Некоторые топические данные по локализации глубоких мышц позвоночника
С учетом полученных клинических наблюдений и было предпринято анатомическое электромиографическое (ЭМГ) исследование глубоких и поверхностных мышц позвоночника (рис. 4.9). Разработанная карта проекции мышц позвоночника на кожу, как показали инъекции туши через иглу, введенную в установленные проекционные точки кожи трупа, позволяла локализовать искомые мышцы. Это удается, несмотря на различные конституции исследуемых. Сами деформации позвоночника не препятствуют локализующим возможностям схемы, особенно при одновременном использовании обзорных спондилограмм. Проекционные точки поясничных мышц представлены на рис. 4.10.
Чтобы спроецировать многораздельную мышцу на кожу, необходимо провести две линии: срединную, или линию остистых отростков (LPS), и линию расположения суставных отростков (LPA). Последняя проводится латеральнее LPS на 1,2-1,5 см на уровне I поясничного позвонка, на 1,5 см — на уровне II позвонка; на 2 см — на уровне III и на 2,5 см — на уровне V позвонка. Между этими двумя линиями до III позвонка располагается многораздельная мышца. С этого уровня и ниже мышца постепенно расширяется и выходит за пределы суставных отростков, располагаясь на уровне V поясничного позвонка на расстоянии 5-6 см от средней линии. Чтобы спроецировать глубокие короткие мышцы, необходимо, отступив на 1 см кнаружи
Ортопедическая неврология. Синдромология
Рис. 4.10.Проекционные точки поясничных мышц на коже. Пояснения в тексте. Е — ход коротких вращающих мышц; F — ход длинных вращающих мышц; 1 — остистые отростки; 2 — межостистый промежуток; 3 — середина брюшка длинных вращающих мышц; 4 — межпозвонковый сустав; 5 — межпоперечные вентральные мышцы.
от линии суставных отростков, параллельно ей провести дополнительную линию LS; затем через середину остистого отростка и на 1 см ниже провести две горизонтальные прямые (АВ и CD) до пересечения с суставной и дополнительной линиями. Точка пересечения первой и дополнительной соответствует проекции межпоперечных вентральных мышц (5); точка пересечения второй прямой с линией суставных отростков — межпозвонковым суставам (4). Соединив нижний конец остистого отростка вышележащего позвонка с точкой (линия Е) межпозвонкового сустава нижележащего позвонка, получим направление хода коротких вращающих мышц. Точка пересечения этой линии с линией CD (3) соответствует середине брюшка длинных вращающих мышц. Глубина введения иглы для вращающих и дорзальных межпоперечных мышц — 4-5 см. Многораздельная мышца и выпрямитель спины определяются как визуально, так и пальпаторно.
С помощью разработанных таким образом подходов к изучению функционального состояния различных мышц позвоночника мы и попытались решить ряд вопросов патогенеза ишиальгического сколиоза.
Результаты электромиографического исследования глубоких и поверхностных мышц позвоночника при сколиозе
Обращалось внимание на позвоночные мышцы и как на источник проприоцепции. Таковы давно известные парети-ческие сколиозы, например, при полиомиелите. J.Pincott и L.Toffs (1982) отмечали у части обезьян, в позвоночник которых вводилась полиомиелитическая вакцина, сколиоз за счет мышц, лишенных проприоцепции. Роль проприоцепции изучена нами в несколько ином ракурсе, в первую очередь с учетом тонических реакций позвоночных мышц. О.П.Большаков (1950) важную роль приписывал поражению нервов глубокой чувствительности и симпатических нервов суставов и мышц. При этом, к сожалению, авторы, фиксировавшие внимание на мускулатуре позвоночника, вообще не учитывали реакцию конкретных мышц как в пределах одного позвоночного сегмента, так и различные ответы коротких сегментарных и длинных паравертебральных мышц. Поверхностные мышцы позвоночника могут быть легко исследованы электромиографически при различных положениях позвоночного сегмента с помощью накожных электродов. Для оценки же состояния глубоко расположенных коротких мышц, осуществляющих перемещение в пределах одного сегмента, могут быть использованы игольчатые электроды.
