Задача № 3 6 страница

Третий момент: погружение пальцев в брюшную по­лость: постепенно, медленно, погру­жают пальцы вглубь живота на выдохе.

Четвертый момент: скользящее движение рук, не меняя положения руки и не ослабляя давления пальцев, про­изводят скользящее движение по направлению продольной оси киш­ки.

4. Пальпация восходящего отдела толстой кишки.

Восходящий отдел толстой кишки расположен в правом боковом отделе живота, в правом фланке. Для пальпации восходящего отдела применяется биману­альная пальпация.

Первый момент: установка пальцев.

Левую руку кладут под поясничную область справа от позвоночника, правую руку со слегка согнутыми пальцами устанавливают над длинником кишки в области правого фланка.

Второй момент: сдвигание кожной складки.

Кожную складку сдвигают по направ­лению к средней линии живота.

Третий момент: погружение пальцев в брюшную по­лость. Пальцы правой руки, пользу­ясь расслаблением брюшной стенки на выдохе, постепенно погружают в брюшную полость. Левой рукой приподнимают вверх заднюю стенку живота.

Четвертый момент: скользящее движение руки.

Не отнимая руки от задней стен­ки живота, производят скользя­щее движение перпендикулярно к оси кишки от края прямой мышцы живота кнаружи.

5. Пальпация нисходящего отдела толстой кишки

Нисходящий отдел толстой кишки расположен в левом боковом отделе живота, в левом фланке. Для пальпации нисходящего отдела также применяется бимануальная пальпация.

Первый момент: установка пальцев - левую руку проводят под спиной больного под область поясницы, правую руку со слегка согнутыми пальцами устанавливают над левым фланком живота так, чтобы линия концов пальцев была параллельна краю прямой мышцы живота.

Второй момент: сдвигание кожной складки: кожную складку сдвигают по направлению к средней линии живота.

Третий момент: погружение пальцев в брюшную по­лость: пальцы правой руки, пользу­ясь расслаблением мышц брюшной стенки на выдохе, постепенно погружают в брюшную полость. Левой рукой приподнимают вверх заднюю стенку живота. Четвертый момент: скользящее движение руки: не отнимая руки от задней стен­ки живота, производят скользящее движение перпендикулярно к оси кишки по направлению к средней линии живота.

Таблица основных параметров пальпаторной характеристики ЖКТ у здорового человека (по данным А. Я. Губергрица, В. Х.Василенко, Б. С .Шкляра)

Перкуссия живота

При перкуссии живота (передней брюшной стенки) в местах проекции кишечника определяется различных оттенков тимпанический звук, что обусловлено распределением в кишечнике газообразного, жидкого или плотного содержимого.

Аускультация живота.

Позволяет оценить двигательную функцию кишечника. Над тонкой кишкой во время желудочного пищеварения и движения химуса слышно долгое периодическое урчание. Над слепой кишкой через 7 часов после еды слышны ритмичные кишечные шумы. При механической кишечной непроходимости перистальтика крупная и звонкими волнами. При паралитической непроходимости перистальтика исчезает и количество шумов значительно уменьшается и (или) исчезает. “Гробовая тишина” над животом при его аускультации – признак паралича кишечника при прободной язве. Шум трения брюшины - признак фиброзного перитонита.

Лабораторные и инструментальные методы исследования кишечника

Копрологическое исследование относится к числу важных составных частей обследования у больных с заболеванием органов пищеварения. Общеклинический анализ кала позволяет оценить степень усвоения пищи, выявить нарушение желчеотделения, скрытое кровотечение, воспалительные изменения, наличие паразитов.

Кал собирают в сухую чистую посуду и исследуют не позже 8-12 часов после дефекации (при хранении на холоде). Простейшие обнаруживаются только в свежем (теплом) кале. Форма кала зависит от его консистенции. Нормальный кал имеет колбасовидную форму и мягкую консистенцию. При запорах кал плотный, сухой. При обильном содержании жира кал становится мазевидным. Цвет нормального кала обычно всех оттенков коричневого цвета.

