Инфекции, вызываемые полиовирусами

Наиболее важными представителями энтеровирусов являются вирусы полиомиелита человека (полиовирусы) трех типов. Они впервые заявили о себе как о важной причине заболеваний в развитых странах, расположенных в зоне умеренного климата, в конце девятнадцатого века. Но и в настоящее время они остаются серьезной проблемой общественного здравоохранения в развивающихся странах.

Выраженный тропизм полиовирусов к центральной нервной системе, куда они обычно попадают, проникая через гематоэнцефалический барьер, объясняется, вероятно, рефлекторным расширением капилляров в области пораженных мо­торных центров переднего рога ствола головного мозга или спинного мозга. Другим путем проникновения вирусов в центральную нервную систему служат аксоны или периневральные оболочки периферических нервов. Моторные нейроны особенно чувствительны к инфекции и различной интенсивности разрушающим воздействиям. При гистопатологическом исследовании ствола головного мозга и спинного мозга наблюдают некроз нервных клеток и периваскулярные «ман­жеты», представляющие собой мононуклеарно-клеточ"ные (преимущественно лимфоцитарные) инфильтраты.

Клинические проявления. В подавляющем числе случаев (около 90%) инфекция протекает либо субклинически, либо в чрезвычайно легкой форме. В случае развития заболевания с яркими клиническими проявлениями его ин­кубационный период варьирует от 4 до 35 дней, но чаще составляет 7 — 14 дней. Заболевание может протекать в трех вариантах: 1) абортивный полиомиелит— неспецифическое фебрильное заболевание продолжительностью 2 — 3 дня без признаков поражения центральной нервной системы; 2) абортивный полиомиелит, сопровождающийся септическим менингитом; выздоровление быстрое и полное, обычно в течение нескольких дней; 3) паралитический полиомиелит. Паралити­ческий полиомиелит представляет собой наиболее вероятный исход инфекции. Ему часто предшествует период лихорадки и «малого заболевания». В класси­ческом варианте через несколько дней после начала заболевания симптомы исчезают. Через 5— 10 дней вновь повышается температура тела, затем появ­ляются признаки раздражения мозговых оболочек и асимметричного вялого паралича. Возникают судорожные боли и спазмы, а также резкие подергивания в пораженных областях. Максимальное вовлечение в процесс мышц продолжа­ется несколько дней после первого эпизода паралича. У детей моложе 5 лет наиболее часто формируется паралич одной нижней конечности. У пациентов в возрасте 5—15 лет часто отмечается слабость одной из верхних конечностей или параплегия, в то время как у взрослых наиболее вероятно развитие тетраплегии, нарушение функции мочевого пузыря и дыхательной мускулатуры. Иноку­ляция вакцины сочетается с вовлечением в процесс мышц, расположенных вокруг места инъекции.

Сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют. Чувствительность не нару­шена, что отличает полиомиелит от обычного симметричного паралича при синдроме Гийена—Барре. Паралич, вызванный отравлением тяжелыми металла­ми, также клинически трудно отличить от полиомиелита.

У 6—25% больных с параличом развивается бульбарный паралич. Среди осложнений тяжелых паралитических поражений следует отметить миокардит, артериальную гипертензию, отек легких, шок, нозокомиальную пневмонию, вызванную грамотрицательными микроорганизмами или стафилококками, инфекции мочевых путей и эмоциональные проблемы. Лечение поддерживающее. У 2 — 5/о детей и 15—30% взрослых инфекции, сопровождающиеся парали­чами, приводят к смерти больного. По мере того как пораженные нейроны восстанавливают свою функцию, начинается процесс выздоровления длитель­ность которого может достигать 6 мес. Если за это время функция пораженной конечности не восстанавливается, то паралич сохраняется в течение всей после­дующей жизни больного. При этом он сопровождается сильными болями в пораженной области, которые иногда возобновляются спустя годы после перене­сенного заболевания.