Первоначальная попытка решить некоторые вопросы патогенеза ишиальгического сколиоза с помощью электромиографического исследования поясничных паравертебральных мышц накожными электродами нас мало продвинула вперед. Подтвердились данные других авторов об асимметрии электроактивности паравертебральных мышц, об усилении их активности при наклонах туловища вперед и пр. (Панкова Л.Н., 1962; Мальцева Е.В., 1965). Среди обследованных 25 больных с моно- и бирадикулярным синдромом в половине наблюдений напряжение поясничных мышц было на стороне корешковой компрессии, у остальных оно отмечено с двух сторон.
В состоянии «покоя» в положении испытуемых стоя у многих электрическая активность на одной стороне не выявлялась, изредка отмечалась махристость, а на другой — обнаруживалась патологическая активность Па-Пб по Ю.Юсе-вич (рис. 4.11).Амплитуда колебаний лишь в единичных наблюдениях превышала 100 мкВ. Среди 8 больных с синдромом компрессии 1 крестцового корешка указанная патологическая активность На-Нб была выявлена у одного на стороне поражения, у 3 — на здоровой стороне и у 1 — с обеих сторон. Среди 5 больных с поражением 5 поясничного корешка упомянутая активность также отмечалась то на здоровой стороне (2), то с обеих сторон (3). Из 12 больных с поражением двух корешков (5 поясничного и 1 крестцового) заметная электрическая активность выявлена у 9: на больной стороне — у 4, на здоровой — у 4 и с обеих сторон — у 1.
Таким образом, при обычном вертикальном положении существенных прямых корреляций между стороной пораженного корешка и напряжением паравертебральных мышц на обнаруживалось. При незначительном (5°) наклоне туловища вперед электроактивность поясничных мышц претерпевала выраженные изменения. У большинства при этом начинала регистрироваться биоэлектрическая активность, характерная для произвольного напряжения мышц
Глава TV. Синдромы поясничного остеохондроза
|
|
Рис. 4.11.Запись с помощью накожных электродов электрической активности левого (1) и правого (2) выпрямителей спины больного К. в положении стоя: I — покой; II — наклон вперед; а — до лечения; б — после лечения.
со средней амплитудой колебаний в 100 мкВ (см. рис. 4.11б). У 11 из 25 обследованных активность эта обнаруживала некоторую асимметрию амплитуды, что также мало отличалось от данных других авторов (Стары О. и соавт., 1950, 1955). Как упоминалось выше (глава 3), в положении испытуемого стоя в норме электрическая активность в разгибателях поясницы отсутствует, при легком наклоне вперед она появляется или нарастает, а при дальнейшем наклоне на 20° и более мышцы выключаются.
У двух больных со сколиозом в момент наклона туловища вперед обычное усиление электроактивности возникало лишь на так называемой здоровой стороне. На стороне же корешкового синдрома неожиданно обнаруживалось полное отсутствие электроактивности: мышца выключалась. Эти наблюдения послужили толчком для нового подхода к излагаемому вопросу. Они весьма однотипны. История болезни одного из этих больных кратко приводится ниже.
Больной К., 45 лет.Компрессия 1 крестцового корешка и в меньшей степени — 5 поясничного слева, синдром грушевидной мышцы. Сколиоз выпуклостью вправо. Выраженные болевые ощущения. Остеохондроз на уровне двух каудальных дисков. Начиная с 16-летнего возраста четыре приступа люмбальгии. За две недели до поступления в клинику в момент подъема тяжести ощутил в пояснице острую боль, которая почти тотчас распространилась вниз по левой ноге. Беспокоит зябкость левой стопы. Встает с кровати, опираясь на руки. Объем движений в поясничном отделе резко ограничен. Сглажен поясничный лордоз. Поясничные мышцы напряжены, больше справа, сколиоз выпуклостью вправо. Положительные симптомы растяжения слева. Болезненность в области грушевидной мышцы, наружного надмыщелка бедра. При поколачивании по остистому отростку Ц/ боль отдает в область наружного края левой стопы. Ахиллов рефлекс слева резко снижен. Гипоальгезия в зоне 1 и 5 поясничных дерматомов. Кожа стопы на ощупь холоднее, чем справа. Ускоренное рассасывание кожного волдыря с обеих сторон.
Спондилографически выпрямление поясничного лордоза и легкий сколиоз выпуклостью вправо за счет двух нижних дисков. Вытянуты нижние углы тел IV и V позвонков, уменьшена высота пресакрального диска.