Изменение цвета кала

Макроскопическое исследование кала

Патологические примеси в кале

Микроскопическое исследование кала

Микроскопическое исследование кала производят для выявления остатков пищи, клеток, отделяемых кишечной стенкой, слизи, яиц гельминтов, простейших. Из остатков пищевого происхождения в кале могут быть распознаны:

Клеточные элементы, отделяемые кишечной стенкой

Большую диагностическую ценность для выявления скрытых и необильных кровотечений из изъязвлений слизистой желудочно-кишечного тракта и его новообразований имеет обнаружение крови в кале. Чтобы иметь основание отнести выделение крови к ЖКТ, необходимо исключить другие возможные источники кровотечения.

Методика исследования кала на скрытую кровь

За 3 дня до исследования из диеты исключают мясные и рыбные блюда.

a. Может быть проведена бензидиновая проба (смесь 1% бензидина в 50% уксусной кислоты и перекиси водорода) с калом и при наличии скрытой крови появляется зеленое или синее окрашивание, которое наступает тем быстрее и ярче, чем больше примесь крови.

b. Гваяковая проба Вебера менее чувствительна, чем бензидиновая и дает положительные результаты при обильных кровотечениях. (При наличие крови кал в присутствии уксусной кислоты, эфира и гваяковой смолы дает синюю или фиолетовую окраску).

c. Амидопириновая проба (смесь 5% спиртового раствора амидопирина с 30% раствором уксусной кислоты, перекиси водорода). При наличии в кале крови дает лиловое окрашивание. Проба с амидопирином (пирамидоном) менее чувствительна и выявляет более значительное кровотечение.

d. Пробу на скрытую кровь (не скрытое кровотечение) повторяют дважды (2 дня подряд).

Бактериологическое исследование кала всегда проводится при подозрении на наличие кишечных и тифо-паратифных инфекций. В этом случае кал направляется на исследование на обнаружение: шигелл (дизентерия), сальмонелл (сальмонеллез), энтеропатогенной кишечной палочки (острый энтерит), клебсиелы, иерсиний. При исследовании кала на брюшнотифозную палочку при подозрении на брюшной тиф для исследования берутся испражнения собранные непосредственно после дефекации: испражнения можно получить непосредственно из прямой кишки с помощью ректальной трубки.

Методы исследования всасывания в тонкой кишке

Степень выраженности симптомов синдрома мальабсорбции (недостаточность кишечного всасывания) зависит от степени морфологических изменений в слизистой тонкой кишки и определяется патологическим состоянием, ведущим механизмом которого является нарушение транспорта в кровь и лимфу с поверхности тонкой кишки через мембрану клеток одного или нескольких мономеров, минеральных солей и витаминов. Указанное нарушение транспорта не табельных веществ приводит к выраженному расстройству питания больного. Методы исследования кишечного всасывания основана на введении в кишечник per os определенного пищевого вещества с последующим определением его содержания в крови, моче, кале, слюне. Количество его потери с калом зависит только от всасывания в ЖКТ.

Проба на всасывание жира

В норме с калом выделяется не более 5 г/с жира. Если выделяется более 5 г/с жира, то это свидетельствует о стеаторее и следовательно о снижении всасывании жира.

Проба с D-ксилозой на всасывание углеводов

Больному дается 5 грамм D-ксилозы, а затем определяют ее в 5-часовой порции мочи. В норме с мочой за этот период выделяется в среднем около 1/3 D-ксилозы. При синдроме мальабсорбции экскреция D-ксилозы с мочой снижается (из-за уменьшения ее всасывания). Йодкалиевая проба на всасывание солей IK, который в количестве 0,25 г дают больному per os. Отмечается время появления йода в слюне (крахмальная реакция с раствором Люголя). В норме это время составляет 4 минуты. При нарушении всасывания солей IK время появления йода в слюне запаздывает, т.е. увеличивается значение IK (подкалиевого времени). Это ориентировочная оценка состояния кишечной абсорбции.

Исследование крови может свидетельствовать о нарушении в пораженном проксимальном отделе тонкой кишки минерального элемента- железа, что отражается в виде развития железодефицитной анемии (снижение Hb, снижение содержания эритроцитов и значение цветового показателя ниже 0, 85).

