Диагностика сиалолитиаза.

Это происходило только потому, что все хранили тайну.

Из высказываний взрослого человека, испытавшего в детстве сексуальное насилие

Дети, подвергшиеся сексуальному насилию, живут в обстановке секретности, молчания и изоляции. После того как они нарушают это молчание, рассказав о насилии, или после того, как оно случайно обнаружится, путь к излечению оказывается труден. Детям приходится не только вспоминать о неприятных событиях, они должны суметь избавиться от чувства вины, замешательства, страха и низкой самооценки.

Хотя мы уже далеко продвинулись в понимании причин распространенности насилия над детьми и знаем о его воздействии на психику ребенка, программы детской терапии еще только начинают разрабатываться. Нарушения, вызванные сексуальным насилием, так же, как и физическим насилием и отсутствием родительской заботы, особенно трудны для терапии: сексуальное насилие оказывает непредсказуемое воздействие на каждого ребенка, а это приводит к различным краткосрочным и долгосрочным последствиям. Поэтому терапия должна учитывать все разнообразие симптомов, возникающих у детей, перенесших сексуальное насилие; лечение должно проводиться даже в том случае, если у ребенка вообще не проявляется никаких симптомов (Finkelhor & Berliner, 1995).

Более того, сексуальное насилие, как и многие другие проблемы детства, возникает в контексте других личных, семейных и общественных проблем, оказывающих влияние на распространение этого явления и на результаты терапевтического вмешательства. Известно, что семейные факторы, в особенности поддержка матери и помощь в период кризиса, снижают дистресс у детей и помогают их выздоровлению, поэтому в процессе проведения терапии необходимо учитывать влияние семьи. Программы терапии для детей, подвергшихся сексуальному насилию, как правило, предоставляют возможности восстановления детского доверия, чувства безопасности и невинности (Finkelhor & Berliner, 1995; Saywitz, Mannarino, Berliner & Cohen, 2000). Ребенка поддерживают морально, помогают понять, почему это случилось с ним, и помогают ему вновь почувствовать себя в безопасности. Детям предоставляют информацию и рассказывают о природе сексуального насилия, чтобы они могли избавиться от ложных представлений, ведущих к самообвинению. Во время групповой терапии с участием других детей, подвергшихся сексуальному насилию, или в процессе индивидуальных сеансов ребенок освобождается от переживаемого стыда и чувства изоляции. Анимационные фильмы и видеозаписи предлагают детям разные способы признать и понять свои чувства. Дети могут поговорить о своих переживаниях, что дает им возможность обрести надежду и уверенность. Детей также обучают тому, как предотвратить сексуальное насилие и восстановить ощущение личной значимости и безопасности, опять-таки в процессе просмотра анимационных фильмов и воспроизведения ситуаций они учатся различать приемлемые контакты от неприемлемых (М. К. Davis & Gidycz, 2000; Wurtele, 1990).

Для достижения этих целей наиболее подходят когнитивно-бихевиоральные методы. (J. A. Cohen & Mannarino, 1996). Желательно, чтобы необходимая информация и поддержка предоставлялись не только ребенку — жертве, но и родителям (если они не преступники). Скрытое предательство, лежащее в основе сексуального насилия, заставляет некоторых родителей испытывать амбивалентные чувства относительно того, стоит ли верить ребенку и как вести себя с предполагаемым преступником, которому они раньше, вероятно, доверяли. Родителям могут понадобиться консультации, помогающие им понять и контролировать изменения в поведении ребенка, потому что в результате насилия оно порой становится регрессивным или сексуализированным. Родители часто сами испытывают страх и беспокойство после раскрытия преступления, а обсуждение этой проблемы с другими родителями и терапевтами может предоставить им ценную поддержку.

Детям, подвергшимся сексуальному насилию, необходимо в спокойной обстановке выразить свой гнев, растерянность, страх, связанные с пережитым насилием и его последствиями. Например, дети помладше часто не проявляют психологические реакции на травму, если их не расспрашивать о ней специально (D. A. Wolfe et al, 1994). Сексуальное насилие приводит к тому, что дети пытаются самостоятельно справиться с сильными и противоречивыми чувствами, и понятно, что некоторые из них используют все возможные способы, позволяющие им избежать этих чувств. Однако попытки избавиться от внутренних состояний страха или тревоги могут, как ни парадоксально, заставить детей чувствовать себя еще хуже.