ЭМГ выпрямителей спины в положении больного стоя («покой») выявило слева отдельные низкоамплитудные выбросы на фоне махристости, а справа — неритмичную активность типа Мб (рис. 4.11 а, I). При наклоне вперед на 5° на больной стороне слева выпрямитель спины выключился, заметная биоэлектрическая активность исчезла, а справа — активность 1 типа низкой амплитуды — 40-50 мкВ (рис. 4.11 а, И). Когда состояние больного после курса тракционного лечения и новокаинизации грушевидной мышцы значительно улучшилось, ЭМГ картина нормализовалась. В состоянии «покоя» не регистрировались ни отдельные выбросы, ни более регулярная активность типа II, а при наклоне вперед отмечались нормальные кривые типа I с амплитудой колебания потенциала в пределах 100-120 мкВ (рис. 4.11).
В приведенном, как и в другом аналогичном наблюдении имели место выраженные явления бирадикулярной компрессии и значительная контрактура поясничных мышц. При такой ситуации, по мнению О.Стары и его сотрудников (1955), в момент наклона туловища, когда больной пытается преодолеть эту болезненную контрактуру, паравертеб-ральные мышцы выключаются в силу развившегося запредельного торможения. Однако, как упоминалось выше, напряжение ряда поясничных мышц уже в состоянии «покоя» было выявлено в первой нашей группе при исследовании поверхностными электродами всех 25 ЭМГ обследованных больных, включая 12 человек с выраженным бирадикуляр-ным поражением и жестокими поясничными болями. Включение же мышц только на одной стороне поражения в момент легкого наклона туловища вперед выявлено лишь у двоих. Что объединяет эти два наблюдения? В обоих мышцы выключались на стороне пораженного корешка, но этот факт нас ничем не обогащает, т.к. у других больных на стороне компремированного корешка ничего подобного не от-
)
Ортопедическая неврология. Синдромология
|
|
Рис. 4.12.Запись с помощью игольчатых электродов электрической активности левых (1) и правых (2) мышц больного Ш. а, б — ЭМГ вращающих мышц: а — наклон влево в положении стоя; левые вращающие мышцы выключаются, правые активны; б — наклон влево в положении лежа; левые вращающие мышцы, которые в положении стоя были выключены, стали активными, тогда как правые, наоборот, выключились; в — ЭМГ выпрямителей спины, наклон влево; в том же положении выпрямители спины как слева, так и справа неактивны, тогда как в глубже расположенных ротаторах обнаруживается четкая электрическая активность.
мечалось. У обоих пациентов выключение мышцы произошло на вогнутой стороне сколиоза. Как было показано выше, на основании визуального и пальпаторного исследований больных ишиальгическим сколиозом в положении лежа наклон влево или вправо осуществляется за счет сокращения мышц на стороне наклона; мышцы действуют подобно тетиве лука, если бы она была резиновой. В положении же стоя мышцы на стороне наклона, наоборот, выключаются; вместо них начинают действовать гравитационные силы. Хорошо контурируемыми и плотными при этом становятся симметричные мышцы, т.е. антагонисты, которые как бы удерживают падающее в другую сторону туловище. Однако при исследовании первой группы (25 больных) при обычном наклоне в сторону вогнутой дуги сколиоза мышцы на этой стороне не выключались у троих из них. Требовалась большая степень наклона в связи с выраженностью сколиоза у этих больных, и притом в определенных позвоночных сегментах. Было логично заподозрить, что и у упомянутых двоих больных выключение поверхностной мышцы (выпрямителя спины), зарегистрированное уже при незначительном наклоне вперед, определялось степенью сколиоза, т.е. степенью напряжения мышц на вогнутой стороне определенного сегмента. Если в нормальных условиях для вы-
ключения выпрямителя спины требуется наклон вперед на 15-20°, то в патологической ситуации он сохраняет напряжение дольше при большем угле наклона. При деформации позвоночника в сагиттальной плоскости для выключения тех же мышц требуемый угол наклона будет, естественно, меньше в условиях кифоза и больше в условиях гиперлордоза. При деформации позвоночника во фронтальной плоскости требуемые углы наклона на актуальном уровне сколиоза будут определяться по-разному слева и справа в связи с исходным состоянием сегментарных мышц. В обсуждавшихся двух наблюдениях поверхностные электроды «поймали» такое состояние паравертебральных мышц, при котором требуемый наклон для выключения выпрямителей спины на одной стороне был минимальным.
