ИСКУССТВЕННО ВЫЗВАННАЯ ГИПОГЛИКЕМИЯ

Возможность тайного введения самим больным инсулина или суль­фонилмочевинных препаратов следует учитывать во всех случаях гипогликемии натощак и гиперинсулинемии, особенно если речь идет о медицинских работниках, больных диабетом, или имеющих контакт с ними. Это чаще всего наблюдают у молодых девушек; подобное состояние может рассматриваться как один из вариантов синдрома Мюнхгаузена [43]. У таких лиц может и не быть явных психических расстройств, а в анамнезе могут быть указания на спонтанную гипогликемию. Больные диабетом могут заявлять о гипогликемических приступах у них, даже если они якобы отказы­ваются от применения инсулина. Гипогликемия у больных, нахо­дящихся в стационаре, не исключает того, что она вызвана искус­ственно, поскольку такие больные часто весьма изобретательно прячут нужное им вещество. Большую помощь может оказать тща­тельный поиск следов инъекций, не замечаемых при обычном обследовании.

У лиц, вводящих себе инсулин, при лабораторных анализах об­наруживают, как правило, периодическую гипогликемию в сочета­нии с чрезмерным повышением уровня инсулина в плазме. Суще­ственную помощь в диагностике оказывает обнаружение у людей, не страдающих диабетом, антител к инсулину. Однако антитела могут и отсутствовать в течение нескольких месяцев, и поэтому отрицательные результаты определения не исключают искусствен­но вызванной гипогликемии. Кроме того, присутствие антител — признак не патогномоничный. Описано несколько случаев спон­танной гипогликемии, обусловленной антителами, появляющимися вследствие аутоиммунного процесса (см. раздел «Аутоиммунная инсулиновая гипогликемия») [30]. Искусственно вызванная гипо­гликемия лучше всего диагностируется по наличию триады: гипо­гликемия, гиперинсулинемия и сниженный уровень С-пептида [19]. В отличие от эндогенной гиперинсулинемии (например, при ост­ровковоклеточной опухоли), которая всегда характеризуется од­новременным повышением уровня инсулина и С-пептида, экзоген­ная гиперинсулинемия приводит к вторичному угнетению эндоген­ной секреции инсулина и тем самым к снижению уровня С-пептида [19].

Особенно трудную проблему представляет искусственно вызван­ная гипогликемия у больных диабетом, получающих инсулин. У этих больных связанный с антителами проинсулин может обус­ловить ложное впечатление о повышении уровня С-пептида и по­этому дать основание для ошибочного диагноза островковоклеточ­ной опухоли. Этого лабораторного артефакта можно избежать, если определить содержание С-пептида в моче или осадить связанный с антителами проинсулин перед определением С-пептида в сыво­ротке [19].

У лиц, принимающих препараты сульфонилмочевины, опреде­ление С-пептида бесполезно, поскольку эти соединения стимулиру­ют эндогенную секрецию инсулина. Кроме того, они усиливают реакцию эндогенного инсулина на введение лейцина, что обуслов­ливает ложноположительные результаты теста на инсулиному. В связи с этим тайный прием сульфонилмочевинных препаратов может создать большие трудности для диагностики, нежели пере­дозировка инсулина. Однако существуют методы определения этих соединений в плазме. Кроме того, бутамид можно обнаружить и в моче, так как при подкислении он образует осадок (карбоксибутамид).