I. Сахарный диабет

Таблица 1

Классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1985)

А. Клинические классы

I. Сахарный диабет

1. Инсулинзависимый СД (СД I типа, СД-I)

2. Инсулиннезависимый СД (СД II типа, СД-II):

а) СД-IIа без ожирения

б) СД-IIб с ожирением

в) МОDY-maturity - oncet type diabetes of the young – (диабет взрослого типа у детей)

3. СД, связанный с недостаточностью питания:

а) фиброкалькулезный панкреатический СД

б) панкреатический СД, связанный с белковой недостаточностью

4. Другие типы СД, связанные с определенными состояниями и синдромами:

а) СД, связанный с заболеваниями поджелудочной железы (панкреатит, гемохроматоз, резекция поджелудочной железы)

б) СД, связанный с эндокринными заболеваниями (синдром Кушинга, акромегалия, тиреотоксикоз, гиперальдостеронизм, феохромоцитома, глюкагонома)

в) СД, вызванный приемом лекарственных и токсических веществ (глюкокортикоиды, тиазидовые диуретики, катехоламины, фенотиазин, аллоксан, стрептозотоцин)

г) СД, связанный с аномалиями инсулина и его рецепторов

д) СД, связанный с генетическими синдромами (Альстрема, Вернера, DIDMOAD, Коккейна, Лоренса-Муна-Бидля, Прадера-Вилли, Клайнфелтера, липоатрофический СД, гликогенозы, муковисцидоз, атаксия Фридрейха, хорея Гентингтона и др.)

II. Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ)

1. НТГ у лиц с нормальной массой тела

2. НТГ у лиц с ожирением

3. НТГ, связанное с определенными заболеваниями и синдромами

III. Гестационный СД

Б. Классы статического риска (лица с нормальной толерантностью к глюкозе, но со значительно повышенным риском развития СД)

1. Лица с предшествовавшим НТГ

2. Лица с потенциальным НТГ

В последние 2 десятилетия в диабетологии произошли значительные изменения в вопросах патогенеза СД, его различных типов. Расшифрован, дополнен патогенез СД на основании проведенных фундаментальных исследований в области иммунологии, молекулярной биологии, биохимии. В связи с этим пересмотрена Международная классификация СД ВОЗ, 1985 г.

Разработана и предложена новая этиологическая классификация СД (ВОЗ, 1999), одобренная ведущими диабетологами мира. В данной классификации выделяют 4 клинических типа СД (таблица 2).

Таблица 2

Этиологическая классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1999)

Другие типы сахарного диабета:

СД 1 типа это аутоиммунное заболевание, вирусная инфекция инициирует аутоиммунный процесс на фоне определенной генетической предрасположенности.

В основе развития сахарного диабета 1 типа лежит деструкция b-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности. В ответ на изменение структуры поверхностных антигенов b-клеток развивается аутоиммунный процесс: воспалительная инфильтрация панкреатических островков иммунокомпетентными клетками, что приводит к деструкции b-клеток (аутоиммунный инсулит). Имеется мнение, что вирусная инфекция повреждает мембрану b-клеток, изменяя ее антигенные свойства.

Нарушению гуморального иммунитета в патогенезе СД 1 типа придается меньшее значение, тем не менее АТ к b-клеткам, АТ к инсулину и АТ к глютаматдекарбоксилазе отдельно или в сочетании имеются у большинства больных СД 1 типа, а их титр уменьшается по мере длительности заболевания.

Генетическая предрасположенность к СД 1 типа обусловлена тесной ассоциацией СД 1 типа с гаплотипами НLА DR3, DR4 и DQ, а также НLА В8 и В15. Ассоциация СД 1 типа с гаплотипами НLА с аллелями DR3, DR4 и DQ обозначается как IDDM-1 (insulin dependent diabetes mellitus). Если отец болен СД 1 типа, то риск развития у ребенка составляет 5%, при болезни матери – 2,5%, при болезни обоих родителей – 20%. Риск для сибсов при идентичности НLА составляет 18%.