Для изучения функционального состояния сегментарных мышц в условиях ишиальгического сколиоза было предпринято исследование их с помощью игольчатых электродов у 100 больных. У всех, независимо от того, обследовались ли они стоя, сидя или лежа, производилась запись биоэлектрической активности поверхностных и сегментарных мышц. Это не только межпоперечные, но и частично вращающие и многораздельные мышцы. Проекционные точки этих мышц на коже были представлены выше. Запись производилась в обычном положении, при наклонах в стороны, вперед и назад. ЭМГ исследование подтвердило результаты упомянутых выше визуальных и пальпаторных наблюдений относительно реципрокных отношений симметричных паравертебральных мышц в положении стоя и лежа. Применение игольчатых электродов дало возможность изучать не только поверхностные, но и глубокие сегментарные мышцы, что позволило выявить ряд новых фактов.
Больной Ш., 39 лет.Компрессия Si корешка слева, поясничный сколиоз выпуклостью влево. Остеохондроз на уровне двух каудальных дисков. В течение 15 лет страдает повторными (через 1-2 года) поясничными прострелами, а в последние два года — с отдачей боли в левую ягодицу и верхнюю треть бедра. Последнее обострение началось за две недели до поступления в клинику.
Объективно. Поясничный лордоз сохранен, в этом отделе позвоночник наклонен вправо на 6°, в грудном отделе — компенсаторный наклон влево. В положении стоя визуально и пальпаторно определяется напряжение выпрямителя спины больше слева. На выпуклой стороне сколиоза пальпаторно выявляется преимущественное напряжение многораздельной мышцы справа. Наклон поясничной области влево возможен на 15°, вправо — на 24°. В положении лежа правый выпрямитель спины расслабляется полностью. Слева снижены ахиллов и коленный рефлексы, гипоальгезия в зоне 1 крестцового дерматома. На спондилограммах уменьшение высоты двух каудальных дисков.
ЭМГ исследование концентрическими игольчатыми электродами поверхностных и глубоких мышц позвоночника показало, что те и другие могут вести себя по-разному на одной и той же стороне (рис. 4.12).
Реципрокные отношения в течение нескольких секунд записи электроактивности у некоторых больных обнаруживали заметные колебания: временами включались мышцы обеих сторон, иногда менялась амплитуда колебаний, а порой возникали неритмичные залпы биопотенциалов, что указывало на появление тремора. Подобного рода сложные
Глава ГУ. Синдромы поясничного остеохондроза
взаимоотношения антагонистов выявляются, как известно, и при ЭМГ изучении мышц конечностей (Персон Р.С., 1965). В положении сидя некоторые мышцы в момент наклона выключались на вогнутой стороне, т.е. вели себя как в положении стоя, а некоторые на этой стороне становились активными, т.е. вели себя как в положении лежа. Однако и в последней ситуации «пренебрежение» гравитационными силами продолжалось недолго: мышцы, которые к началу наклона были активны на вогнутой стороне, через короткий промежуток времени выключались, а их антагонисты, наоборот, становились активными. Приводим пример.
Больной О.Диагноз: грыжа IV поясничного диска, местный сколиоз вправо III степени. Компрессия 5 поясничного и 1 крестцового корешков справа с выраженными болевыми проявлениями. Электроактивность паравертеб-ральных мышц больного представлена на рис. 4.13.
Все описанные реципрокные и другие координаторные отношения в деятельности различных позвоночных мышц обнаруживали зависимость от степени сколиоза, кифоза или лордоза. При наклоне туловища в направлении вогнутой стороны сколиоза, т.е. в направлении, при котором и без того действуют гравитационные силы, почти все мышцы на этой стороне сколиоза выключались. Одновременно усиливалась активность удерживающих туловище антагонистов. При попытке же наклонить туловище в сторону выпуклой части сколиоза и при попытке преодолеть его складывались другие отношения.
Так, у больного М. (компрессия 1 крестцового корешка) выпуклость сколиоза была справа. На вогнутой стороне, слева, в положении больного стоя выявлялась активность вращающих мышц, участвовавших в формировании сколиоза на уровне IV-V поясничных позвонков. Но при дополнительном наклоне влево эта мышца все же выключалась, а электроактивность симметричной вращающей усиливалась. При наклоне же вправо на 5 и 15° гомолатеральная вращающая мышца не выключалась. Это могло быть объяснено контрактурным состоянием антагонистической левой мышцы, для преодоления сопротивления которой и требовалась значительная активность мышц справа. В положении лежа при наклоне в одну сторону появление активности мышц на стороне наклона сопровождалось обычно выключением симметричных паравертебральных мышц. Но если при этом антагонистические мышцы находились на вогнутой стороне сколиоза, часто их электрическая активность не исчезала, а, наоборот, усиливалась. Возрастание электроактивности растягиваемых до определенной степени мышц отмечалось авторами, исследовавшими взрослых испытуемых (Altenburger ГГ., 1937; Buchtal F., Clemmesen S., 1946). Такое усиление наблюдалось и в эксперименте (Сто-ма М.Ф., 1961).
