Глава 11. УХОД ЗА ОБЛАСТЬЮ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА. Послеоперационная рана может зашиваться наглухо или дренируется
Послеоперационная рана может зашиваться наглухо или дренируется. Глухой шов на рану накладывается после “чистых” операций, при которых не происходит выраженного микробного загрязнения раны – грыжесечение, операции на щитовидной железе, сосудах. Операции на брюшной полости со вскрытием просвета органов желудочно-кишечного тракта так же обычно завершаются наложением глухого шва на брюшную стенку. Однако риск гнойных осложнений со стороны операционной раны после них выше, особенно при операциях на толстой или прямой кишке. Для предупреждения нагноения таких швов на них накладывается узкая салфетка смоченная 95% спиртом. Непосредственно перед операцией или на операционном столе больному вводят антибиотик.
Асептическая рана может зашиваться отдельными швами, внутрикожным косметическим швом, наложением металлических скобок или сведением кожных краев раны клеющимися полосками ПРОКСИ-СТРИП (“Джонсон и Джонсон”, США).
Рис. 11.1. Подкожный косметический шов
Рис. 11.2. Соединение краев раны металлическими скобками
Рис. 11.3. Соединение краев раны клеющимися полосками
Отдельные швы на кожу и внутрикожные швы могут накладываться нерассасывающимися и рассасывающимися нитями. Недостатком соединения раны нерассасывающимся шовным материалом является косметический дефект на коже в виде “железнодорожное полотно” – следствие пролежня от давления нитей на кожу (Рис. 11.4).
Даже раннее снятие кожных швов (на 4-5 сутки после операции) не предотвращает развитие этого косметического дефекта.
После наложения швов они обрабатываются антисептиком (0,5% спиртовый раствор хлоргексидина биглюконата, йодонат, 3% раствор йода, метиленовая синь, 1% спиртовый раствор бриллиантовой зелени и пр.). Если операционная рана располагается на участках тела закрытых одеждой (грудь, живот), то на нее накладывается асептическая повязка. На открытых участках тела (лицо), швы асептической повязкой могут не закрываться.
Рис. 11.4. Рубец в виде “железнодорожное полотно”
Последующее наблюдение за раной заключается в предупреждении и своевременном выявлении признаков ее инфицирования.
Показаниями для экстренной смены повязки являются: промокание повязки кровью или раневым отделяемым, болезненность раны, смещение или отклеивание повязки.
При отсутствии экстренных показаний повязка с раны снимается на следующий день после операции, поскольку в первые часы после наложения швов она в той или иной степени пропитывается кровью, являющейся хорошей питательной средой для развития микрофлоры.
ИНСТРУМЕНТЫ И МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПЕРЕВЯЗКИ:
· пинцеты анатомический и хирургический;
· ножницы Купера для разрезания повязки;
· перевязочный материал (марлевые шарики, салфетки на рану и большая салфетка для наклейки);
· кожные антисептики (спирт, йодонат, хлоргексидин биглюконат, бриллиантовая зелень пр.);
· клеол или лейкопластырь для фиксации повязки.
ТЕХНИКА ПЕРЕВЯЗКИ:
Если повязка фиксирована бинтом, ее осторожно разбинтовывают или бинт разрезают. Нужно учитывать, чтобы бранши ножниц не давили на рану, иначе это будет вызывать боль. При клеевой повязки наклейку снимают. Пинцетом удаляют верхние слои повязки, а затем – нижние слои непосредственно закрывающие рану. Их снимают по направлению длинника раны. При этом пинцетом берут за край повязки, а другим пинцетом с шариком у угла раны удерживают кожу и слегка натягивают ее в противоположном направлении. Это способствует сближении краев раны и отклеиванию нижних слоев повязки, прилипших к ране, что существенно снижает болезненность этой манипуляции (Рис. 11.5).
Рис. 11.5. Снятие нижних слоев раны, а – правильно; б – неправильно
Если повязка с трудом отклеивается от краев раны ее увлажняют спиртом с помощью шарика. При снятии нижних слоев повязки необходимо соблюдать осторожность, чтобы случайно не удалить дренажи из раны.
После снятия повязки рана осматривается. Края зашитой наглухо асептической раны в первые 1-2 суток после операции могут быть слегка отечны, цвет кожных покровов не изменен, мелкие кожные складки должны сохранять рисунок, свойственный этой области, швы не должны врезаться в кожу, места вколов и выколов иглы – сухими.
После осмотра производится пальпация прилежащих к ране мягких тканей. Это делается раздвинутыми 2 и 3 пальцами кисти или пальцами обеих рук (Рис. 11.6). Этот прием не должен вызывать выраженной болезненность при нормальном течении раневого процесса.