Рентгеновское исследование тонкой кишки позволяет определить морфологические и функциональные особенности кишки. Больной выпивает бариевую взвесь, которая через 2,5 часа поступает в слизистую кишки. О нарушении моторной функции кишки свидетельствует более раннее и более позднее поступление взвеси в coecum. Рельеф тонкой кишки имеет перистый характер, который при воспалительных процессах имеет деформированный характер. Могут быть выявлены небольшие выпячивания по ходу кишечника – дивертикулы.

Рентгенологическое исследование толстой кишки проводят после приема бариевой взвеси перорально, при этом контраст в слепую кишку поступает через 2,5-4 часа; в восходящей – через 3-6 часов, в поперечно-ободочную кишку через 12 часов, а через 24 часа толстая кишка может быть видна на всем протяжении. Таким образом оценивают нарушение моторной функции толстой кишки, ее длина, положение, форма, тонус, гаустрадия.

Ирригоскопия (вливание контрастного вещества при помощи клизмы- 200 грамм сульфата бария на 1,5 литра воды) позволяет точно выявить сужение, спаячные процессы состояние рельефа слизистой оболочки толстой кишки.

Применяется также обзорная рентгенография брюшной полости,которая может быть полезна в диагностике при острой абдоминальной патологии (прободная язва желудка, кишечная непроходимость), когда в первом случае обнаруживается скопление воздуха под печенью (в виде полулуния), во втором – горизонтальные уровни жидкости в кишечнике (чаши Клойбера) – признак кишечной непроходимости.

В качестве важных диагностических методов при болезнях кишечника используются ректороманоскопия, сигмоскопия и колоноскопия.

Ректороманоскопия позволяет непосредственно осмотреть слизистую оболочку прямой и сигмовидной кишок до глубины 35 см. Нормальная слизистая представляется гладкой, влажной, умеренно красной. При остром воспалении она отечна, гиперемирована, мутна и покрыта слизью. При эндоскопическом исследовании кишечника можно увидеть кровоизлияния, эрозии, язвы, геморроидальные узлы, трещины ануса, полипы, дивертикулы и новообразования. Из подозрительных на новообразования участков слизистой берется кусочек слизистой для прицельной биопсии с последующим его морфологическим исследованием. Пальцевое исследование прямой кишки является начальным и необходимым методом исследования прямой кишки, которое на глубине 6-8 см позволяет выявить патологию: геморрой, полипы, новообразования, ректальны кровотечения.

Более обширное эндоскопическое исследование толстой кишки производится при помощи колоноскопа, имеющего длину от 86 до 186 см или сигмоскопа, предназначенного для исследования левых отделов толстой кишки. Помимо осмотра слизистой толстой кишки может быть произведена биопсия слизистой для уточнения диагноза.

Синдромы поражения кишечника

Болевой синдром – см. таблицу

Синдром острой боли в животе (синдром “острого живота”) – СОЖ

Остро возникшее и угрожающее жизни больного состояние, проявляющееся острыми болями в животе.

Причины СОЖ:

- острый перитонит

- перфорация полого органа

- механическая кишечная непроходимость

- острые воспалительные заболевания и повреждение органов брюшной полости

- ущемление грыжи

- острые нарушения мезентериального и венозного кровообращения

- желудочно-кишечные и внутрибрюшинные кровотечения

- заболевания женской половой сферы

Клиническая симптоматика:

- боли в животе

- шок

- анемия

Синдром острого живота

- Диагносцируется на основании анамнеза: уточняется время начала болей, их локализация

- Осмотра:

положение тела, поведение больного, признаки анемии, желтухи, обезвоживания

- Показатели температуры

- Показатели гемодинамики (пульс, АД)

Данные при осмотре живота:

При осмотре живота выявляется:

- увеличение (равномерное при парезе кишечника, неравномерное – при непроходимости кишечника)

-втянутый живот (доскообразный), смещение пупка в сторону от средней линии

- усиление болей в животе при надувании живота

- исчезновение печеночной тупости (из-за наличия воздуха в брюшной полости)

- звонкий перкуторный звук (метеоризм)

- наличие свободной жидкости в брюшной полости

При пальпации живота:

- выявляется повышенный мышечный тону

- с-м Щеткина-Блюмберга

При аускультации живота:

- выслушиваются звонкие кишечные шумы вследствие усиленной перистальтики как признак кишечной непроходимости

В завершенение исследования живота обязательно проводят пальцевое исследование per rectum, при котором возможно обнаружение признаков кровотечения, геморроя, опухоли.