Следует считать установленным, что в формировании ишиальгического сколиоза в области пораженного сегмента участвует усиление активности коротких мышц, главным образом межпоперечных, на вогнутой стороне сколиоза. При движениях, даже тогда, когда производится наклон туловища в выпуклую сторону сколиоза, межпоперечная мышца остается более активной на вогнутой стороне его. Это состояние часто сочетается с повышенной электроактивностью вращающих и многораздельных мышц, редко — большой поясничной и значительно реже — выпрямителя
Рис. 4.13. Запись с помощью игольчатых электродов электрической активности левого (1) и правого (2) выпрямителей спины в положении сидя. Наклон туловища влево (усиление имеющегося сколиоза). В течение первых секунд заметная электрическая активность регистрируется слева, т.е. напрягается мышца на стороне наклона, как это бывает в положении лежа. Симметричная мышца выключена. В последующие секунды, наоборот, активными становятся мышцы справа, на стороне, противоположной наклону, т.е. выключаются мышцы, удерживающие туловище от падения, как это имеет место в положении стоя.
спины. Последнее подтверждается ЭМГ исследованиями больных с ампутированной ногой. Оказалось, что и у этих больных сколиоз формируется главным образом межпоперечными мышцами, активными на вогнутой стороне в положении больного лежа (у 75%), вращающими (соответственно у 53%) и реже — многораздельными мышцами (Авер-бухЭ.М.,1973).
Почти постоянно в положении больных на животе на стороне, где глубокие мышцы активны, разгибатель спины выключается. Лишь в 3% при сколиозе II степени нет реци-прокных отношений, и выпрямитель спины действует вместе с короткими мышцами. Выяснилось при этом, что совместно с короткими мышцами функционируют обычно глубокие слои выпрямителя.
В положении стоя более активны многораздельные мышцы, в положении сидя — вращающие и многораздельные. При III степени сколиоза, по нашим данным, имеет место выраженная односторонняя контрактура боковых мышц сегмента, преимущественно межпоперечных. При II степени сколиоза такой односторонней «гегемонии» боковых мышц, видимо, не возникает, т.к. в 18% становится возможным вовлечение мышц-разгибателей. В таких условиях сколиоз оказывается нефиксированным (исчезает при провисании на стульях и в положении больного лежа), а гиперлордоз — фиксированным. Складывается впечатление, что механизмы двух неблагоприятных вариантов течения заболевания — с фиксированными лордозом и сколиозом — общие, а направление деформации в сагиттальной или фронтальной плоскости определяется локальными факторами. Последними могут быть боковые при сколиозах или задние при гиперлордозе трещины фиброзного кольца, боковые или задние ущемления в межпозвонковых суставах, врожденные или приобретенные асимметрии тела позвонка или другие асимметрии в области позвоночного сегмента.
М.Д.Рутенбург (1973) обратил внимание на частое появление сколиоза у лиц с «негрыжевым остеохондрозом» — поражением в диске и других отделах позвоночного сегмента без выпячивания фиброзного кольца. Во всех этих случаях речь идет о дополнительном источнике патологической импульсации. Такая же роль может быть отведена и асимметрично выраженной возбудимости других
150 Ортопедическая неврология. Синдромология
нервных элементов в области спинальных центров, корешков или рецепторов эпидурального и субарахноидаль-ного пространств, а также в области нервно-мышечной передачи. В ответ на раздражение любого из названных источников возникает рефлекторное тоническое напряжение разгибателей или сгибателей поясницы с обеих сторон. Этим определяется направление деформации позвоночника, развитие сколиоза, кифоза или гиперлордоза на одном уровне.
