кризов – по 1 – 2 таблетке внутрь 2 – 3 раза в день.

Ф. в.: таблетки по 0,015 г № 30; 1% раствор в ампулах по 1 мл.

ВРД (внутрь) – 0,06; ВСД – 0,18.

ВРД (парентерально) – 0,045; ВСД – 0,09.

Хранение: список «Б».

Празозин (Prasosinum) – блокирует α₁-адренорецепторы. Вызывает расширение периферических сосудов и снижение АД. При его введении не блокируются α₂-адренорецепторы, и, поэтому не наблюдается тахикардии. Принимают при АГ. Назначают внутрь по 0,001 г 2 раза в день перед сном (больной болжен находится в постели в течение 6 – 8 часов).

Ф.в.: таблетки по 0,001 г и 0,005 г № 50 и 100.

Хранение: список «Б».

Анаприлин (Пропанолол, Индерал) Anaprilinum – урежает сердечные сокращения и улучшает состояние больных с тиреотоксикозом, при АГ назначают внутрь по 0,02 г 2 – 3 раза в день. Для купирования нарушений сердечного ритма и приступов стенокардии вводят в/в 0,001 г.

В акушерско-гинекологической практике применяют для возбуждения и усиления родовой деятельности по 4 – 6 раз в день по 0,02 г с промежутками 30 мин. Для профилактики послеродовых осложнений назначают по 0,02 г 3 раза в сутки в течение 3 – 5 дней.

Ф. в.: таблетки по 0,01 и 0,04 г № 10, 50 и 100; 0,25% раствор в ампулах по 1 мл.

Хранение: список «Б».

Пиндолол ( Pindololum) – адреноблокатор с внутренней симпатомиметической активностью. Применяют при нарушениях сердечного ритма (для купирования желудочковых аритмий – в/в 2 мл 0,2% раствора, под контролем АД), стенокардии (по 0,005г внутрь 3 раза в день), АГ (0,005 г 2 – 3 раза в день).

Ф. в.: таблетки по 0,005; 0,01 и 0,15 г;

Хранение: список «Б».

Метопролол (Мetoprololum)

Тимолол (Timololum) – применяют для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы, для снижения ВГД при глаукоме (закапывают по 1 капле 0,25% или 0,5% раствора 2 раза в день.

Ф.в.: 0,25% и 0,5% глазные капли во флаконах по 5 мл.

Талинолол (Talinololum) – кардиоселективный β₁-адреноблокатор. Снижает ЧСС и ССС. Назначают при стенокардии, АГ, нарушения сердечного ритма по 0,05 г 3 раза в день.

Ф.в.: драже по 0,05 № 50 в упаковке.

Хранение: список «Б».

Лабеталол (Labetalolum) – блокирует α-и β-адренорецепторы, вызывает выраженное расширение сосудов. Применяют при АГ (внутрь по 0,1 г 2 – 3 раза в день), для купирования ГК (в/в 2 мл 1% раствора).

Ф.в.: таблетки по 0,1 и 0,2 г № 30 и 100; 1% раствор в ампулах по 5 мл.

Хранение: список «Б».

Октадин (Octadinum) – назначают при АГ по 0,025 – 0,05 г 1 раз в сутки. В офтальмологической практике назначают для закапывания в конъюнктивальный мешок в виде глазных капель (5% раствор) по 1 – 2 капли 1 – 2 раза в день.

Ф.в.: порошок, таблетки по 0,025 г

Хранение: список «Б».

Резерпин (Reserpinum) применяют для лечения АГ внутрь по 1 таблетке (0,0001г) 2 – 3 раза в день после еды. При психических заболеваниях принимают внутрь в первый день по 0,002 г, затем дозу повышают до 0,01 – 0,015 г в сутки. При неврозах назначают в малых дозах, начиная с 0,00025 г 2 – 3 раза в день.

Ф.в.: таблетки по 0,0001 и 0,00025 № 50. Входит в состав комбинированного препарата «Адельфан».

Хранение: порошок – список «А», таблетки – список «Б», в прохладном, защищенном от света месте.