Поэтому для лечения детей, переживших сексуальное насилие, применяются специально адаптированные техники контролируемого воздействия, сходные с теми, о которых мы говорили в главе 7. Ребенку предлагают постепенно воспроизводить свои воспоминания о событиях, зачастую вплоть до ощущения дистресса, так что сильные эмоции гасятся в процессе повторяющегося воздействия. Кроме того, ребенок учится справляться с негативными мыслями и чувствами о насилии, используя позитивные утверждения и представления. Предварительные данные показывают, что использование таких методов (в которых с ребенком проводятся тренинга и его побуждают снова вспоминать ситуацию насилия, помогают с ней справиться и предоставляют информацию по предупреждению насилия) помогает в лечении симптомов посттравматического стрессового расстройства (Deblinger, McLeer & Henry, 1990; Saywitz et al., 2000).

Признано, что успешные вмешательства, направленные на оказание помощи детям, подвергшимся сексуальному насилию, достигают нескольких важных результатов (Berliner, 1997). Терапевтические программы помогают детям понять, что над ними совершили насилие, что взрослый человек вел себя неприемлемо, что в результате насилия у них возникли некоторые временные проблемы. Эмоциональные и поведенческие нарушения, которые могут появляться вследствие насилия, должны постепенно устраняться, ребенок должен суметь найти личностные ресурсы, чтобы справиться с подобными проблемами в будущем. Важно, чтобы дети получали поддержку и помощь от родителей и воспитателей, с которыми также проводятся соответствующие консультации. Необходимо, чтобы взрослые, окружающие ребенка, смогли понять, какое воздействие оказало насилие на его поведение и адаптацию. Наконец, лечение оказывается успешным, когда ребенок, перенесший насилие или жестокое обращение, восстанавливает нормальный уровень развития.

Двадцать лет назад учебники психологии не затрагивали эти вопросы. В то время мы мало знали о негативных социальных последствиях жестокого обращения с детьми, недостаточно было изучено и то влияние, которое оказывали насилие и безучастное отношение родителей на развитие и психическое здоровье ребенка. С тех пор достигнут значительный прогресс в понимании этого явления и разработке методов оказания помощи ребенку и его семье. Наиболее важно то, что усиление профилактических мер и оказание необходимой социальной поддержки могут препятствовать распространению случаев жестокого обращения с детьми.

* Необычная ситуация — это метод оценки привязанности младенец—родитель. Она включает в себя серию все более стрессовых разлучений и воссоединений, которые напоминают типичные повседневные события, например, встречу с незнакомыми людьми и ситуацию, когда ребенок остается один (Ainsworth, Blehar, Waters & Wall, 1978).

* Fidgety (англ.) — неугомонный, суетливый, беспокойный.— Примеч. ред.

* Robin Williams, (p. 1952) — популярный американский актер, снимавшийся в фильмах «Доброе утро, Вьетнам», «Общество умерших поэтов», «Джуманджи», и др. — Прим. ред.

* 3атраты в настоящее время — количество денег, которое необходимо сегодня, чтобы покрыть будущие расходы, связанные с антисоциальным поведением подростка.

* О программе тренинга родительской компетентности, разработанной в России, см. учебник по психотерапии под ред. Б. Д. Карвасарского, 2-е изд. — Прим. науч. ред.

* Гипервентиляция — увеличенная по отношению к метаболической продукции двуокиси углерода альвеолярная вентиляция, при которой альвеолярное давление двуокиси углерода имеет тенденцию к снижению ниже нормального. — Примеч. ред.

* Арахнофобия от др.-греч. арахнэ — паук. — Примеч. ред.

* Selective Serotonin Reuptake Inhibitor — Селективный ингибитор обратного захвата серотонина. — Примеч. ред.

* Agora в др.-греч. — место народного собрания, городская площадь, базарная площадь. — Примеч. ред.