Развитие компенсаторных изгибов подчиняется сложным законам, но еще сложнее координационные закономерности различных групп мышц на уровне пораженного диска. Координация реализуется, естественно, в большой степени в соответствующих спинальных иннервационных центрах. Эти центры, в свою очередь, находятся под влиянием импульсов из измененных тканей данного позвоночного сегмента, проприоцептивных импульсов из сегментарных мышц. Мы убедились, сколь значима патологическая афферентация из периферических тканей нижнего квадранта тела, включая импульсацию из внутренних органов (Hansen К, Schliack #., 1962). Все эти импульсы создают здесь состояние пониженной лабильности и повышенной возбудимости. Соответствующие клинико-эксперимен-тальные доказательства в отношении шейных сегментов были приведены в нашей клинике Б.Г.Петровым (1966), а в отношении поясничных сегментов —- З.Х.Мановичем (1957). Указанные функциональные сдвиги в спинальных сегментах способствуют замыканию патологических рефлексов, включая позные. Все изложенные регуляционные механизмы не могут не находиться под влиянием супраспи-нальных импульсов. Работами М.С.Жуховицкого и З.Х.Ма-новича (1965), J.Martin (1967), R.Herman et al. (1985) показана роль церебральных влияний в формировании кифоско-лиозов. Согласно данным A.Ward (1962), в ретикулярной формации ствола имеются специализированные центры регуляции тонуса паравертебральных мышц. Delmas-Marsalet (1925), разрушая головку хвостатого тела мозга у собак, вызывал изменения позы животного со сколиозом вогнутостью на стороне повреждения. Уже после работ В.М.Бехтерева (1905), выполненных в Казани до 1892 г., и C.Sherrington (1897) влияние стволовых структур на функции мышц туловища не вызывало ни у кого сомнения. Особенно важны зоны позади III желудочка — место прохождения подкоркового третьего вестибулярного нейрона (Клосовский Б.Н., 1939; Попелянский Я.Ю., 1949). В настоящее время известно, что пути для надсегментарных влияний на поверхностные вер-тебральные мышцы — это латеральные и медиальные вести-булоспинальные пучки и медиальный ретикулоспинальный тракт. Он берет начало от гигантоклеточных ретикулярных ядер варолиева моста, в том числе норадренергических клеток (BrodalA., 1957). Сегментарные центры для поверхностных вертебральных мышц — медиальные отделы передних рогов (Kaiser О., 1891; Sharard W., 1955), VII и VIII пластины Рекседа. Важную роль в осуществлении мышечно-тоничес-ких рефлексов паравертебральных мышц играют, естественно, локальные фиксационные рефлексы. Тем не менее, повседневная практика не позволяет считать, что церебральная патология является решающей в развитии ишиальгиче-ского сколиоза. Ведущим является фактор дискогенный, реализующийся в условиях значительных статико-динами-ческих нагрузок. А они у больных с серьезным поражением
мозга обычно исключаются. Другие же церебральные влияния, а именно психические, могут быть реализованы в повседневной жизни вертеброгенных больных. На них мы остановимся в главе о патогенезе. Здесь сообщим лишь литературные данные о «психогенных сколиозах» и других деформациях.
H.Oppenheim (1908) высказывался в пользу истерического характера контрактуры поясничных мышц, ведущей к сколиозу. О таком характере сколиоза, по его мнению, говорят отсутствие торсии позвонка, реберного горба, внезапность возникновения и легкость исчезновения сколиоза. Поэтому якобы больные нередко избегают тех поз, при которых сколиоз уменьшается. Автор иллюстрировал «истерический» сколиоз следующим примером. У пациента в момент поднятия тяжести появились резкая боль в левой половине поясницы и сколиоз с наклоном нижней части туловища влево. В положении больного на животе, как следует из приведенного автором рисунка, сколиоз исчезал. Это якобы говорит об истерической фиксации. Фотография того же больного в положении стоя иллюстрирует типичный ишиальгический сколиоз, который, как известно, при определенной выраженности его (I и II степени) исчезает в положении больного лежа. A.Sola и R.Williams (1956) замечают, что при миофасциальных синдромах помогает введение в курковую зону как новокаина, так и физиологического раствора. Это служило для авторов поводом считать соответствующие расстройства истерическими. J.Holliday (1937) связывал психогенные поясничные боли, ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника и гиперлордоз у психически неполноценных людей с неадекватно повышенным чувством гордости («я — человек вертикальный, гордый, не сгибаюсь»). Нам представляется, что при отсутствии конституционных особенностей при дегенеративных поражениях позвоночника психогенный фактор, не говоря о столь одиозной интерпретации, вряд ли может быть причиной указанных синдромов.