В развитии СД 1 типа выделяют 6 стадий:

1 - генетическая предрасположенность;

2 – воздействие факторов внешней среды, инициирующих аутоиммунный процесс (вирусы, инфекции, врожденная краснуха, а также неинфекционные – продукты питания: соя, коровье молоко, чай, кофе, антиоксиданты, тяжелые металлы, лекарства, стресс, ультрафиолетовая радиация);

3 – иммунологические нарушения – АТ к b-клеткам, АТ к инсулину, АТ к глютаматдекарбоксилазе, АТ к тирозин-фосфатазе островковых клеток. Стадия активного аутоиммунного процесса, снижение первой фазы секреции инсулина;

4 – нарушение толерантности к глюкозе, клиники СД нет, имеется стадия выраженных иммунологических нарушений;

5 – манифестация СД 1 типа, гибель 80% b-клеток. Имеется остаточная секреция инсулина, при которой может наблюдаться в клинике «медовый месяц» СД 1 типа;

6 – абсолютная инсулиновая недостаточность, не определяется базальный уровень С-пептида, полная гибель b-клеток (некроз), утрата их функции.

Таким образом, иммунологическими маркерами аутоиммунного ювенильного СД 1 типа являются антитела к b-клеткам, к инсулину, к глютаматдекарбоксилазе. Имеется четкая ассоциация с генами системы НLА DR3, DR4, DQ – генетические маркеры предрасположенности к развитию СД 1 типа. У детей деструкция b-клеток развивается быстро, уже к концу первого года заболевания имеется абсолютная недостаточность инсулина, нет остаточной секреции инсулина, клиническая манифестация часто сопровождается кетоацидозом. У взрослых остаточная функция b-клеток более продолжительна, поэтому кетоацидоз в течение многих лет может не развиваться. Но затем также развивается абсолютный дефицит инсулина и снижение С-пептида в крови. Аутоиммунный диабет 1 типа как правило развивается в детском и подростковом возрасте, но может быть в любом возрасте, даже на 8 – 9-ом десятке лет.

Патогенез СД 2 типа более гетерогенен по своей природе. В патогенезе играют роль внешние и внутренние факторы. Ведущими внутренними факторами являются: 1 – инсулинорезистентность и 2 – недостаточность b-клеток. СД 2 типа протекает с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.

Молекулярные основы патогенеза СД 2 типа остаются не полностью выясненными. Нет единого мнения, что является первичным – инсулинорезистентность или дефект функции В-клеток. Сама гипергликемия может быть причиной как инсулинорезистентности, так и недостаточности функции b-клеток. Последние литературные данные, в том числе и популяционные исследования свидетельствуют о том, что инсулинорезистентность вероятнее всего является первичной. Она имеет место задолго до нарушения толерантности к глюкозе.

Причиной инсулинорезистентности выступают генетические факторы. В литературе приводятся данные о мутации гена инсулинового рецептора, разделяют 5 классов мутации инсулинового рецептора: 1 – мутации, приводящие к снижению скорости биосинтеза рецептора; 2 – мутации, ухудшающие внутриклеточный транспорт и процессинг рецепторного комплекса; 3 – мутации, приводящие к дефектам связывания инсулина с рецептором; 4 – мутации, сопровождающиеся снижением рецепторной активности тирозинкиназы – внутриклеточного посредника действия инсулина; 5 – мутации, ускоряющие деградацию инсулинового рецептора.

В ответ на инсулинорезистентность развивается компенсаторная гиперинсулинемия, при истощении компенсаторных механизмов нарушается толерантность к углеводам, снижается 1-ая фаза секреции инсулина и развивается СД 2 типа.

