Амбулаторные больные

Рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии пневмонии у амбулаторных больных представлены в таблице 3^А.

Таблица 3

Антибактериальная терапия внебольничной пневмоний у амбулаторных больных

Примечания.

¹ – При назначении амоксициллина и амоксициллина+клавулановая кислота, следует отдавать предпочтение солютабным формам антибактериальных препаратов (АБП), т.к. лекарственная форма «Солютаб» обеспечивает высокую всасываемость АБП и их биодоступность (93-94%), за счет образования тонкодисперсной эмульсии при контакте с жидкой средой.

² - Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицину, рокситромицину, азитромицину, спирамицину). Макролидные антибиотики являются препаратами выбора при подозрении на атипичную этиологию пневмонии (C. pneumoniae, M. pneumoniae).

³ - Доксициклин может назначаться при подозрении на атипичную этиологию внебольничной пневмонии (C. pneumoniae, M. pneumoniae), однако следует учитывать высокий (>25%) уровень резистентности к нему пневмококков в России.

В первую группу включены пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. У этих пациентов адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных ЛС. В качестве средств выбора рекомендуются амоксициллин или макролидные антибиотики. Макролидам следует отдавать предпочтение в первую очередь при непереносимости ß-лактамных антибиотиков или подозрении на атипичную этиологию заболевания (микоплазма, хламидии)^C.

В качестве альтернативных ЛС рекомендуются респираторные фторхинолоны^А.

Во вторую группу включены лица пожилого возраста (60 лет и старше) и/или пациенты с сопутствующими заболеваниями - сахарным диабетом, застойной сердечной недостаточностью, ХПН, циррозом печени, алкоголизмом, наркоманией, общей дистрофией.

У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении антибиотиков per os. Поскольку, вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами развития резистентности) у этих больных возрастает, в качестве препаратов выбора рекомендуются «защищённые» аминопенициллины или цефуроксим. В качестве альтернативных ЛС рекомендуются респираторные фторхинолоны.

Респираторные фторхинолоны являются препаратами первого ряда для больных с аллергическими реакциями на бета-лактамные антибиотики и макролиды. Предпочтение назначению респираторных фторхинолонов для лечения больных с ВП следует отдавать при риске резистентного S.pneumoniae и риске неблагоприятного течения пневмонии.

Риск неблагоприятного течения пневмонии:

• возраст >65 лет,
• терапия бета-лактамными антибиотиками в последние 3 мес,
• алкоголизм,

· множественные сопутствующие заболевания,

· иммуносупрессивные состояния,

• сопутствующие сердечно-сосудистые и хронические легочные заболевания (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность),

· сахарный диабет,

· хроническая почечная недостаточность,

· цирроз печени,

· длительная терапия ГКС,

· алкоголизм,

· наркомания,

· снижение питания.

Назначение респираторных фторхинолонов не рекомендуется больным при:

• Исходном увеличение интервала QT

• Гипокалиемии, гипомагниемии

• приеме антиаритмических средств I и III-а классов

• тяжелой сердечно-сосудистой патология (ЗСН), аритмии в анамнезе

• при приеме других препаратов, влияющих на длину интевала QТ (макролиды, ко-тримоксазол, антигистаминные препараты, хинин, делагил, трициклические антидепрессанты, галоперидол и др.).

Режим дозирования антибактериальных ЛС представлен в табл. 4.

Таблица 4

Режим дозирования антибактериальных препаратов для эмпирической терапии внебольничной пневмонии у взрослых в амбулаторных условиях

Примечание. *В первые сутки назначается двойная доза азитромицина - 0,5 г;

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 48–72 ч после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение интоксикации и температуры тела, отсутствие дыхательной недостаточности.

Критерии достаточности антибактериальной терапии ВП:

· температура <37,5 С, отсутствие симптомов интоксикации;

· отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту);

· отсутствие гнойной мокроты.

Длительность лечения антибиотиками обычно составляет 7–10 дней. При наличии клинических и эпидемиологических данных о микроплазменной или хламидийной этиологии заболевания продолжительность антибактериальной терапии должна составлять 14 дней.

Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным и больного в экстренном порядке направить на стационарное лечение.

В случае развития у больного аллергических или побочных реакций на стартовую антибактериальную терапию, назначенную на первом этапе, препарат отменяется и назначается антибиотик второго этапа лечения (см. таблицу 5).

Таблица 5

Антибактериальные препараты первого и второго этапов лечения больных с

внебольничной пневмонией

Госпитализированныхбольных ведет врач стационара (см. Показаниякгоспитализации).