Одновременно нельзя исключить роль психической конституции и особенно соматической. Некоторые косвенные данные по этому вопросу известны в связи с врожденными конституциональными особенностями регуляции функции симметричных мышц, поддерживающих вертикальное положение позвоночника. В этой связи представляют интерес описанные особенности функции симметричных мотонейронов поясничного и других уровней. Не менее важны и афферентные механизмы взаимоотношения симметричных мышц. Уже давно обращалось внимание на позвоночные мышцы и как на источник проприорецепции. Таковы давно известные паретические сколиозы, например, при полиомиелите. J.Pincott и L.Toffs (1982) отмечали у части обезьян, в позвоночник которых вводилась полиомиелитическая вакцина, сколиоз из-за мышц, лишенных проприорецепции. О.П.Большаков (1950) важную роль приписывал поражению нервов глубокой чувствительности и симпатических нервов суставов и мышц.
Однако все это касается приобретенных особенностей проприорецепции. Мы сочли актуальной задачей исследование врожденных, индивидуальных особенностей симметрии афферентных функций в норме и у больных остеохондрозом. Результаты этих исследований представлены в главе о патогенезе.
Глава IV. Синдромы поясничного остеохондроза
В заключение приводим клиническую иллюстрацию, на примере которой читатель найдет возможность проследить некоторые из описанных в настоящей главе проявлений поясничного остеохондроза.
Больной Р., 33 лет,инженер. В возрасте 22 лет, подняв на вытянутых руках прибор весом в 6-7 кг, подержав его в течение 30-40 с, вдруг почувствовал пронизывающую боль в пояснично-крестцовой области. Больного «сковало». Его тут же усадили на стул, и интенсивность болевых ощущений снижалась в течение четырех часов. Опирался на сиденье ладонями вытянутых рук. Боль несколько иррадиировала в наружный край правой голени. - В течение трех месяцев испытывал незначительные боли в пояснице, прихрамывал на правую ногу, затем поправился. В возрасте 32 лет промочил ноги на охоте, выпил 200 граммов водки и совершил на турнике «переворот в упор». Через день в пояснично-крестцовой области почувствовал резчайшую боль, на этот раз без отдачи в ногу, но появился наклон туловища влево. Через три дня стал передвигаться. Умеренные боли в пояснице усиливались в момент, когда поднимал небольшую тяжесть в правой руке или когда находился на ногах более 30-40 минут.
Боли оставались в течение нескольких месяцев и затем стали отдавать вправо в зону большого вертела. В июле 1973 г., за полтора месяца до нашего первого осмотра, эти боли вновь усилились. Все же поехал в командировку. В поезде ночью в области поясницы и крестца справа почувствовал невыносимую боль: «будто мышца там ищет свое нормальное состояние, как будто она затискивает шарнир на свое место. Я, пытаясь сбалансировать положение мышцы, всю ночь приспосабливаюсь». С тех пор боли в пояснице не оставляли больного ни днем, ни, особенно, ночью и только в последние четыре дня стали меньше. Со стороны внутренних органов патологии не было. Картина крови оставалась нормальной. В течение всего периода обострения (дней 40) больного беспокоит обильное потоотделение. Боли стали опять отдавать в наружную, а частично и заднюю часть правой голени. Периодически в состоянии покоя стали появляться болезненные судороги в области наружного края стопы. При этом пятый палец отходит кнаружи. Появляются также приступы онемения внутренней части подошвы правой ноги с отдачей по наружному краю голени.