При отсутствии признаков воспаления производят туалет окружности раны – с помощью спирта или бензина полностью удаляют клеол от прежней наклейки или остатки лейкопластыря, кожу просушивают шариком, линию швов и прилежащие участки кожи обрабатывают кожным антисептиком (спирт, йодонат, хлоргексидин биглюконат).
Дальнейшее лечение раны можно проводить под повязкой или безповязочным способом – ежедневным обработкой линии швов бриллиантовой зеленью. Это обусловлено тем, что через сутки края раны слипаются и вероятность проникновение через них экзогенной инфекции исключительно мала. Открытый способ ведения раны позволяет постоянно проводить ее визуальный контроль и существенно экономит перевязочный материал.
При ведении заживления раны под повязкой ее меняют на первые, третьи, шестые-седьмые и 10 сутки после операции. Это наиболее частые сроки появление местных признаков воспаления. К тому же за 2-3 дня происходит механическое загрязнение верхних слоев повязки. Контроль за состоянием раны проводится путем осмотра повязки (наличие промокания) и пальпации раны через повязку (Рис. 11.7).
Рис. 11.7. Наложение клеоловой повязки на операционную рану
Если кожа краев раны покраснела, напряжена, отечна и блестит, швы врезались в ее края, при пальпации определяется болезненность, то это указывает на развитие воспалительного процесса в ране. В этих случаев в зоне наиболее выраженных изменений после обработки раны антисептиком снимают 1-2 кожных шва. Пуговчатым зондом или кончиком зажима края раны осторожно раздвигают. Если при этом выделилась скопившаяся кровь или лимфа их удаляют, рану просушивают с помощью марлевой турунды и дренируют резиновым выпускником. При незначительном количестве указанного содержимого после опорожнения раны можно ограничиться наложением асептической повязки.
При гнойном отделяемом из раны швы снимаются на всем участке воспаления, края раны разводятся крючками Фарабефа, рана промывается 3% перекисью водорода и дренируются марлевой турундой, смоченной гипертоническим раствором поваренной соли или пропитанной мазью на полиэтиленгликолевой основе (Левосин, Левомеколь). Дальнейшее лечение проводится как при гнойной ране.
Если гнойник располагается под апоневрозом, то необходимо ножницами снять швы и с него после разведения крючками краев кожной раны.
В сомнительных случаях требуется ревизия раны, которая может проводиться разведением ее краев после снятия нескольких швов или путем проведения между швами кончика зажима или пуговчатого зонда. В 1-3 сутки после операции края раны слипаются еще не прочно и поэтому их разведение производится без особого труда. Позже 5 суток смыкание краев раны уже значительное и нужно соблюдать осторожность при ее разведении (особенно на апоневрозе), чтобы не вызвать повреждений прилежащих органов и тканей.
При начинающихся местных признаков воспаления на рану накладывается марлевая салфетка, смоченная 96% спиртом, назначается глубокое тепло (токи УВЧ).
О появлении признаков воспаления может указать повышение температуры тела, лейкоцитоз. Однако, у ослабленных больных, общая воспалительная реакция нередко отсутствует.
В первые сутки между краями раны из-за недостаточного гемостаза может скапливаться кровь (гематома). Если ее своевременно не опорожнить – гематома нагнаивается. Гематома распознается на основании симптома флюктуации (зыбления), появляющейся при пальпации раны. Иногда на ее наличие указывает пропитывание повязки кровью. Опорожнение гематомы достигается разведением краев раны с ведением резинового выпускника или трубчатого дренажа с аспирацией.
После операций на кисти и пальцах (удаление ногтя, ампутация фаланги, вскрытие глубокого панариция) повязки обильно промокают кровью и раневым отделяемым и по мере высыхания твердеют, превращаясь в панцирь. Разбинтовывание такой повязки или ее разрезание причиняет нестерпимую боль. Поэтому повязку необходимо надрезать у основания пальца вдали от раны, затем из шприца или груши смочить 3% перекисью водорода. По мере промокания повязка осторожно снимается слой за слоем. При первой перевязки у таких больных целесообразно введение аналгетиков и ее следует производить в положении больного лежа.
Прочно фиксируются и повязки, наложенные на обширные раны или ожоговые поверхности. Их снимают после погружения раневой поверхности в ванну с добавлением антисептика (риванол, фурацилин, марганцовокислый калий). Если это невозможно из-за локализации раны (голова, шея), то повязка предварительно смачивается 3% перекисью водорода. Иногда, смена повязки при обширных ожогах производится под наркозом.
При внезапном промокании повязки кровью, гноем или другим нехарактерным отделяемым необходимо срочно произвести перевязку, осмотреть рану, а, при необходимости, и ее ревизию.
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 961;