* Произошедший в 1995 г. теракт, в результате которого погибло более 160 человек. — Примеч. ред.

* Гамма-аминомасляная кислота является нейротрансмиттером тормозных синапсов ЦНС. — Примеч. ред.

* Yearbook, Школьный альбом или памятный альбом-альманах, — в средних школах, особенно в выпускных классах, принято издавать альбомы, в которых помещены фотографии всех учеников выпуска, отдельных групп, спортивных команд, школьных вечеров и т. п. и информация о разных школьных событиях; альбомы, готовящиеся группой учеников в течение целого года, издаются потом типографским способом. Каждый ученик получает такой альбом с автографами друзей и учителей. — Примеч. ред.

* Эмоциональная депривация — отсутствие (обычно в раннем возрасте) межличностного и/или социального общения; сенсорная депривация — уменьшение или отсутствие внешней информации или возможности ее восприятия, обычно приводит к психологическим и поведенческим расстройствам. — Примеч. ред.

* Парк в Сан-Франциско. — Примеч. ред.

* В американской системе образования используются буквенные оценки: А — «отлично», В — «хорошо», С — «удовлетворительно», D — «неудовлетворительно», «плохо». — Примеч. ред.

* Акроним — слово, буквы которого помещены в начале каждой строки, и образуют так называемый акростих. — Примеч. ред.

* Циклотимия — умеренные колебания настроения от подавленного до приподнятого. — Примеч. ред.

* Майкл Джордан (Michel Jordan), (г. р. 1963), один из наиболее популярных и высокооплачиваемых баскетболистов США 80-90 годов, прозванный «летающим Джорданом». Играл в команде «Chicago Bulls», вместе с которой выигрывал первенство NBA. Ушел из спорта в 1999 году. — Примеч. ред.

* Причины культурно-семейной умственной отсталости не доказаны.

* Популярный мюзикл Эндрю Ллойда Вебера, поставленный в 1986 году по одноименному роману французского писателя Гастона Леру (1910). Согласно легенде, человек с обезображенным лицом, скрытым под маской, влюбляется в молодую оперную певицу и похищает ее. Существует также несколько кинематографических и театральных версий этого романа. — Примеч. ред.

* Речь с характерными индивидуальными грамматическими и семантическими отклонениями — Прим. ред.

* Берт Бакарэк (р. 1929), композитор, автор многих песен, вошедших в репертуар популярных певцов. — Прим. ред.

* Создатели теории используют термин Mind как сокращение от «mindreading», который последующий контекст позволяет перевести как распознавание психических состояний. — Прим. ред.

* Миндалевидное тело, Corpus amygdaloideum — округлое скопление серого вещества в передней части височной доли большого мозга; большая часть его эфферентных волокон соединена с гипоталамусом и медиодорсальным ядром таламуса; остальные волокна обеспечивают связь с корой височной доли. — Прим. ред.

* Нейротрансмиттер, нейромедиатор — любой специфический агент, высвобождаемый пресинаптическими клетками при их возбуждении; возбуждает или тормозит постсинаптическую клетку. — Примеч. ред.

** Серотонин — сосудосуживающее вещество, вырабатываемое тромбоцитами, присутствует в относительно высоких концентрациях в некоторых областях ЦНС, многих периферических тканях и клетках, а также в опухолях. — Примеч. ред.

* Контекстуальное значение слова community не поддается односложному переводу, поскольку не имеет соответствующих аналогов в русском языке и культуре. Здесь community означает группу психически больных людей, находящихся под опекой специальной государственной Социальной Службы — Social Services. Этой организации принадлежат специальные школы, мастерские и дома, что позволяет больным людям вести относительно самостоятельную жизнь, не оставаясь в социальной изоляции. Поскольку слова «коммуна» и «община» имеют нежелательные коннотации, вполне уместно заменить их здесь Социальной Службой. См также Longman Dict., community care. — Примеч. ред.

* Поскольку основные критерии идентичны, здесь объединяются три разных расстройства развития школьных навыков, за исключением отдельных сложных случаев заболевания.

* Тюдоры (Tudors), английская королевская династия, находившаяся у трона с 1485 по 1603 год. — Прим. ред.