Объективно. Нормального телосложения, имеется лишь плоскостопие I степени. Внутренние органы, кровь и моча без патологии. Туловище наклонено влево на 20° как при ходьбе, так и в положении больного стоя. Однако остистый отросток V поясничного позвонка прощупывается отклоненным вправо. Нижнепоясничный отдел не участвует в наклонах туловища во фронтальной плоскости. Когда же больной наклоняется вперед за счет сгибания в тазобедренном суставе и совершает несколько балансирующих движений в этих суставах и пояснице, ему удается преодолеть прежний сколиоз. Вслед за этим туловище начинает отклоняться в другую сторону (вправо), и на несколько минут, а иногда и на несколько часов остается угловой сколиоз с наклоном вправо. Во время ходьбы в условиях обычного для больного наклона туловища влево уже через 10 минут появляются сильные боли в правой ягодице и в большом вертеле. Поэтому перед ходьбой больной нередко садится и наклоняет туловище с помощью балансирующих движений вправо. После этого остистый отросток прощупывается по средней линии,
а напряжение длинных мышц поясницы преобладает слева. Сохраняя такую позу, может ходить в течение часа и даже более. В положении больного стоя лордоз сглажен в нижнепоясничном отделе. Выше он составляет по курвиметру лишь 5 мм, при наклоне назад — 2-9 мм, при наклоне вперед образуется кифоз в 5 мм. Справа резко напряжены (III степень) выпрямитель спины и многораздельная мышца. Слева эти мышцы не расслаблены. При наклоне вперед не достает пола на 55 см, многораздельные мышцы выключаются, когда наклон достигает 10°. При вызывании симптома Ласега справа на 20° появляется боль в подколенной ямке, на 35° — в области большого вертела. Здесь же справа появляется боль и при вызывании симптома слева — на 70°. Справа положительный симптом ипсилатерального напряжения многораздельной мышцы. Ограничен объем приведения согнутого правого бедра. Это движение сопровождается усилением боли в большом вертеле. Диффузная легкая гипотрофия мышц правой ноги, чуть снижен ахиллов рефлекс справа. Справа непостоянная гипоальгезия внутреннего края стопы ниже внутренней лодыжки и прилегающей половины тыла и подошвы стопы. При поколачива-нии по зоне тарзального канала нерезкая боль отдает по наружному краю голени. Значительно болезненны средняя и малая ягодичная мышцы. В поясничной области болевых точек не выявлено.
Скорость проведения моторного импульса по малоберцовому нерву слева — 57 м/с, справа — 48 м/с (уменьшена), по большеберцовому — слева 60 м/с, справа 56 м/с (практически без существенной асимметрии). На рентгенограммах — нарушение тропизма пресакральных суставов (сагиттальная щель справа), уплощение пресакраль-ного диска. Вытянутость кзади и уплотнение заднего нижнего угла тела V поясничного позвонка. На снимках с функциональными пробами — фиксация V поясничного и I крестцового позвонков при движениях в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Переход в правосторонний наклон туловища происходит не в этом фиксированном, а в вышележащем сегменте. Больше того, наклон V поясничного позвонка вправо при этом даже несколько уменьшается. После введения 4 мл 0,5% раствора новокаина в правую среднюю ягодичную мышцу состояние вначале не изменилось, но через три часа больной выпрямился, почувствовал, что его «расковало». Такое хорошее самочувствие продержалось в течение шести часов.
В клинической картине обращает на себя внимание раннее распространение болей в ногу — уже при первом приступе люмбаго. Это говорит о низкой пресакральной локализации грыжи. Этому соответствует и заинтересованность правого 1 крестцового корешка: отдача в наружную поверхность голени, снижение ахиллова рефлекса. Однако выраженность явлений выпадения ничтожная, как это и наблюдается при значительных сколиозах, обеспечивающих защиту корешка. Она, как показывает клиническое и рентгенологическое исследование, происходит при наклоне V поясничного позвонка вправо, тогда как видимый наклон туловища влево компенсаторный. Справа резко напряжена длинная пара-вертебральная мускулатура, удерживающая туловище от падения влево. Попытка преодолеть нижнепоясничный наклон вправо, т.е. дополнительно наклонить туловище влево, приводит к усилению поясничных болей. Тот же эффект возникает и при подъеме тяжести в правой руке, т.е. при усилии, сопровождающемся тем же напряжением левых паравертеб-
Ортопедическая неврология. Синдромология
ральных мышц. Это, видимо, объясняется наклоном V поясничного позвонка вправо, т.е. напряжением на правой стороне не только поверхностных, но и глубоких сегментарных мышц на уровне V поясничного — I крестцового позвонков. Преодоление этой защитной позы при наклоне влево, как показала спондилография с функциональными пробами, не удается. Соответствующая попытка растянуть эти напряженные сегментарные нижнепоясничные мышцы и сопровождается усилением болей. Что касается альтернирующего характера сколиоза, то пальпаторное и функционально-рентгенологическое исследование показало: перемена направления сколиоза происходит при почти прежней фиксации пораженного сегмента. Меняется направление не основного, а лишь компенсаторного изгиба.
Дата добавления: 2015-04-07; просмотров: 833;