Профилактика. В настоящее время для профилактики инфекции в США используют инактивнрованную полиовакцину и живую пероральную аттенуированную вакцину. Каждая содержит три серотипа вируса полиомиелита.

Инактивированная полиовакцина (ИПВ) была предложена в 1955 г. Она отлично зарекомендовала себя и используется в качестве единственной вакцины в таких странах, как Швеция, Финляндия и Нидерланды. Первичная вакцина­ция четырьмя дозами (первые три дозы с интервалами 4—8 нед, а четвертая — через 6—12 мес) приводит к образованию антител более чем у 95% реципиен­тов. Существующий в настоящее время препарат считается безопасным, не обладающим выраженными вредными побочными действиями.

Пероральная полиовакцина (ППВ) состоит из живых ослабленных вирусов Разрешение на ее использование в США было получено в 1963 г. Вакцина вводится тремя дозами (первые две дозы обычно с промежутком в 6 — 8 нед, а третья—спустя 8—12 мес). При этом антитела ко всем трем серотипам образуются более чем у 95% реципиентов. Как и для ИПВ, для ППВ в целях поддержания адекватного уровня антител рекомендуется ревакцинация. Как и дикий полиовирус, ППВ-вирусы внедряются и реплицируются в ротоглотке и тонком кишечнике и могут выделяться во внешнюю среду с фекалиями в течение 6 нед и долее.

Недостатком ППВ является небольшой риск развития у некоторых реци­пиентов, в частности у лиц с ослабленным иммунитетом, поствакцинального паралитического заболевания. У восприимчивых взрослых этот риск немного выше, чем у детей. Считается, что в некоторых случаях это поствакцинальное паралитическое заболевание может быть результатом приобретения ослабленным вирусом вирулентности in vivo после пассирования его от одного человека к другому. Установлено, что частота развития паралитического полиомиелита связанного с введением вакцины, составляет приблизительно 1 случай на 3 7 млн введенных доз. За период с 1969 по 1978 г. в США было отмечено 76 подобных случаев: 18 случаев у внешне здоровых реципиентов, 47 — у здоровых лиц, находившихся в тесном контакте с реципиентами вакцины и 11 — у лиц с иммунодефицитными состояниями.

Основными преимуществами ППВ являются простота введения и вторичная иммунизация неиммунизированных лиц путем попадания вакцинного вируса в кишечник, что обусловливает более широкую иммунизацию населения. Имеются также теоретические предположения о том, что во время вспышек транзиторная колонизация вакцинными вирусами приводит к усилению защитных свойств слизистых оболочек (прежде всего за счет секреторного IgA), что может пре­пятствовать последующему внедрению и распространению диких полиовирусов.

Широко обсуждается вопрос о том, какой вакцине (ИПВ или ППВ) сле­дует отдавать предпочтение при первичной иммунизации. Очевидно, однако, что обе они высокоэффективны, а для профилактики заболевания важно проводить всеобщую иммунизацию с использованием хотя бы одной из них. В идеальном варианте иммунизация должна начинаться в детстве. Полную иммунизацию следует проводить восприимчивому взрослому человеку с риском контакта с ин­фекцией, например, при переезде в эндемическую местность. Вследствие высокого риска развития паралича в связи с вакцинацией лицам с иммунодефицитом или ослабленным иммунитетом не следует вводить ППВ, также необходимо избегать косвенных бытовых контактов с лицами, вакцинированными ППВ.

Несмотря на то что в США в настоящее время нет установленной области преимущественной локализации полиовируса, очень вероятно его попадание в страну из эндемичных зон прилегающих стран, а также из развивающихся стран. После того как вирус попал в популяцию, он очень быстро может распростра­ниться среди восприимчивых индивидуумов. В связи с этим для предотвращения распространения заболевания чрезвычайно важно осуществлять программы по­стоянной иммунизации населения.