* Билл Косби (Bill Cosby), 1937 — популярный американский комедийный актер и один из первых темнокожих телеведущих. В 1980-1990 годы особенным успехом пользовалась юмористическая программа Косби-шоу, в которой изображалась жизнь негритянской семьи Хакстейблов, принадлежащей среднему классу. Сам Косби играл роль отца семейства. — Прим. ред.

* Синдром избиваемого ребенка — клинические признаки избиения ребенка: различные травматические повреждения костей и/или мягких тканей, преднамеренно нанесенные взрослыми. — Примеч. ред.

* Диссоциация — бессознательный процесс, разделяющий непрерывный поток мышления на независимые составляющие, что ведет к нарушению обычных взаимосвязей. — Примеч. ред.

* Кортизол (Hydrocortisone) — стероидный гормон, секретируемый корой надпочечников; самый сильнодействующий из природных глюкокортикоидов. — Примеч. ред.

* Синдром Мюнхгаузена — постоянная клинически убедительная симуляция заболеваний с целью привлечения к себе внимания медиков. Иногда это состояние диагностируется как сверхценная ипохондрия. В данном контексте привлечение внимания медиков может осуществляться за счет совершения насилия над ребенком и нанесения ему телесных повреждений. — Примеч. ред.

* Интимные и любовные отношения между взрослыми мужчинами и мальчиками в античном мире были достаточно распространены, и общество относилось к ним неоднозначно. — Примеч. ред.

Диагностика сиалолитиаза.

Диагностика этого заболевания основана на данных клинической картины и дополнительных лабораторных методах диагностики. Основными объективными данными, позволяющими предположить наличие обтурации протоков железы, являются расширение протока дистальнее расположения конкремента, в случае окклюзии просвета, и увеличение железы. Сосочек выводного протока может быть отечен, гиперемирован. Бимануальная пальпация позволяет оценить размеры и консистенцию железы и даже определить локализацию конкремента в протоке в случаях, когда позволяет его консистенция и при отсутствии воспалительных явлений. Из протока может выделяться вязкая слюна, либо, при воспалении, - гнойный экссудат. При полной окклюзии выделение слюны из протока отсутствует.

Специальные методы диагностики сиалолитиаза:

1.Рентгенография

2.Сиалография

3.Эхография

4.Сцинтиграфия

Рентгенография.

Для диагностики сиалолитиаза поднижнечелюстной слюнной железы применяют рентгенографию тела нижней челюсти и ложа поднижнечелюстной слюнной железы, тканей дна полости рта (внутриротовая рентгенограмма), а также ортопантомографию (ОПГ) (рис,10,11,13).

Рис.10.Рентгенограмма в боковой проекции

поднижнечелюстной Рис.11.Рентгенография дна полости

области, определяется тень слюнного камня овоидной рта, камень в левом Вартоновом

формы с ровными контурами, размерами протоке.

2,3 х 1,7 см.

Рис.12. ОПГ. Сиалолит в левой поднижнечелюстной слюнной железе.

Рис.13. Обзорная рентгенограмма околоушно-жевательной области - камень в железе.

Внутри ротовая рентгенография показана для выявления сиалолитов в Вартоновом протоке. Следует иметь в виду, что существуют и рентгенонегативные конкременты (20-40 %). Распознать их возможно, используя меньшую интенсивность излучения. При невозможности визуализировать сиалолиты таким способом, прибегают к сиалографии (см. ниже), что дает возможность исключить обструкцию протока извне. Метод может быть применен только после стихания острых воспалительных изменений в слюнной железе. Рентгенологическая диагностика камней расположенных в протоках околоушной слюнной железы затруднена из-за анатомических особенностей расположения железы и наслоения костных структур лицевого черепа.

В случае подозрении на слюнокаменную болезнь, учитывая симптоматику у пациента, при отсутствии данных за сиалолит в результатах других методов лабораторной диагностики, применяют контрастную сиалографию (рис.14, 15, 16, 17, 18). Суть метода заключается в ретроградном введении рентгеноконтрастных препаратов в протоковую систему слюнных желез.