Нарушение функции b-клеток, снижение их массы на 40 – 60% ведет к нарушению пульсирующей секреции инсулина, снижение стимулированной секреции инсулина при сохранении гиперинсулинемии, то есть снижение 1-ой фазы секреции инсулина, а при длительном течении заболевания снижается и базальная секреция инсулина до нормальных цифр и ниже. В недостаточности функции b-клеток также играют роль генетические факторы – мутация генов ферментных систем превращений глюкозы в тканях.

Имеется гипотеза о накоплении амилоида в b-влетках, снижение перехода проинсулина в инсулин. Большую роль в нарушении функции b-клеток при СД 2 типа придают глюкозотоксичности - повышению продукции глюкозы печенью, повышению глюконеогенеза и гликогенолиза в условиях инсулинорезистентности. Хроническая гипергликемия оказывает токсическое действие на b-клетки, нарушает секрецию инсулина.

В развитии СД 2 типа играют роль и внешние факторы: гиподинамия, ожирение. При наличии ожирения 1-ой степени – риск развития СД 2 типа увеличивается в 3 раза, при 2-ой степени – в 5 раз, при 3-ей степени – в 10 раз. Риск развитию СД 2 типа особенно велик при абдоминальном – висцеральном ожирении, при ОТ/ОБ > 1,0 у мужчин, > 0,85 у женщин, при метаболическом синдроме. Нарушение питания в детстве – гипотеза «дефицитного фенотипа» во внутриутробном и раннем постнатальном периоде является причиной медленного развития эндокринной функции поджелудочной железы, что в последующем приводит к секреторной дисфункции и предрасположенности к сахарному диабету.

Согласно этиологической классификации для указания типа диабета необходимо использовать 1 и 2 арабские цифры. Из названия исключены прилагательные – ИЗСД и ИНСД, поскольку они являются синонимами 1 и 2 типа и соответствуют патогенезу заболевания, а не методу лечения. При сахарном диабете 2 типа может иметь место выраженная инсулинорезистентность с дефектом секреции инсулина или с преимущественным нарушением секреции инсулина и умеренной инсулинорезистентностью. В классификацию 1980 г. ко 2-ому типу СД относили МОDY-диабет, в этиологическую классификацию он включен в раздел «генетические дефекты b-клеточной функции». Известны в настоящее время 5 подтипов диабета МОDY, которые являются моногенными заболеваниями. В этиологической классификации также отсутствует диабет, связанный с недостаточностью питания. В настоящее время считают, что фактор питания и особенно дефицит белков оказывает влияние на углеводный обмен и метаболизм в целом, но не может вести к развитию сахарного диабета. В этиологическую классификацию не включены достоверные классы риска и нарушение толерантности к глюкозе, так как они представляют ранние доклинические стадии развития сахарного диабета.

Гестационный СД определяется как любое нарушение толерантности к глюкозе, впервые выявленное во время беременности, независимо от того, требуется ли введение инсулина или только диета. После окончания беременности через 6 недель необходимо повторно определить состояние углеводного обмена: 1 – сахарный диабет; 2 – нарушение гликемии натощак; 3 – нарушенная толерантность к глюкозе; 4 – нормогликемия.

Диагноз сахарного диабета ставится на основании клинических симптомов, обосновывается и подтверждается результатами определения глюкозы в крови. Начальные стадии сахарного диабета, особенно 2 типа могут протекать бессимптомно, и единственным диагностическим критерием является определение гликемии натощак или проведение орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ) с приемом 75 г глюкозы в 250-300 мл воды для взрослых и 1,75 г глюкозы на кг массы тела, но не более 75 г для детей.

Кроме уровня гликемии важное значение имеют также результаты определения глюкозы в моче, хотя по одному показателю глюкозурии диагноз сахарный диабет не может быть установлен. Для более глубокой оценки нарушений метаболизма при сахарном диабете используются показатели липидного обмена и кетогенеза, исследования гликированного гемоглобина и фруктозамина в крови, которые позволяют оценить состояние углеводного обмена в предшествующие 2 – 3 месяца и 1 – 2 недели.

Таблица 3