Лабораторно-инструментальная диагностика

- общий анализ крови: может выявить диагностические признаки анемии, изменение воспалительного характера;

- биохимическое исследование крови может выявить диагностические критерии, характерные для желтухи, острого воспаления;

- общий анализ мочи может выявить острые воспалительные изменения нефроурологического тракта

- Весьма важные данные можно получить при эхосканировании желчных путей, поджелудочной железы, печени, селезенки, абдоминального отдела аорты (конкременты желчного пузыря, холедоха, вирсунгова протока, абсцессы печени, изменение стенки аорты и др.)

- Необходимо провести рентгенологическое исследование:

- при обзорной рентгенографии брюшной полости – можно обнаружить наличие воздуха (при прободении язвы)

- при рентгеноскопии грудной клетки – признаки пневмонии (плевропневмонии)

- по показаниям проводится урография

- При недостаточности полученных диагностических данных при проведении вышеуказанных методов исследования необходима – лапароскопия

С-м метеоризма – см. таблицу

Понос – см. таблицу

Запор – см. таблицу

Синдром раздраженной кишки (СРК) – этот комплекс функциональных, т.е. не связанных с органической патологией кишечных расстройств продолжительностью более 3-х месяцев, проявляющиеся болями в животе, метеоризмом, чувством неполного опорожнения кишечника, нарушением дефекации.

- При СРК в патологический процесс вовлекается тонкая и толстая кишка

- СРК характеризуется нарушением моторной и секреторной функцией кишечника без морфологических изменений слизистой оболочки.

- Природа СРК не известна; это многофакторное, гетерогенное заболевание, в его развитии большое значение имеет состояние высшей нервной деятельности и тип личности больного.

- СРК является психосоматическим заболеванием

Клинические варианты СРК

Симптомы, подтверждающие СРК

· Частота стула < 3 раз в неделю

· Частота стула > 3 раз в день

· Твердый фрагментированный кал

· Мягкий (кашицеобразный) или водянистый кал

· Натуживание при опорожнении кишечника

· Чувство неполного опорожнения кишечника

· Примесь слизи в кале

· Чувство переполнения или вздутия живота

Синдром нарушенного(недостаточного) кишечного всасывания (с-м мальабсорбции - СМ)

Обусловлен нарушением транспорта в кровь и лимфу через мембрану кишечных клеток одного или нескольких мономеров, минеральных солей, витаминов и др.

СМ развивается при наличии выраженных структурных изменений в слизистой оболочке тонкой кишки, а также при нарушении кишечного пищеварения (мальдигестии), кишечном дисбактериозе, двигательных нарушениях кишки.

Клиническая симптоматика синдрома мальабсорбции

Местные (кишечные) проявления синдрома мальабсорбции.

Внекишечные проявления синдрома мальабсорбции

Электролитные нарушения

(обусловленные нарушением всасывания электролитов в тонкой кишке)

Нарушение всасывания различных витаминов, моносахаридов, электролитов в зависимости от поражения различных отделов тонкой кишки

При выраженных проявлениях синдрома мальабсорбции развивается гипофункция эндокринных желез (полигландулярная недостаточность)

- гипокортицизм, который проявляется мышечной слабостью, снижением АД, пигментацией кожи.

- недостаточность половых желез – снижение полового влечения, импотенция, уменьшение вторичных половых признаков, аменорея.

При биохимическом исследовании крови обнаруживаются:

а) гипонатриемия

б) гипокалиемия

в) гипокальциемия

г)гипохлоремия

д) гипопротеинемия

е) диспротенинемия

ж) сдвиги в составе аминокислот крови

з) снижение концентрации холестерина, общих липидов и их фракций

Синдром избыточного бактериального роста (размножение бактерий) (СИБР)

Клиническая симптоматика

СИБР может развиться при:

1. кишечной непроходимости

2. свищах

3. гипогаммаглобулинемии

4. тропической спру

5. диабете и амилоидозе