Основные показания к этому исследованию:

а) рентгенонегативные конкременты;

б) интрапаренхимальная локализация конкрементов;

в) морфологическая оценка степени рубцовых изменений в протоке и склероатрофических проявлений в железе;

г) оценка возможных повреждений выводной системы внутри железы.

Рис.14. Схема контрастной сиалографии

поднижнечелюстной слюнной железы.

Рис.15. Произведена сиалография путем введения контрастного вещества в устье Вартонова протока. На сиалограмме видны: расширение Вартонова протока, камень размерами 1,0х1,0 см в начальном отдела этого протока, расширение протоков в увеличенной поднижнечелюстной слюнной железе, неравномерное заполнение мелких протоков.

Рис.16. Сиалограмма поднижнечелюстной области -диагностированы рентгенонегативные камни.

Рис.17. Схема контрастной сиалографии околоушной слюнной железы.

Рис. 18. Сиалограмма околоушной слюнной железы - виден камень, расширенные выводные протоки.

Необходимо учитывать природу контрастного вещества, которое может быть как жирорастворимым, так и водорастворимым. Жирорастворимые препараты, несмотря на то, что позволяют хорошо визуализировать выводную систему железы, обладают высокой вязкостью, вследствие чего, при введении их, необходимо прилагать высокое давление, что вызывает значительный дискомфорт. Помимо этого, после исследования они трудно выводятся и плохо всасываются, остаются в железе длительный период времени, вызывая ощущение инородного тела и приводя, в конечном счете, к некрозу железы. Водорастворимые препараты диффундируют в проток лучше, выводятся быстро и легко. Единственный недостаток – это менее четкая визуализация выводной системы железы по сравнению с жирорастворимыми препаратами.

Эхография.

Ультразвуковое исследование дает представление о размерах железы, паренхимальной структуры ее и возможной дилятации протока (рис. 19). Преимущества исследования в его быстроте, малой инвазивности, отсутствии ионизирующего излучения, возможности повторных проведений.

Рис. 19. УЗИ поднижнечелюстной

слюнной железы, определяется тень конкремента.

Недостаток метода заключается в сложности точной локализации конкремента.

Относительно новым методом исследования в медицине является метод ядерно-магнитно-резонансной компьютерной томографии (ЯМР КТ). Метод позволяет использовать низкоэнергетическое излучение с целью получения дополнительной информации о состоянии молекулярных ядер исследуемого вещества, что дает возможность осуществлять биомедицинскую визуализацию объекта на качественно более высоком уровне.

ЯМР КТ обладает значительно большей информативностью в плане определения границ патологического процесса и взаимоотношения его с окружающими структурами. Данный метод позволяет проводить исследование в любой плоскости (аксиальной, коронарной, сагиттальной и косых), что дает возможность получения объемной информации не только о патологическом очаге, но и о кровеносных сосудах, лимфатических узлах и нервах, как в самой слюнной железе, так и в окружающих ее тканях.

Радионуклидное исследование слюнных желез (сиалосцинтиграфия).

Принцип метода основан на выявлении функционально активной ткани слюнных желез пертехнетатом технеция, который поглощается экскреторными клетками желез аналогично ионам натрия. Метод позволяет оценивать кровоток, васкуляризацию, метаболическую активность и анатомо- топографические особенности как всей железы в целом, так и отдельных ее частей или узлов. Метод с успехом заменяет такую диагностическую процедуру, как рентгеноконтрастная сиалография.

Сиалосцинтиграфия показана для дифференциации опухолей и кист слюнных желез от воспалительных заболеваний. С точностью до 91% метод позволяет дифференцировать злокачественные опухоли слюнных желез от доброкачественных.При диагностике острых и хронических паротитов с точностью до95%, а также возможность контроля эффективности антибиотикотерапии. Возможнавизуализация слюнных протоков при слюнокаменной болезни с использованием теста с лимонным соком, который позволяет оценить проходимость протоков с точностью 98%. Метод позволяет дифференцировать опухоль Вартона от механической закупорки протока.

Следует отметить, что высокая стоимость и технические сложности обеспечения двух последних исследований (ЯМР КТ и сиалосцинтиграфии) не позволяют использовать их в широкой клинической практике.